外科学教学课件胸部损伤2

1、讲授内容重点讲述胸部损伤的分类，病理生理及急救处理原则；详细讲解肋骨骨折，血、气胸的临床表现、诊断、急救和治疗专题讲解胸腔闭式引流的指征及方法介绍创伤性窒息、肺爆震伤、心脏损伤的临床表现和治疗原则讲授内容重点讲述胸部损伤的分类，病理生理及急救处理原则；详细胸部损伤发病状况创伤致死患者中，25%由胸部创伤直接导致，包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等。在其他死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤胸部损伤中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%胸部损伤发病状况创伤致

2、死患者中，25%由胸部创伤直接导致，包胸部损伤治疗状况过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率大部分胸外伤患者生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗，约占胸部外伤总数的80%-90%部分患者需要急诊开胸，此类病人常常有大血管或肺实质损伤引起的血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性膈疝等 胸部损伤治疗状况过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更概论 胸廓与胸部脏器胸腔负压和纵隔位置胸部损伤的分类胸部损伤的处理原则 概论 胸廓与胸部脏器一胸廓与胸部脏器1胸椎、十二对肋骨、胸骨组成了胸廓的骨性结构2心脏

3、、大血管、肺和食管是胸廓内的主要脏器 一胸廓与胸部脏器1胸椎、十二对肋骨、胸骨组成了胸廓的骨外科学教学课件胸部损伤2 胸部正位片 胸部正位片二. 胸腔负压胸膜腔内负压的形成与作用于胸膜腔的两种力有关。一是肺内压，使肺泡扩张；一是肺回缩产生的压力，使肺泡缩小。胸膜腔内压力是这两种方向相反力的代数和平静呼吸过程中，胸膜腔内压始终是负压。平静呼气末为 -5-3mmHg，吸气末为-10-5mmHg吸气时，肺被扩张，使肺的回缩力增大，即肺的回缩压增高，因此胸膜腔内压就变得更负；呼气时，肺缩小，肺的回缩力也就减小，即肺回缩压降低，因此胸膜腔的负压值也就减小 二. 胸腔负压胸膜腔内负压的形成与作用于胸膜腔的

4、两种力有关三胸腔负压和纵隔位置1双侧均衡的胸腔负压是维持肺膨胀、腔静脉回流和纵隔居中的基本条件2肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源，又促进静脉回心血流3纵隔的剧烈摆动和移位将影响呼吸及全身循环。胸骨上窝气管的位置是临床判断双侧胸腔负压是否平衡及纵隔移位的标志三胸腔负压和纵隔位置1双侧均衡的胸腔负压是维持肺膨胀、腔四胸部损伤的分类根据胸壁是否完整及胸膜腔是否与外界相通分为：1闭合性胸部损伤2开放性胸部损伤 根据暴力性质分为：1胸部钝器伤2胸部穿通伤 (Penetrating Thoracic Trauma, PTT) 四胸部损伤的分类根据胸壁是否完整

5、及胸膜腔是否与外界相通分为闭合性胸部损伤的特点1多由钝器致伤，包括挤压、撞击、冲击、减速等外力引起，胸膜腔未与外界相通2不同强度的外力，可导致从胸壁软组织挫伤至心脏大血管挫裂伤的不同程度的损伤3损伤机制复杂，临床表现多样化，早期易误诊、漏诊4多数不需开胸手术治疗闭合性胸部损伤的特点1多由钝器致伤，包括挤压、撞击、冲击、开放性胸部损伤的特点1多由锐器或火器致伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界相通2组织和重要脏器损伤范围与伤道有关3损伤机制明确，诊断较容易，预后难测4出血、气胸是主要临床表现，大部分需要开胸探查，止血并修复损伤 开放性胸部损伤的特点1多由锐器或火器致伤，胸膜腔经胸壁伤口五胸部损伤的处理原则

6、现场急救急诊室处理急诊手术指征五胸部损伤的处理原则1现场急救包括生命支持和严重胸部损伤的紧急处理控制外出血，补充血容量保持呼吸道通畅，给氧避免搬运过程中的继发损伤减压张力性气胸，封闭开放性气胸，减弱连枷胸引起的反常呼吸1现场急救包括生命支持和严重胸部损伤的紧急处理2急诊室处理 确定损伤的部位及程度，及时处理威胁生命的紧急情况。 把握紧急开胸探查指征，拯救频死的生命。2急诊室处理 确定损伤的部位及程度，及时处理威胁生命急诊室剖胸(Emergency Room Thoracotomy, ERT) 目的是使受到致死性损伤、血流动力学急剧恶化的患者在最开始就得到根本的复苏西方发达国家急救网络已较完善，

7、急救半径多在15km。ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认 穿透伤ERT生存率在2.7%-18%，而闭合伤在0-2%，因此有人认为闭合伤行ERT意义不大 ERT手术指征包括：心跳骤停，需开胸心脏按压；大量血胸1500ml，引流200ml/h连续3h，进行性出血；心脏压塞；经纵隔的胸壁穿透伤；连枷胸或大的胸廓开放伤；胸部创伤伴血流动力学不稳定，大血管损伤；大量气体从引流管漏出；食管损伤；胸壁穿通伤 急诊室剖胸(Emergency Room Thoracot3. 急诊手术指征胸腔内进行性出血，特别是穿透性胸伤心脏大血管损伤，尤其是怀疑有心脏压 塞（心包填塞）者严重肺裂伤或气

8、管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物3. 急诊手术指征胸腔内进行性出血，特别是穿透性胸伤急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部损伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道阻塞开放性气胸闭式胸腔引流血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压胸腔闭式引流开胸手术开胸手术气管插管机械辅助呼吸气管切开封闭伤口胸腔闭式引流急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成体检CV胸部损伤各论一. 肋骨骨折二气胸 三血胸四创伤性窒息五. 肺损伤 六心

9、脏损伤 七膈肌损伤 胸部损伤各论一. 肋骨骨折一、 肋骨骨折1发生原因 暴力直接作用于肋骨使其向内弯曲折断 前后挤压，使肋骨在腋段向外弯曲折断一、 肋骨骨折1发生原因一、 肋骨骨折2易发部位及与周围组织、器官的关系 47肋最易发生骨折 13肋骨折常合并肩胛骨、锁骨骨折 8 肋以下弹性好，发生骨折时可能合并 腹部脏器损伤一、 肋骨骨折2易发部位及与周围组织、器官的关系一、 肋骨骨折3临床表现 症状：疼痛。呼吸、咳嗽、患侧上肢和胸部活动时加重 体征：闭合性单根单处骨折移位不明显者仅有局部肿痛、骨擦感、部分有胸廓挤压痛 闭合性多根单处骨折多有不同程度移位、肺挫伤、皮下气肿、血气胸 闭合性多根多处骨折

10、多有因胸壁软化引起的反常呼吸运动，严重的出现连枷胸，并有不同程度的肺损伤及呼吸和循环功能紊乱 开放性肋骨骨折属胸部开放伤，根据外力的性质可合并各种类型的气胸血胸和肺损伤一、 肋骨骨折3临床表现胸部损伤反常呼吸胸部损伤反常呼吸一、 肋骨骨折4. 诊断 X光检查是诊断肋骨骨折简便和准确的方法，并可同时了解胸腔及肺损伤情况；CT检查对肺损伤程度及纵隔内情况的评估有价值 一、 肋骨骨折4. 诊断 肋骨骨折的X表现 肋骨骨折的X表现多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折一、 肋骨骨折5治疗 原则是：保持呼吸道通畅，镇痛，固定胸廓，防治并发症 闭合性骨折一般不需手术处理，如合并血气胸，则需行胸腔闭式引流多根多处

11、肋骨骨折形成的连枷胸，常伴有肺挫伤，是引起呼吸功能障碍和低氧血症而导致死亡的重要原因，需做呼吸机正压呼吸等紧急处理 开放性骨折需行清创术，如穿透胸膜，需行胸腔闭式引流 一、 肋骨骨折5治疗肋骨骨折接骨板固定肋骨骨折接骨板固定肋骨接骨板肋骨接骨板二、气胸 气胸即胸膜腔内积气，包括闭合性、开放性及张力性气胸二、气胸 气胸即胸膜腔内积气，包括闭合游离胸膜腔内积气位于不同体位时的胸腔上部，X线片可见压缩线。胸膜腔粘连时，局限性气胸。游离胸膜腔内积气位于不同体位时的胸腔上部，X线片可见压缩线。气胸分类依据胸膜腔是否经胸壁组织与外界相通胸腔压力是否高于大气压气胸分类依据1、闭合性气胸特点：胸内压低于大气压

12、致伤原因：外力引起的肺、气管或支气管、食管裂伤，气体逸入胸腔表现：根据积气的量和速度，肺萎陷程度，症状轻重不等体征：气管健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音低诊断：明确的病因，典型的临床症状，X胸片可以确诊治疗：肺压缩30以下，可观察，待自行吸收；30以上可行胸穿或闭式引流，抗生素预防感染1、闭合性气胸特点：胸内压低于大气压2、开放性气胸特点：胸内压几乎等于大气压，呼吸时发生纵隔扑动致伤原因：外力使胸壁缺损，使胸膜腔与外界空气相通表现：胸壁伤口在呼吸时有气体出入，呼吸困难明显，体征：气管健侧移位，缺氧症状严重，伴呼吸循环紊乱。X胸片示肺萎陷、纵隔移位明显诊断：典型的临床表现和

13、X线检查治疗：急救原则是立即将开放性气胸变为闭合性气胸，再根据病情选择闭式引流或开胸手术2、开放性气胸特点：胸内压几乎等于大气压，呼吸时发生纵隔扑动开放性气胸处理程序：迅速将开放性气胸变为闭合性气胸保持呼吸道通畅，给氧，纠正呼吸困难同时补充血容量，纠正休克清创、止血、胸腔闭式引流，必要时剖胸探查预防感染开放性气胸处理程序：迅速将开放性气胸变为闭合性气胸纵隔扑动 由于两侧胸膜腔压力不均衡，在呼吸周期的吸气相，纵隔移向负压大的健侧，在呼气相则移向患侧，因而产生了纵隔的周期性摆动。纵隔扑动和纵隔移位均会影响静脉回流，但前者更可通过神经反射引起更严重的循环障碍。 纵隔扑动 由于两侧胸膜腔压力不均衡，在

14、呼开放性气胸的生理紊乱（纵隔扑动）开放性气胸的生理紊乱（纵隔扑动）胸腔闭式引流是为了排除胸腔内的液体和气体，维持胸腔负压，保持肺的膨胀状态而设计的一种简易的手术方法将引流管的一端插入胸腔，另一端与水封瓶相连，并通至水平面以下34cm ，胸内的气体或液体即可引入水封瓶胸腔闭式引流是为了排除胸腔内的液体和气体，维持胸腔负压，保持胸腔闭式引流示意图胸腔闭式引流示意图胸腔穿刺胸腔闭式引流胸腔穿刺胸腔闭式引流胸腔闭式引流适应症：中量以上气胸，开放性气胸，张力性气胸和穿刺治疗后再加重的气胸中量以上血胸，尤其是需要严密监测的血胸脓胸，感染性血胸需做机械通气的血、气胸拔管后再次发生的血、气胸 剖胸手术后常规使

15、用，以观察术后出血及肺复张情况胸腔闭式引流适应症：中量以上气胸，开放性气胸，张力性气胸和穿胸腔闭式引流管位置： 原则上，引流气体从锁骨中线第2肋间进入；引流液体从腋中线和腋后线之间第6 或第7 肋间进入建议根据置管前X光检查或B超定位结果确定引流管最佳放置部位胸腔闭式引流管位置： 原则上，引流气体从锁骨中线第2肋间进入拔管指征 X线检查肺膨胀良好 24小时引流量少于50ml?100ml? 停止漏气24小时以上拔管指征 X线检查肺膨胀良好 3、张力性气胸特点：胸内压高于大气压。极度呼吸困难是其特点。产生原因：外力造成气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体进入胸腔，呼气时不能排除，使胸腔内压力

16、逐渐增高，又称高压性气胸表现：呼吸困难，极度缺氧烦躁，意识障碍，频死感体征：皮下气肿，气管重度移位，伤侧胸廓饱满，叩鼓，呼吸音消失，循环障碍诊断：重度的临床表现，X线气胸征象，皮下和纵隔气肿，胸穿发现高压气体冲出治疗：迅速减低胸内压力，改善危急的呼吸循环功能；根据治疗后肺复张情况决定是否需要手术探查3、张力性气胸特点：胸内压高于大气压。极度呼吸困难是其特点。张力性气胸的生理紊乱（纵隔移位）张力性气胸的生理紊乱（纵隔移位）三、血胸 概念临床表现治疗原则 三、血胸 概念1、概念血胸：胸内脏器、组织挫裂出血，血液在胸膜腔内积聚称为血胸，如同时合并气胸称血气胸。凝固性血胸：出血急剧，量大，超过了肺和膈

17、肌运动产生的去纤维蛋白作用，血液在胸腔内凝固。机化性血胸：凝血块在胸腔内机化，形成纤维板，限制肺和胸廓的运动。感染性血胸：胸内积血滋养了从外界进入的细菌，引流液变浑浊或絮状，最终可发展成脓胸。进行性血胸：持续3小时引流量200ml/h，抽出积血很快凝固，成份与外周血近似。迟发性血胸：伤后早期未发现明显血胸，因肋骨断端活动刺破肋间血管，或血管损伤处血凝块脱落，导致胸内积血。1、概念血胸：胸内脏器、组织挫裂出血，血液在胸膜腔内积聚称为2、临床表现 临床表现与出血的速度、出血量和病人的身体基础有关 少量至中等量血胸可表现为精神软弱和轻度的面色苍白、血色素下降 大量血胸，尤其是进行性血胸可出现低血容量

18、休克系列症状 体检发现及X线征象与胸腔积液一致 胸腔穿刺抽出血液即可诊断2、临床表现 临床表现与出血的速度、出血量和病人的身体基 血胸的X线表现 血胸的 左胸闭合性外伤 左胸闭合 3、治疗 1）原则 2）如何选择积血引流方式 3）如何把握手术时机3、治疗 1）原则治疗原则：及时排除积血促使肺膨胀，改善呼吸功能预防感染发生 治疗原则：及时排除积血正确选择积血引流方式：闭合性胸外伤、小量血胸可采用胸穿抽出积血中等量以上积血，开放性胸外伤，尤其是锐器伤，不能排除进行性血胸发生时应选择胸腔闭式引流达到进行性血胸诊断标准则行剖胸探查诊断感染性血胸应立即引流 正确选择积血引流方式：闭合性胸外伤、小量血胸可

19、采用胸穿抽出积正确把握手术时机：进行性血胸诊断明确，应立即开胸探查止血，拯救生命；通过引流未能使萎陷的肺复张，B超提示胸内血液凝固，病情稳定既可开胸清除血块和肺表面的纤维膜促进肺膨胀，预防日后机化性血胸发生；血胸感染经引流效果不佳者需手术清除感染灶。 正确把握手术时机：进行性血胸诊断明确，应立即开胸探查止血，拯四、创伤性窒息定义：胸部受到暴力挤压，导致上半身皮肤、粘膜毛细血管瘀血及出血性损害。发生机理：声门关闭时，胸腔为一完全密闭的腔，当其遭到暴力挤压时，胸内压会骤然剧增，导致右心房血液经上腔静脉系统逆流至头颈、上肢、上胸部，造成上述范围内的末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。四、创伤性

20、窒息定义：胸部受到暴力挤压，导致上半身皮肤、粘膜创伤性窒息 临床表现：头颈、上胸广泛皮肤粘膜小瘀斑，口、鼻、眼粘膜甚至会出血，薄弱的视网膜、鼓膜等组织可能破裂而影响功能，颅内点状出血可致短暂意识障碍，若致颅内静脉破裂则后果严重。 治疗原则：一般只需对症治疗，若合并其他重症情况，应同时积极处理。 创伤性窒息 临床表现：头颈、上胸广泛皮肤粘膜小瘀斑，口 损伤性窒息 损伤性窒息五、肺损伤肺挫伤：肺及间质血管组织损伤，引起炎性反应，导致肺水肿及气体交换障碍肺裂伤：肺组织裂伤出血，胸膜破损者会出现血气胸，胸膜完整者有肺内血肿肺爆震伤：爆炸产生高压气浪或水浪冲击胸壁并使肺撞击胸壁所导致的肺损伤五、肺损伤肺

21、挫伤：肺及间质血管组织损伤，引起炎性反应，导致肺肺损伤的治疗保持呼吸道通畅适当供氧，及时处理低氧血症给予糖皮质激素严格控制晶体液输入量，必要时强心利尿止血止痛对症处理处理合并存在的血胸，气胸肺损伤的治疗保持呼吸道通畅六、心脏损伤钝性心脏损伤：合并严重的胸部和其它部位外伤的钝性心脏破裂伤，伤情严重，常来不及抢救，死于现场，能送达医院者多为心脏挫伤穿透性心脏损伤：由穿透性暴力伤及心脏所致的心脏贯通伤大多死于现场。能否获救根据损伤程度、心包引流和诊断抢救时机把握的情况而定。心脏介入诊疗中也可致心脏穿通伤心脏异物残留六、心脏损伤钝性心脏损伤：合并严重的胸部和其它部位外伤的钝性1、心脏挫伤 病理机制：前

22、胸部受到钝性暴力撞击导致心外膜至心内膜下心肌出血，肌纤维断裂。个体特征根据损伤的程度和范围而定。 临床表现：根据创伤程度，可有胸痛，心悸，重者会出现心包积血、心脏压塞，甚至心律失常及各种血液动力学改变。常伴有前胸软组织挫伤或胸骨骨折。 诊断：临床判断十分重要。心脏B超、心肌酶、心电图对诊断均有帮助。 治疗原则：严密监护，维持血液动力学稳定，纠正心律失常、心衰，预防并发症。 1、心脏挫伤 病理机制：前胸部受到钝性暴力撞击导致心外膜2、心脏穿透伤 病理机制：心脏裂伤，心包裂口较小时，血块可堵塞心包裂口，血液不能顺畅引流，即出现心脏压塞体征；若心脏和心包破损较大，血液经心包裂口流入胸腔，则引起失血性

23、休克。 临床表现：有心脏体表投影区域的胸部伤口，伤后早期即出现心脏压塞体征，或有大量血胸、失血性休克体征。 诊断：根据临床表现即可确诊。不应为明确诊断做任何辅助检查而耽误抢救时间。 治疗原则：争分夺秒，开胸手术探查，修复心脏损伤。 2、心脏穿透伤 病理机制：心脏裂伤，心包裂口较小时，血七、膈肌损伤穿透性：损伤机制明确，伤道的方向和深度关系到胸腹脏器受累的程度和范围钝性损伤：损伤机制复杂，重要脏器损伤的表现常掩盖膈肌损伤，导致漏诊七、膈肌损伤穿透性：损伤机制明确，伤道的方向和深度关系到胸腹1、穿透性膈肌损伤 损伤部位在下胸或上腹部，累及膈肌，导致胸腹联合伤 胸部损伤表现为血气胸，血心包体征；腹部

24、表现为腹腔内出血，腹膜炎体征，膈肌损伤可有膈疝体征 B超和X线检查有助于诊断 胸腹联合伤应急诊手术治疗，止血，修复损伤脏器和组织 1、穿透性膈肌损伤 损伤部位在下胸或上腹部，累及膈肌，导穿透性胸腹联合伤 ( Penetrating thoracoabdominal Combined Injuries ,TACI)损伤同时累及胸腹腔及膈肌称为胸腹联合伤（缺乏膈肌损伤的胸腹腔器官同时损伤, 称为穿透性或钝性胸腹多发伤）胸腹联合伤在早期处理上的主要问题：剖胸或剖腹的指征及先后顺序穿透性胸腹联合伤 ( Penetrating thorac穿透性胸腹联合伤优先探查指证优先剖胸的手术指征： 心脏大血管损伤

25、 穿透性胸部损伤伴大量外出血 进行性血胸 张力性气胸或气管支气管损伤 腹部体征相对较轻优先剖腹的手术指征： 穿透性腹部器官损伤伴腹腔内脏脱出 腹腔内出血量大 腹内空腔脏器破裂 无上述胸内脏器与结构的严重损伤穿透性胸腹联合伤优先探查指证优先剖胸的手术指征： 2、钝性膈肌损伤胸腹腔之间压力梯度骤变引起膈肌破裂膈肌裂口较大，引起膈疝形成胸部症状因肺受压及纵隔移位引起，腹部症状因疝入胸腔的腹部脏器发生嵌顿和绞窄引起体征和胸部X线检查缺乏特异性，易误诊诊断后尽早手术修补膈肌，妥善处理疝入胸腔的腹部脏器2、钝性膈肌损伤胸腹腔之间压力梯度骤变引起膈肌破裂外科学教学课件胸部损伤2胸部闭合性损伤 ：肋骨骨折、气胸、血胸和心包填塞简单记忆公式（仅供参考）1、胸外伤+骨擦音=肋骨骨折2、胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气