上消化道出血病人的护理

1、上消化道出血病人的护理演示文稿第一页，共七十四页。（优选）上消化道出血病人的护理第二页，共七十四页。授课内容概念病因 （最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理第三页，共七十四页。概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。NEXT第四页，共七十四页。部位与范围返回授课内容第五页，共七十四页。 病 因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病返回授课内容第六页，共七十四页。食管疾病1、

2、食管曲张静脉破裂2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）返回病因第七页，共七十四页。食管静脉曲张破裂出血第八页，共七十四页。食管静脉曲张破裂出血第九页，共七十四页。食管溃疡第十页，共七十四页。食管癌第十一页，共七十四页。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）第十二页，共七十四页。胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化,Dieulafoy病5、胃血管发育不良 返回病因第十三页，共七十四页。急性糜烂性胃炎第十四页，共七十四页。胃溃疡并出血第十五页，共七十四页。胃癌第十六页，共七十四页。 恒

3、径动脉综合症（Dieulafoy病）第十七页，共七十四页。胃动脉出血第十八页，共七十四页。胃间质瘤出血第十九页，共七十四页。 胃血管增生不良第二十页，共七十四页。十二指肠溃疡并出血第二十一页，共七十四页。肝、 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示） 第二十二页，共七十四页。胆道出血返回病因第二十三页，共七十四页。胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌返回病因第二十四页，共七十四页。全身性疾病全身性疾病血管性疾病

4、：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒症 ：结缔组织病：SLE急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎返回病因第二十五页，共七十四页。最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌返回授课内容第二十六页，共七十四页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课内容第二十七页，共七十四页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、

5、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别第二十八页，共七十四页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高第二十九页，共七十四页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续

6、升高，提示有继续出血或出血未停止。第三十页，共七十四页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。第三十一页，共七十四页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109

7、/L，血止后23天恢复正常；第三十二页，共七十四页。诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?第三十三页，共七十四页。诊 断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立第三十四页，共七十四页。与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。

8、 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块第三十五页，共七十四页。失血量估计第三十六页，共七十四页。失血量估计第三十七页，共七十四页。出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止第三十八页，共七十四页。出血的病因

9、诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查第三十九页，共七十四页。黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断第四十页，共七十四页。出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 返回授课内容第四十一页，共七十四页。治 疗 第四十二页，共七十四页。

10、治 疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血第四十三页，共七十四页。一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等第四十四页，共七十四页。病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护第四十五页，共七十四页。补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号

11、针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。第四十六页，共七十四页。补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量第四十七页，共七十四页。1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征:第四十八页，共七十四页。止

12、血药物一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。第四十九页，共七十四页。止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质第五十页，共七十四页。止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法

13、莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑第五十一页，共七十四页。pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解第五十二页，共七十四页。止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）第五十三页，共七十四页。器

14、械治疗三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入第五十四页，共七十四页。气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施第五十五页，共七十四页。 三腔二囊管的应用第五十六页，共七十四页。 三腔二囊管的应用第五十七页，共七十四页。三腔二囊管的应用第五十八页，共七十四页。内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,

15、穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定第五十九页，共七十四页。套扎治疗第六十页，共七十四页。 套扎治疗第六十一页，共七十四页。 硬化治疗第六十二页，共七十四页。经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗第六十三页，共七十四页。 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。 介入治疗第六十四页，共七十四页。外科治疗外科手术适

16、应症:内科治疗无效应尽量避免返回授课内容第六十五页，共七十四页。1体液不足 与上消化道出血有关2活动无耐力 与失血性周围循环衰竭、贫血有关3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液反流气管有关护理诊断及医护合作性问题第六十六页，共七十四页。1一般护理 休息与体位；饮食的护理(1)休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增加活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；

17、必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。护理措施第六十七页，共七十四页。护理措施(2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补充，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。少量出血,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。第六十八页，共七十四页。2观察病情，及时配合抢救处理（l）评估出血量：观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量，准确记录24h出入量。大便隐血试验阳性，提示出血量510ml/d；出现黑便

18、表明出血量在5070ml以上；胃内积血量达250300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；当失血量1 000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。护理措施第六十九页，共七十四页。护理措施（2）急性周围循环衰竭的抢救：动态观察生命体征、神志变化、面色，当病人出现头昏、无力、心悸、心动过速、血压下降时提示出血量大，有休克征象，应立即配合抢救处理。绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。迅速建立静脉通道，按医嘱补充血容量。加强巡视，防止输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿或再次出血。老年病人应在中心静脉压监测下调节输液速度与量。第七十页，共七十四页。（3）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再