中枢神经系统脱髓鞘疾病 (3)讲稿

1、关于中枢神经系统脱髓鞘疾病 (3)第1页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能第2页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓

2、鞘疾病概念 第3页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图第4页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图第5页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞

3、浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第6页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四第一节 多发性硬化Multiple Sclerosis, MS第7页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病程时间多发性概念第8页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如

4、嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒 迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病 用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS 实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起EAE1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制第9页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四分子模拟学说(molecular mimicry) 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多

5、肽氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制第10页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四MS发病机制自身免疫与MS的脱髓鞘过程第11页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险2. 遗传因素病因&发病机制第12页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 MS发病率随纬度增高而呈增

6、加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关3. 环境因素病因&发病机制发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是严峻问题第13页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2 MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患MS流行病学第14页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四第15页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脑&脊髓冠状切

7、面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径120mm, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同 大脑白质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉病理第16页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理第17页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四临床特点MS急性亚急性&慢性起病我国急性亚

8、急性较多MS临床表现复杂临床表现第18页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失, 缓解期数mon数y1. 首发症状临床表现第19页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四MS临床特点要点提示 MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双 侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征第20页，共139页，2022年，5

9、月20日，20点16分，星期四2. 复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现第21页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征少见: 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难3. 常见的症状体征临床表现(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病

10、较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复第22页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四3. 常见的症状体征临床表现(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍& Romberg征(6) 神经电生理证实, MS可合并周围N损害, 如PN 多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等第23页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四3. 常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎

11、缩&肌束颤动MS极罕见的症状, 可作为除外标准第24页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象) 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑4. MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现 临床表现第25页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍

12、:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)第26页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相

13、当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现第27页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis) &正常(一般50106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第28页，共13

14、9页，2022年，5月20日，20点16分，星期四(2) IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+) CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第29页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%(2) IgG鞘内合成检

15、测 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第30页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 同时检测CSF & S CSF-OB(+), S-OB() 才支持MS诊断(2) IgG鞘内合成检测1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第31页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检

16、查第32页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化3. MRI检查图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查第33页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化3. MRI检查辅助检查第34页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助

17、检查3. MRI检查第35页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1. 诊断诊断&鉴别诊断 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶第36页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(

18、laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS,

19、LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1. 诊断第37页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四MS临床特点要点提示 缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则第38页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjgren综合征 神经白塞病等 可通过病史MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病第39页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四

20、 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤第40页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脊髓病&脑病 MRI多发白质病变 流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(3) 神经莱姆病第41页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 颈椎病第42页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 部分小脑&下位脑干嵌入

21、颈椎管 锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(5) Arnold-Chiari畸形第43页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 3545岁多发, 女性稍多 痉挛性截瘫颇似MS脊髓型 CSF-MNC可 , 可出现OB VEPBAEPSEP异常 S & CSF中HTLV-抗体(放免法& ELISA)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(6) 热带痉挛性截瘫(TSP)第44页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 CNS多灶复发病损 类固醇治疗反应好 MRI脑室旁病损 类似MS斑块 但CSF无OB 病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1

22、强诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(7) 大脑淋巴瘤第45页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四Balo同心圆性硬化(concentric sclerosis of Balo)Balo病, 少见, MS变异型特异性病理改变: 大脑白质脱髓鞘病变病理特点:脱髓鞘&正常髓鞘相间形成整齐的同心圆状(如树木年轮)镜下: 小静脉周围淋巴C浸润同心圆性硬化第46页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四治疗可试用皮质类固醇激素多数病例仅存活数周至数月 患者多青壮年, 亚急性起病 首发症状: 精神智能障碍, 如沉默寡言淡漠反应 迟钝无故发笑&重复语言 轻偏瘫失语眼外肌麻痹

23、眼球浮动&假性球麻痹 可见轻偏瘫肌张力增高&病理征等同心圆性硬化临床表现第47页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 洋葱头样&树木年轮样 直径1.5 3cm, 脱髓鞘区 与相对正常髓鞘区相间MRI显示T2T2同心圆性硬化第48页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 同心圆硬化 MRI表现: 环型同心圆 强化 FLAIR更著T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化第49页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦治疗目

24、的第50页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第51页，共139页，20

25、22年，5月20日，20点16分，星期四IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第52页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 耐受性较好 发生残疾较轻 IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12

26、次/w IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第53页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药 IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降 IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型

27、MS第54页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四国际MS协会推荐(3) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate) 是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法 20mg/次/d, 皮下注射 注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatiramer acetate & IFN-b作为MS复发期首选治疗第55页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 23mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不影响残疾的进展(4)

28、硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第56页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 0.4g/(kgd)35d 降低RRMS复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 连续36mon(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第57页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾

29、MS患者MTX 7.5mg/w, po, 治疗2年(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)治疗1. 药物治疗继发进展(SP)型MS第58页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 环磷酰胺 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone) 有助于终止SP型MS进展治疗1. 药物治疗继发进展(SP)型MS第59页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 剂量2.5mg/(kgd)之内, 5

30、mg/(kgd)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(5106/L 约1/3单相&复发型MNC50106/L 复发型较单相病程CSF-Pr明显1. CSF检查辅助检查第76页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四2. 脊髓MRI 检查T2T2T2T1T1强 88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段 通常610个节段 常见脊髓肿胀&钆增强辅助检查第77页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 急性横贯性或播散性脊髓炎 双侧同时相继发生ON MRI显示视神经&脊髓病灶 VEP异常 CSF-IgG指数, 寡克隆带(+)等1. 诊断 诊断&鉴别诊断第78页，共1

31、39页，2022年，5月20日，20点16分，星期四球后ON早期眼症状易与单纯球后ON混淆ON多损害单眼NMO常两眼先后受累, 有脊髓病损或缓解-复发2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断第79页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四CSF-MNCCSF嗜中性粒C寡克隆带脊髓纵向融合病变NMO50106/L常见不常见3个脊椎节段,常见脊髓肿胀&钆强化MS15106/L罕见90%1个脊椎节段, RRMS型MS头部MRI常有典型病灶(2) MS可表现NMO临床模式 CSF&MRI有鉴别意义2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断第80页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四(

32、3)亚急性坏死性脑脊髓病 (Leigh病)1. 多为患儿发病2. 视力下降, 视神经萎缩3. 可有眼外肌瘫痪4. 智力&运动发育迟滞5. 共济运动失调6. 阵发性中枢性过度换气7. 深反射可减低或亢进T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 第81页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法5001000mg/d, i.v 滴注, 35d改为大剂量泼尼松口服注意: 单独口服泼尼松可增加ON发作风险2. 血浆置换: 约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状治疗第82页，共139页，2022年，5月20日，20点16

33、分，星期四 NMO临床表现较MS严重 可因一连串发作而加剧 复发型NMO预后差, 多数患者呈阶梯式进展, 发生全盲截瘫等严重残疾 1/3的患者死于呼吸衰竭预后第83页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四第三节 急性播散性脑脊髓炎Acute Disseminated Encephalomyelitis第84页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 是广泛累及脑&脊髓白质的急性炎症性 脱髓鞘疾病 ADEM也称为感染后出疹后&疫苗接种后脑 脊髓炎概念急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)第8

34、5页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 与(麻疹水痘)病毒感染有关 数w后神经功能障碍改善部分改善1. 病因 用脑组织&弗氏完全佐剂 免疫动物可造成实验动物模型EAE 与人类MS小静脉周围脱髓鞘&炎性 病灶特征相同 推测为T细胞介导的免疫反应 ADEM可能是急性MS或变异型 病因&病理第86页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四2. 病理 脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围 病灶自0.1mm数mm(融合时), 脱髓鞘区可见小 神经胶质细胞, 淋巴细胞形成血管袖套 常见多灶性脑膜浸润淋巴细胞袖套小静脉周围脱髓鞘病因&病理第87页，共139页，20

35、22年，5月20日，20点16分，星期四1. 感染疫苗接种后12w急性起病, 多为儿童&青壮 年, 多散发无季节性病情严重&单相病程, 症状体征数d 达高峰有些病例病情凶险, 疹病后脑脊髓炎常见于皮疹后24d, 患者常在疹斑正消退&症状改善时突现高热痫性发作昏睡深昏迷 临床表现第88页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四2. 脑炎型首发症状头痛发热&意识模糊, 严重者迅速昏迷&去脑强直发作, 可有痫性发作 脑膜受累: 头痛呕吐&脑膜刺激征 脊髓炎型常见部分或完全性弛缓性截瘫&四肢瘫, 传导束型或下肢感觉障碍, 病理征&尿潴留 可见视神经大脑半球脑干小脑受累神经体征, 背部

36、中线疼痛为突出症状 临床表现第89页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四3. 急性出血性白质脑炎-ADEM的暴发型 起病急骤, 病情凶险 死亡率高 高热意识模糊&昏迷 烦躁不安痫性发作 偏瘫&四肢瘫 CSF压力增高 细胞数增多 EEG弥漫性慢活动 CT大脑脑干小脑白质 不规则低密度区临床表现第90页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 外周血WBC, 血沉加快 CSF压力或正常 MNC, Pr轻中度, IgG为主, 可见寡克隆带 2. EEG常见q & d波, 亦可见棘波棘慢复合波辅助检查第91页，共139页，2022年，5月20日，20点16分

37、，星期四 CT: 白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区 急性期明显增强 MRI: 脑&脊髓白质内散在多发T1WI低信号, T2WI高 信号病灶 CTT2FLAIR3. 影像学检查辅助检查第92页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 感染疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害 脑膜受累&脊髓炎症状1. 诊断 CSF-MNC EEG广泛中度异常 CTMRI: 脑&脊髓多发散在病灶诊断&鉴别诊断第93页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四乙型脑炎: 明显流行季节ADEM: 散发性2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断2. 单纯疱疹病毒性脑炎ADEM: 脑炎&脊髓炎

38、同时发生第94页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 急性期用大剂量皮质类固醇几乎无效 IVIg &血浆交换可能有效 治疗第95页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 ADEM为单相病程 历时数周, 急性期通常2周多数患者可恢复 死亡率5%30% 存活者常遗留明显功能障碍 儿童恢复后常伴精神发育迟滞&癫痫发作预后第96页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四第四节 弥漫性硬化Diffuse Sclerosis 第97页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 亚急性慢性广泛脑白质脱髓鞘疾病 Schilder(19

39、12)首先报告 弥漫性轴周脑炎(encephalitis periaxalis diffusa) 又称Schilder病概念弥漫性硬化(diffuse sclerosis)第98页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脑白质病变侵犯整个脑叶大脑半球 两侧病变不对称或对称, 一侧枕叶为主, 界限 分明 视神经脑干&脊髓也可见类MS病灶 新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润&巨噬 细胞反应 晚期胶质细胞增生, 可见组织坏死空洞本病可能是严重的MS变异型发生于幼年少年期病理第99页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 幼儿青少年期发病, 男性较多 多亚急性

40、慢性进行性恶化病程 极少缓解-复发 临床表现第100页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四2. 可早期出现视力障碍, 如视野缺损同向性偏盲& 皮质盲常见痴呆或智能减退精神障碍皮质聋 偏瘫四肢瘫&假性球麻痹可有 癫痫发作 共济失调锥体束征 视乳头水肿 眼肌麻痹&核间性眼肌麻痹眼球震颤面瘫 失语症&尿便失禁等 临床表现第101页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. EEG高波幅慢波优势(非特异改变) 视神经受损, 多见VEP异常 与视野&视力障碍一致辅助检查第102页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四2. CT: 脑白质大片状

41、低密度区 枕顶颞区为主 累及一侧&两侧半球, 多不对称 MRI: 脑白质T1WI低信号, T2WI高信号 弥漫性病灶辅助检查第103页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四3. CSF-MNC正常&轻度 蛋白轻度 通常无寡克隆带辅助检查第104页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 根据病史病程 特征性临床表现, 如皮质盲智能减退& 精神障碍 结合MRICSF & EEG综合判定1. 诊断 诊断&鉴别诊断第105页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 肾上腺脑白质营养不良(ALD) 性连锁遗传, 仅累及男性 肾上腺萎缩伴周围神经受

42、累 & NCV异常 极长链脂肪酸(VLCFA)含量2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断第106页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 本病尚无有效的疗法 对症&支持治疗 加强护理 皮质类固醇&环磷酰胺可使部分病例临床症 状缓解治疗第107页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 本病预后不良 发病后呈进行性恶化 多数患者数月至数年内死亡, 平均病程6.2年 也有存活十余年的病例 死因多为合并感染预后第108页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四第五节 脑白质营养不良第109页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 神

43、经鞘脂沉积病 Alzheimer(1910)首先报道 常染色体隐性遗传 发病率0.82.5/10万 呈家族性, 国内多散发病例异染性脑白质营养不良概念(Metachromatic Leukodystrophy)第110页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 22号染色体上芳基硫酯酶A(arylsulfatase-A) 基因缺乏芳基硫酯酶A不足 不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积 中枢神经系统脱髓鞘 异染性脑白质营养不良病因第111页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 幼儿型 14岁多见, 男多于女 12岁发育正常, 后出现双下肢无力步态异常 痉挛

44、&易跌倒, 伴语言障碍&智能减退 病初腱反射活跃 周围神经受累伴腱反射减弱&消失 可有视力减退&视神经萎缩 斜视眼震上肢意向性震颤&吞咽困难等异染性脑白质营养不良临床表现第112页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 首发症状: 精神障碍行为异常&记忆力减退 晚期: 构音障碍四肢活动不灵锥体束征痫性 发作共济失调眼肌麻痹&周围神经病 可见视盘苍白萎缩 偶见视网膜樱桃红点 异染性脑白质营养不良2. 少年型(少数), 成人型(极少)临床表现第113页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 尿液芳基硫酸酯酶A明显, 活性消失 硫脑苷酯(+)支持本病诊断 CT

45、: 脑白质脑室旁对称不规则低密度区, 无占 位效应, 不强化 MRI: T1WI低信号, T2WI高信号异染性脑白质营养不良3. 辅助检查临床表现第114页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 婴幼儿进行性运动障碍视力减退&精神异常2. CT或MRI证实两侧半球对称性白质病灶3. 尿芳基硫酸酯酶A 活性消失 T2T1T1T2异染性脑白质营养不良临床诊断标准第115页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 目前尚无有效疗法 支持&对症治疗为主 基因疗法尚处于探索阶段 维生素A是合成硫苷酯的辅酶 患儿应避免限制摄入富含维生素A食物 异染性脑白质营养不良

46、治疗第116页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四预后差婴幼患儿发病后13年因四肢瘫卧床不起伴严重语言&认知障碍, 可存活数年成人病例进展较缓慢, 存活时间较长 异染性脑白质营养不良预后第117页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 脂质代谢障碍病 X连锁隐性遗传, 基因定位在Xq28 过氧化物酶缺乏长链脂肪酸(C23-C30)代谢障碍 脂肪酸在体内(脑&肾上腺皮质)沉积 脑白质脱髓鞘&肾上腺皮质病变 肾上腺脑白质营养不良(Adrenoleukodystrophy)概念第118页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 枕顶颞叶白质

47、对称的大片状脱髓鞘病灶 累及脑干视神经, 偶累及脊髓, 周围神经不受损 血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央, 是与MS区别的病理特点 肾上腺皮质萎缩睾丸间质纤维化, 输精管萎缩 脑内&肾上腺含大量长链脂肪酸 肾上腺脑白质营养不良病理第119页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 儿童期(514岁)发病, 多为男孩 可有家族史 脑部损害&肾上腺皮质功能不全, 均可为首发 症状 缓慢进展病程 肾上腺脑白质营养不良临床表现第120页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四2. 早期神经症状 学龄儿童成绩退步 个性改变(易哭傻笑等), 情感障碍 步态不稳

48、&上肢意向性震颤 晚期出现偏瘫四肢瘫假性球麻痹皮质盲& 耳聋等 重症病例可见痴呆癫痫发作&去大脑强直等 肾上腺脑白质营养不良临床表现第121页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四3. 肾上腺皮质功能不足表现, 如: 色素沉着肤色变黑 口周&口腔粘膜乳晕肘&膝关节会阴&阴囊 处明显 血清皮质类固醇水平尿17-羟类固醇下降肾上腺脑白质营养不良临床表现第122页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四4. CTMRI 酷似其他脑白质营 养不良 两侧脑室旁三角区 周围白质大片对称低 密度区, 呈蝶样分布 小脑脑干白质受累T2T2T2T2肾上腺脑白质营养不良临床表现第123页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四 男孩步态不稳行为异常偏瘫皮质盲耳聋等 缓慢进行性加重 伴肾上腺皮质功能减退(如肤色变黑) ACTH试验异常可临床诊断 血清&皮肤培养成纤维细胞中长链脂肪酸高于 正常有诊断价值 本病须与其他脑白质营养不良& Schilder病鉴别肾上腺脑白质营养不良诊断第124页，共139页，2022年，5月20日，20点16分，星期四1. 肾上腺皮质激素替代治疗可能延长生命, 减少色素沉着,