他汀与造影剂肾病课件

1、他汀与造影剂肾病：一箭双雕造影剂肾病(CIN)：常用定义尚无统一的定义，但一般造影剂肾病指：在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L)Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779讨论1根据您的经验，您感觉临床中CIN的发生率有多大？ 0-1% 1-2% 2-3% 3%以上目前报道不一致，有报道称CIN发生率为1.6-2.3%JAMA. 2006;295:2765-2779CIN在接受PCI手术的患

2、者更常见不同X线造影引起的肾功能不全心导管和冠脉血管成形术21例 (49%)CT 增强扫描14例 (33.3%)外周血管介入治疗3例 (7.1%)内镜拟行胰胆管造影2肺血管造影1胆管造影1肾血管造影1Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6 PCI患者更易发生CIN可能源于心肾风险，相辅相成心脏疾病肾功能不全心脏疾病患者容易发生急性肾功能衰竭和死亡肾功能不全患者容易发生心梗、心衰、心律失常和心源性猝死血清肌酐变化与死亡率密切相关血清肌酐升高超过25%，死亡率显著增加Gruberg L. et al. JACC 2000N=439，平均血清Cr1.8mg/dl，

3、随访1年死亡率%40302010050%Scr升高%PCI术后CIN患者院内死亡和心血管事件发生风险更高Circulation. 2002;105:2259-2264CIN vs 非CIN：手术成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001)死亡风险显著增高 22% vs 1.4% （P0.0001)心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%（P0.0001)CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高50%： 死亡风险：2.7

4、(1.5-4.9) P0.001 MI风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3) P0.01CIN：正成为预测心血管事件和死亡的替代指标临床试验的替代终点多是实验室测量获得的数据或体征，常用作临床终点的替代指标，如患者的感受、功能和生存率。人们希望通过观察治疗后替代终点的变化来了解临床终点的变化。. Annals of Internal Medicine. 1996;125(7):605-613 通过预防和治疗CIN可增加PCI手术成功率，改善PCI患者的预后如何预防和治疗CIN？预防和治疗CIN的常用方法水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法（清除造影剂

5、）目前，PCI术前使用他汀预防和治疗CIN的作用日益受到关注回顾性分析，评估他汀对造影剂肾病发生率的影响回顾性分析29409名PCI术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后的血清肌酐水平造影剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849PCI术前他汀治疗显著减少术后需透析治疗的患者比例The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）需透析治疗的患者百分比%需透析治疗

6、的患者比例P=0.03首项研究评估急性心梗患者PCI术前他汀治疗对CIN的影响（北京阜外医院的研究）连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436术前他汀治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比%P0.01前瞻性研究，评

7、估PCI术前他汀治疗对造影剂肾病和远期预后的影响准备行PCI的患者N=434PCI他汀治疗组（n=260）无他汀治疗组（n=174）PCI术前测定血清肌酐PCI术后24小时测定血清肌酐造影剂肾病发生率随访4年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）Am J Cardiol 2008;101:279285PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低Am J Cardiol 2008;101:279285造影剂肾病发生率他汀治疗无他汀治疗亚组分析，除肌酐清除率40ml/min的患者外，其他所有患者造影剂肾病发生率均显著降低他汀治疗更好无他汀治疗更好Am

8、J Cardiol 2008;101:279285小结PCI术前他汀治疗显著降低术后造影剂肾病发生率这一对肾脏的早期保护作用进而带来更好的长期无事件存活率这些结果进一步支持他汀应成为PCI术前的常规用药基线肾功能越差发生CIN的风险越高McCullough et al. Am J Card. 2006糖尿病非糖尿病急性肾脏损伤%TNT肾功能分析显示：强化他汀治疗显著改善冠心病患者估算肾小球滤过率 MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min)eGFRP0.0001与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001)( 5.6%

9、)( 8.4%)P0.0001( 1.2%)( 3.3%)与基线相比变化（ml/min）63036912未使用他汀其他他汀阿托伐他汀-5.24.912肌酐清除率变化百分比 P0.0001P0.0001P=0.003VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE肾功能分析显示：他汀显著提高冠心病患者肌酐清除率单中心、随机、开放性研究稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年阿托伐他汀10-80mg（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀）GREACE肾功能分析：阿托伐他汀治疗早期(6周) CrCl增加最明显，之后缓慢增加

10、阿托伐他汀/Q4阿托伐他汀/Q3阿托伐他汀/Q2阿托伐他汀/Q1常规治疗/Q1常规治疗/Q2常规治疗/Q3常规治疗/Q4Q1 Q2 Q3 Q4基线CrCl最高基线CrCl最低VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.估算CrCl变化百分比（%）他汀预防和治疗CIN、改善肾功能可能与多效性有关International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的

11、这些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的发生。PCI术前积极使用他汀，预防CIN通过多效性机制预防CIN通过改善术前基线状态的肾功能，减少术后CIN的发生提高手术成功率，改善预后尽量选用肾脏代谢少的他汀上市剂量半衰期蛋白结合率代谢途径阿托伐他汀10-80 mg14 小时98%几乎全部经过胆汁瑞舒伐他汀5-20mg19小时8872经过胆汁28经过肾脏（静脉注射）辛伐他汀10-40 mg约2小时94%60% 经过胆汁普伐他汀10-40 mg约2-3小时50%70%经过胆汁,20%经过肾脏氟伐他汀10-80 mg约2小时98%93%经过胆汁 6% 经过肾脏洛伐他汀20-80 mg约1-2小时98%8

12、3%经过胆汁10%经过肾脏各产品说明书对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低调整69-9015-5915阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他汀？普伐他汀不不不氟伐他汀不？洛伐他汀不5050K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91总结：他汀预防CIN，一箭双雕与其他使用造影剂的诊断和治疗手段相比，接受PCI手术的患者更容易发生CINCIN是PCI术后预后的重要预测指标多项研究证实，术前他汀治疗能显著降低CIN发