主动脉夹层血压管理

1、关于主动脉夹层的血压管理第1页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四内容提要123主动脉夹层概述主动脉夹层(AD)与血压控制主动脉夹层的血压管理及药物选择第2页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四第3页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四什么是主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间沿主动脉壁延伸剥离而形成的壁内血肿。陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志.1993;8(

2、3):131-2苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-12腹主动脉主动脉夹层主动脉主动脉壁中血液主动脉中血液胸主动脉1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”，70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)2疾病分期3：急性AD： 发病2周之内者慢性AD： 无急性病史或发病 超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期)第4页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四主动脉夹层的病因动脉粥样硬化高血压其他遗传性血管疾病动脉血管炎常见于合并高血压者外伤、医源性因素等引起主动脉硬化和随后的动脉瘤形成和

3、主动脉夹层最主要的因素如马凡综合症、ED综合症、主动脉瓣二瓣化畸形、先天性主动脉缩窄等Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81第5页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四主动脉夹层的临床分型依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1,2：Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p379Debakey分型Stanford分型I型源于升主动脉，病变延展超过主动脉弓至降主动脉II型源于升主动脉，

4、而病变仅局限于升主动脉内III型源于降主动脉并向下延展至胸/腹主动脉A型累及升主动脉B型不累及升主动脉第6页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四主动脉夹层的临床表现第7页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四主动脉夹层的检查及诊断王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p379-80心电图X线胸片MRI*超声心动图主动脉造影大多数正常，或有不明确的TS片段和T波可清楚显示游离内膜片段和主动脉夹层的真、假两腔征,诊断准确率90%评估主动脉及分支受累范围及严重程度主动脉外轮廓不规则、增宽，有心脏轮廓钙化影或见胸膜积液等可见主动脉根部扩

5、张，夹层处主动脉壁两条分离回声带，发现主动脉瓣有无受累等并发症经食管超声心动图(TEE)：敏感性和特异性更高(95%)MRI：计算机断层扫描(CT)检查和磁共振诊断的重要手段, 准确率95%包括选择性动脉造影、数字减影血管造影术(DSA)第8页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24小时内的死亡率为33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长21.王吉耀主编.内科学(第二

6、版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p3782.Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46第9页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四主动脉夹层病人致死原因 对病人产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化主动脉破裂大出血严重的主动脉瓣返流心脑肾等重要脏器缺血心包填塞第10页，共30页，2022

7、年，5月20日，17点24分，星期四治疗原则一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压，如能有效控制高血压，则可缓解急性AD所致的疼痛以及动脉分割进程1盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966De Len Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-3052341紧急处理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收缩力，常用-受体阻滞剂)和降低收缩压，赢得治疗(手术或介入)时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度15min控制性降压从急诊

8、怀疑主动脉夹层即应开始，并贯穿于整个治疗过程中(急诊-ICU-手术中-术后)止痛药物：足剂量止痛剂(如吗啡等)缓解疼痛，静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪Stanford B型限期介入治疗；部分复杂病例需要手术治疗；部分慢性夹层可以保守治疗Stanford A型紧急手术治疗(预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡)第11页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四ESC2014 主动脉疾病指南在 AD 治疗方面，要点如下。（1）对于所有 AD 患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（，C）（2）对于 A 型 AD 患者，推荐急诊手术。（，B）（3）

9、若患者罹患 A 型 AD 且出现器官低灌注，推荐采用混合手术方案治疗。（a，B）（4）对于简单 B 型 AD，推荐优先考虑药物治疗。（，C）（5）对于复杂 B 型 AD，可考虑 TEVAR 治疗。（a，B）（6）对于复杂 B 型 AD，可考虑手术治疗。（b，C）（7）对于复杂 B 型 AD，推荐 TEVAR 治疗。（，C）第12页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四国内外权威指南明确指出：主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF, et al. J

10、 Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129 3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志2008；28(11)：909-912主动脉夹层腔内治疗指南(2008)3对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人，急诊的初步治疗措施是控制疼痛和血压胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南(2010)2胸主动脉夹层初始治疗应通过控制心率和血压,直接降低主动脉壁压力(I级推荐)在没有禁忌证的情况下，应初始静脉阻滞剂治疗，目标心率60bpm在适当的心率控制后，如血压仍高于120 mmHg，应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和 /或其他血管扩张药物，进一步降低血压，但能维

11、持充足的终末器官灌注主动脉夹层诊断与治疗指南(2001)1在等待影像诊断的同时，必需控制疼痛和降低收缩压在100-120mmHg初始治疗，需监测心率和血压，同时给予阻滞剂和降压药物、镇静和镇痛治疗主动脉夹层患者需要密切随访，主要任务是控制血压以减少管壁压力ESCAHA中国ESC：欧洲心脏病学会，AHA：美国心脏学会第13页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四良好的血压控制是影响A型主动脉夹层患者预后的关键举措根据末次随访的SBP将手术生存患者分为3组，Kaplan-Meier分析证实SBP140mm Hg的患者Melby SJ,et al. J Clin Hypertens

12、 (Greenwich). 2013 Jan;15(1):63-8末次随访时的收缩压(SBP)：年免于再次手术的比例(%)SBPp0.001252例A型急性AD患者修复术后超过25年的随访研究结果(至再次手术/死亡的平均末次随访时间为6.95.9年)第14页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四治疗原则降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压，并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症1.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-6.2. 中国急诊高血诊疗专家共识,中国急救医学.2010,30(10):865-76.3. 卫生部医政司.心

13、血管内科临床路径2010.4. 华琦.高血压与主动脉夹层.岭南心血管病杂志.2012;18(1):4-530分钟内将血压降至120mmHg以下，心率降至70bpm以下序号对治疗原则的阐述1心率保持6070次/min，收缩压维持在 100110 mm Hg1230分钟内将SBP降至100mmHg(90100/60-70mmHg),心率50-75次/分钟23快速(十分钟内)将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右34在能耐受的情况下，可在2030 min 内达到水平:收缩压降 100120

14、mm Hg，平均动脉压降 6070mm Hg4控制高血压是急性期主动脉夹层的首要治疗，且对降压有更高的要求第15页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四临床治疗高血压急症静脉药物选择1.亚宁定说明书2013年3月29日版2. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):17降压药起效时间半衰期作用机制及优势不良反应乌拉地尔1,20.5-5分钟3.5h1受体阻滞剂(外周+中枢)头痛，头晕等硝普钠21-2分地尔硫卓硝苯地平尼卡地平对血管的扩张作用：维拉帕米地尔硫卓硝苯地平=尼卡地平第21页，共30页，2022年，5月20日，

15、17点24分，星期四乌拉地尔作用机制中枢和外周中枢作用外周作用乌拉地尔脑干5HT1A受体降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔刺激中枢 5羟色胺（HT）1A 受体阻断外周1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力血管11111第22页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四乌拉地尔用于主动脉夹层的推荐来源年药物选择原则中国急诊高血压专家共识12010适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病、急性左心衰、主动脉夹层的患者主动脉夹层(内科)临床路径22010首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔

16、或艾司洛尔等，快速(十分钟内)将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识32013主动脉夹层患者的血压管理：乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应合并急性或慢性肾功能不全时, 可作为替代硝普钠的理想选择，对受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者景在平，陆清声-B型主动脉夹层腔内治疗技术要点以及应避免的误区2014扩张外周阻力血管、降低血压的药物可单用或联合应用受体阻滞剂艾

17、司洛尔和(或)扩血管制剂乌拉地尔等如对受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者，优选静脉应用盐酸乌拉地尔1.中国急诊高血压诊疗专家共识.中国急救医学.2010;30(10)865-876.2. 卫生部医政司.心血管内科临床路径.北京：人民卫生出版社.2012年9月.P64-68.3. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966.陆清声,4. 景在平.临床误诊误治.2014:27(3):4-6.第23页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四乌拉地尔不引起反射性心动过速乌拉地尔治疗患者的心率平稳，而硝普钠治疗5分钟即患

18、者心率显著增快，与乌拉地尔比较差异明显Mllhoff T,et al. Br J Anaesth. 1990 Apr;64(4):493-730例冠状动脉旁路移植术(CABG)后发生动脉高血压患者随机平均分组给予硝普钠(每分钟0.5-2g/kg)、乌拉地尔(初始推注25mg，之后输注每小时30-90mg)或酮色林治疗* 组内与基线比较P0.05 组间亚宁定与硝普钠比较P0.05(n=10)(n=10)CABG术后心动过速可导致心肌氧耗增加和心肌缺血第24页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四乌拉地尔可改善心搏量(SV)、心输出量(CO)及心脏指数(CI)van der St

19、room JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51比较乌拉地尔和硝普钠在冠状动脉手术时患者的血流动力学状态、心肌功能及代谢情况的开放性随机临床研究，硝普钠组(n=29)起始按每分钟1-2g/kg、乌拉地尔(n=31)初始推注1次或多次25mg，之后静脉输注，每分钟11-21g/kg：基线(扩血管治疗前)；：开始药物输注后10分钟；：开胸术心包打开时*与基线比较P0.05；组内与第阶段比较P0.05；组间第-阶段比较P0.05；组间第-阶段比较P0.05第25页，共30页，2022年，5月20日，17点24分，星期四乌拉地尔可改善缺血心肌能量代谢CVR降低,CSBF增加, MVO2增加同上研究，乌拉地尔组患者的冠状动脉血管阻力下降，冠状静脉窦血流量增加显著乌拉地尔组患者的心肌耗氧量(MVO2)明显增加，较硝普钠组患者差异显著,这一机制能够解释较大的氧供应 - 需求比 (SNP为1.35，亚宁定为 1.56 )和避免发生MVO2高水平时的严重冠状动脉不良事件van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51：基线(扩血管治疗前)；：开始药物输注后10分钟；：开胸术心包打