成人心脏骤停与生命支持课件

1、2015年成人心脏骤停与生命支持2017急诊科 江淑聘课堂目标1 了解成人心脏骤停的原因2熟悉生命支持（心肺脑复苏）的三个阶段3 掌握心肺脑复苏三个阶段的具体内容4熟悉终止心肺复苏的标准1 成人心脏骤停的原因概念：心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。 1 成人心脏骤停的原因原因：心肺脑复苏的三个阶段2 医院管理规划一、基础生命支持阶段（Basic Life Support，BLS） 指施救者在院前没有仪器设

2、备的情况下，通常使用心肺复苏术（CPR）为患者进行抢救；二、高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS） 是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。三、后续生命支持（Prolonged Life Support, PLS） 病人的自主循环恢复后行，主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。C（Circulation） 持续人工循环A（Airway） 建立人工气道B（Breathing） 人工正压通气D（defi

3、brillation）除颤D（Druggery ） 给予复苏药物D（Differential diagnosis）病因鉴别诊断（5H5T）高级生命支持ACLS流程 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气500600ml，即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分根据病人心律失常类型，进行电击除颤可电击：室颤，无脉性室速不可电击：心搏停止，无脉室速标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM），左电极板放在左胸乳头外下方（APEX）。高级生命支持ACLS流程“B”人工正压通气“D” 除颤可电击心律心室颤动（粗颤）心室颤动（细颤）无脉性室速（

4、单形）无脉性室速（多形）高级生命支持ACLS流程无脉心电活动不可电击心律室性逸搏 心室停搏高级生命支持ACLS流程常见原因（Hs）处置常见原因（Ts）处置低血容量（Hypovolemia）输液输血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧疗心包填塞(Tamponade)手术减压酸中毒（Hydrogen ion）纠酸张力性气胸(Tension pneumothorax)抽气减压或胸腔闭式引流高钾血症/低钾血症（Hyper-/hypokalemia）调控血钾血栓(冠状动脉和肺)（Thrombosis）溶栓，急诊PTCA体温过低（Hypothermia）保温复温创伤(Trauma)优

5、先处理致命性创伤高级生命支持ACLS流程“D”病因鉴别诊断（5H5T）动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测（PICCO、CPP）高级生命支持ACLS流程监测心肺复苏质量正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良 心脏骤停后综合征对应的处理脑损伤-治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学心肌损伤血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学全身性缺血-再灌注损伤液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病针对病因干预后续生命支持PLS后续生命支持的综合治疗体系通

6、气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。后续生命支持PLS早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP

7、812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 。 2015指南后续生命支持PLS心血管系统监护与管理 连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。 后续

8、生命支持PLS急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） 多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP) 内环境监测与管理 血糖 原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。目标血糖810 mmol/L。血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+ 3.55.5 mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。后续生命支持PLSWake County EMS Syste

9、m Protocols心脏骤停后低温治疗实施方案自主循环恢复适用对象评估初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO220 mmHg神经功能监测暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温心脏骤停后治疗监测体温继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托咪定等考虑肌松药后续生命支持PLS低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统 低血压、心律失常; 凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感

10、染；代谢 糖耐量下降，低血钾。后续生命支持PLS 临床查体对预后的价值强有力证据(水平A）神经学检查：GCS 评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。良好证据(水平B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1 d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。良好证据(水平B)CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性) 、心律失常类型预后与CPR影响因素相关性不确定。一般证据(水平C)体温升高预后与体温升高的相关性不确定。AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 神经影像学检查对预后的价值

11、证据不充分(水平U)CT、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.后续生命支持PLSAAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 神经电生理对预后的价值良好证据(水平B)体感诱发电位(SSEPs)13 d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示不良预后。一般证据(水平C)EEG与激发/事件相关电位(EP)研究EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值良好证据(水平B)血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)CPR后每日检查中13次血清NSE33 g/L，可准确预示不良预后。证据不充分(水平U)血清S

12、100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB)S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。证据不充分(水平U)颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.后续生命支持PLS心肺脑复苏成功的人文因素 有效的复苏团队团队领导任务组织团队监督每个团队成员的表现支持团队成员示范最佳团队行为培训和指导帮助理解着重于患者的全面治疗团队成员的任务清楚任务的分配做好履行职责的准备很好地掌握了复苏技能掌握各种流程图致力于成功要素封闭式循环交流清楚的提示信息明确的任务和职责知道自己的局限性知识共享建设性干预重新评估和总结相互尊重冷静的思考良好的心理素质心肺脑复苏成功的人文因素 有效的复苏团队领队：医生、护长、组长队员：管床护士、辅助护士、实习生、进修护士、工人等领队要做什么？组织团队判断病情合理分配任务清晰发号命令监督效果分析与评价心肺脑复苏成功的人文因素 有效的复苏团队成员负责的内容？负责气道负责循环负责静脉建立/用药负责除颤