乳腺癌的临床内科诊治预案分析

1、58/58HYPERLINK /乳腺癌的临床内科诊治方案概述 乳腺癌是由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤，是妇女的常见恶性肿瘤。在许多西方国家中，乳腺癌的发病率占女性癌肿的首位。在我国，乳腺癌占女性恶性肿瘤的前二位。据有关资料，其发病率在女性为23/10万人口，在男性则仅为0.49/10万人口。男子乳腺癌大约占整个乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多发生在4060岁，或绝经期前后的妇女，尤其以4549岁和6064岁间发病率最高。诊断1病史：肿块常是乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠

2、及哺乳。月经史及家族史。2查体：首先由全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。而后检查乳房，乳腺的检查应先查健侧，后查患侧。检查应顺序、仔细。应先视诊，注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。触诊用手指平摸，乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，查到肿块时按三带区，四个象限记录部位，同时对肿块的性质及活动度详加描述。并压迫乳晕，有否溢液排出，有液体排出时，应记录液体的性质。检查锁骨上淋巴结时，应注意胸锁乳头肌起点深处之前哨站淋巴结。腋窝淋巴结检查时应用手将患者上臂举起，用另一手按在腋窝处，再将上臂放下，用手托着患者肘部，检查腋窝淋巴结，锁骨下

3、淋巴结检查，因有胸肌覆盖，难查出，多个淋巴结转移时，触之饱满。3X线检查：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。4超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主

4、要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为8085。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。5热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。6近红外线扫描：近红外线的波长为600900m，易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影，从而显示乳房肿块。此外红外线对血红蛋白的敏感度强，乳房血管影显示清晰。乳腺癌常有局部血运增

5、加，附近血管变粗，红外线对此有较好的图像显示，有助于诊断。7CT检查：可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。8肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，这类物质称肿瘤标志物。(1)癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原，在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高，无鉴别诊断价值，可手术的乳腺癌术前检查约2030血中cEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有5070出现CEA高值。(2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤

6、如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。(3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA，153对乳腺癌诊断符合率为33357。9活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗，目前检查方法虽然很多，但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。(1)针吸活检：针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在8090之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。(2)切取活检：由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病

7、理类型时可考虑应用。(3)切除活检：疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检，一般要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四周放射状伸出，无包膜；管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。临床分期目前国内外公认的乳腺癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法

8、。乳腺癌的临床分期检查至少要包括：常规体格检查、常规实验室检查、乳腺X线检查、乳房超声波检查、胸部X线检查，另外还应该参考乳腺MRI、全身同位素骨骼扫描、头颅CT和/或MRI、腹腔B超和/或等辅助检查的结果。 2003版美国肿瘤联合会（AJCC）乳腺癌的分期法： 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头Paget病） T1 原发病灶最大径2cm T1mic 微小侵润性癌（肿瘤超过基底膜），最大径0.1cm T1a 肿瘤最大径0.

9、1cm，但0.5cm T1b 肿瘤最大径0.5cm，但1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0cm，但2.0cm T2 肿瘤最大径2.0cm，但5.0cm T3 肿瘤最大径5cm T4 肿瘤大小不论，但直接侵犯胸壁或皮肤 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌 T4b 肿瘤表面皮肤水肿（包括桔皮症），乳房皮肤溃疡或微型结节，限于同侧乳房 T4c 包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌（皮肤广泛侵润，表面红肿，但不一定触摸到其下的肿块） （注：除了T4b和T4c外，皮肤粘连、酒窝症、乳头回缩和其他皮肤改变可以出现在T13中，但不影响T分期） 淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴

10、结情况不确定（例如，已被手术切除） N0 无区域淋巴结肿大 N1 同侧腋淋巴结肿大、转移，但能活动 N2a 同侧腋淋巴结肿大、转移，互相融合，或与其他附近组织粘连 N2b 肿瘤转移至同侧内乳淋巴结，但无同侧腋淋巴结肿大、转移 N3a 同侧锁骨下窝淋巴结肿大转移 N3b 同侧内乳淋巴结转移并伴有同侧腋淋巴结肿大转移 N3c 同侧锁骨上窝淋巴结肿大转移 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 TNM临床分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 IIa期 T0N1M0，T1N0M0,T2N0M0 IIb期 T2N1M0，T3N0M0 IIIa期 T0

11、N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0 IIIb期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0 IIIc期 任何TN3M0 IV 期 任何T任何NM1 手术是乳腺癌治疗的最基本方法之一，因此由手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期在乳腺癌的分期中尤为重要。2003版美国肿瘤联合会乳腺癌病理学分类（pTNM）如下： 原发性肿瘤（pT）分期同临床分期相同。 对区域淋巴结的（pN）病理分期 pNx 淋巴结情况不确定（未切除或曾切除淋巴结） pN0 无区域淋巴结转移 pN1 同侧淋巴结转移，可活动 pN1mic 微小转移0.2mm，但2.0mm pN1a 转移至13个同侧腋

12、淋巴结 pN1b 微小同侧内乳淋巴结转移（仅限前哨淋巴结清扫时发现的转移） pN1c 包括pN1a和pN1b pN2a 转移至同侧49个腋淋巴结（至少一枚淋巴结2.0mm) pN2b 转移至同侧内乳淋巴结但不伴有同侧腋淋巴结转移 pN3a 转移至10个以上同侧淋巴结（最大径至少2.0mm），或转移至锁骨上窝淋巴结 pN3b 同侧内乳淋巴结并伴有一个以上同侧腋淋巴结转移；或前哨淋巴结清扫时发现内乳淋巴结转移并伴有三枚以上同侧腋淋巴结转移 pN3c 同侧锁骨上窝淋巴结转移病理分类乳腺癌的病理形态复杂，为了较全面及确切的反映乳腺癌的病理形态特征与生物学行为，各家有不少的分类法。1978年全国乳腺癌早

13、期诊断座谈会将乳腺癌分为非浸润性癌、非特殊型浸润性癌及特殊型浸润性癌三大类。1983年全国乳腺癌病理协作组会议再修订为现行的分类法，为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌、浸润性非特殊癌四大类，此分类法较符合病理分类要求。组织学分类1非浸润性癌是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。(1)导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。(2)小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早510年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。小

14、叶原位癌发展缓慢，预后良好。2早期浸润性癌(1)小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围内。(2)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。3浸润性特殊型癌(1)乳头状癌：发生于大乳管的上皮细胞，癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部。(2)髓样癌伴有大量淋巴细胞浸润：切面常有坏死和出血，镜下可见大片癌细胞间质中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。以癌周边部更明显，一般认为是机体对肿瘤产生的抵抗。(3)小管癌：发生于导管或小导管上皮细胞，是恶性度较低的一类型，预

15、后良好。(4)腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形态不一的片块或小染，内有数目不等，大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。(5)大汗腺样癌：癌细胞胞浆丰富，嗜酸，有时可见顶浆突起，胞核轻度到中度异型，形成腺管、腺泡或小乳头结构。(6)粘液腺癌：发生于乳腺导管上皮粘液腺化生的基础上，多见于近绝经期或绝经后的妇女，尤以60岁以上妇女多见。癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞。(7)鳞状细胞癌：来源于鳞状上皮化生的乳腺导管上皮。癌实质全部为典型的鳞状细胞癌，即可见细胞间桥和角化。若其他型癌发生部分鳞状上皮化生，则不在此列

16、。(8)乳头派杰氏病：又称乳头湿疹样癌，Paget(1874)首先描述此病。经过多年的研究，目前认为其镜下瘤细胞形态具有体积大，胞浆丰富淡染，常呈空泡状，核较大，明显不规则，偶见核分裂象。4浸润性非特殊型癌(1)浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。(2)浸润性导管癌：导管癌明显浸润间质，但浸润部分不超过癌实质一半。若超过一半，则以浸润性癌的主要形态命名。(3)硬癌：癌细胞排列成细条束或零散分布，很少形成腺样结构，纤维间质成分占三分之二以上，且致密。(4)髓样癌：癌巢呈片状或团块状密集，可有腺样结构，癌实质占三分之二以上，间质可有少量淋巴细胞及浆细胞。(5)单纯癌；介于硬癌

17、与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似。癌细胞主要形成不规则的实性条束或小染，也可有腺样结构。(6)腺癌：癌细胞大小尚一致，胞浆丰富，可有分泌，核深染，核分裂象多见，癌细胞呈腺管样排列，层次多，极性紊乱，缺少基底膜，在间质中呈浸润性生长，癌细胞亦可呈条索片块排列，腺管样排列需占二分之一以上。 治疗 乳腺癌治疗方法较多，包括手术、放射治疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、中医药治疗。临床对早、中期病人以手术为首选，辅以化疗、内分泌治疗等，中晚期病人以综合治疗为妥。下面介绍几种常见的内科化疗模式、内分泌及靶向治疗的应用策略 一 化学药物对乳腺癌有效的药物很多，单药有效率可分为3组：(1)有效率超

18、过50%的有紫杉醇(paclitaxel, taxol)、泰索帝(docetaxel, taxotere)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、去甲长春花碱(诺威本，navcelbine, NVB)。(2)有效率在20%50%的有顺铂(DDP)、环磷酰胺(CTX)、异环磷酰胺(IFO)、氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲喋呤(MTX)、丝裂霉素(MMC)、咪托蒽醌、吡柔比星(Pirarubicin)、雌莫司汀(Estramustine)、泼尼莫司汀(Pudnimnstine)、噻派(TSPA)、长春花碱(VLB)、长春新碱(VCR)、长春酰胺(VDS)。(3)有效率在20%左右的有更生霉素、安吖啶、

19、阿糖胞苷、卡铂、卡氮芥(BCNU)、苯丁酰氮芥、氮烯咪胺(DTIC)、VP-16、Gemcitabine(氟胞苷)、六甲密胺(HHM)、羟基脲、CPT-11、伊达比星(Edarubicin)、CCNU、6-巯基嘌呤、美法伦、氯尼达明(Lonidamine)、美诺立尔(Monogaril)。 目前的新药主要是紫杉类，卡培他滨，吉西他滨等。化疗适应症的选择临床2期以上及部分临床1期患者(主要指淋巴结(+)或绝经前受体(-)者，), 能耐受化疗者。术后辅助化疗一般以6个周期为宜,再多并不能增加疗效。 根据临床分期，病理分类，受体状态还需做进一步调整。对于临床1期淋巴结(-)者， 病理分类恶性程度较低

20、者(如粘液癌，大汗腺样癌，腺样囊性癌等)， 绝经后受体(+)者可适当减少化疗周期。 对于高危患者，如绝经前受体(-)淋巴结(+)的患者应坚决做足化疗。一般教科书把WBC=4 G/L作为化疗条件，国内肿瘤医院较为普遍的标准为3 G/L，化疗期间注意化疗药物引起的局部与全身毒副反应，尤应密切注意药物对骨髓的抑制，加强支持治疗。 常用的化疗方式1. 可手术乳癌的新辅助化疗新辅助化疗能帮助患者消灭潜在的亚临床病灶，也为局部晚期患者创造了手术条件。更为重要的是,它分明还为我们提供了一次明确的体内药物实验，为术后化疗提供了依据。正因为如此，术前新辅助化疗已是目前世界上乳癌治疗的一种新趋势。但是在临床实践中

21、也存在不少的缺点，及畿待解决的问题。2.术后辅助化疗80年代以后由于蒽环类药物的临床应用取得了较好的疗效，因此以蒽环类为主的化疗方案应用于乳腺癌术后辅助化疗，如CAF,CEF等。90年代以后由于紫杉类药物应用于临床后，以紫杉类为主的化疗方案也逐步应用于辅助治疗中，如紫杉醇，多西紫杉醇。二十一世纪以来，抗Her-2的单克隆抗体herceptin（赫赛汀）也逐步用于临床作为乳腺癌辅助治疗。乳腺癌术后是否应给予辅助治疗以及用何种药物或方案治疗与淋巴结状况有关，对淋巴结阴性的患者是否化疗，应依据是否含有复发的高危因素而定。高危因素：1）年轻妇女（特别是35岁以下）；2）肿块直径大于2.ocm；3）病理

22、高度恶性；4）组织学分级为级；5）ER和/或PR阴性；6）HER-2过度表达或扩增；7）S期癌细胞比例显著增高；8）癌细胞DNA含量增高；9）异倍体癌细胞含量增高；10）脉管瘤栓；11）炎性乳腺癌；12）妊娠哺乳期乳；13）二次手术等。赫赛汀（herceptin）是一种抗Her-2蛋白的单克隆抗体，因而适用于肿瘤细胞有Her-2过度表达的乳腺癌患者。有20-30%的乳腺癌中由于Her-2基因的扩增而引起Her-2受体的过度表达，在Her-2有过度表达的肿瘤细胞表面的Her-2蛋白水平较周围正常上皮细胞高出数十倍以上，其过度表达有促使肿瘤发生、发展的潜在作用，因而以Her-2受体作为治疗靶点，应

23、用单克隆抗体等研制了抗Her-2受体的新药赫赛汀。目前对赫赛汀在辅助治疗上有多组前瞻性、随机分组的研究，并提示一定的生物学意义。在乳腺癌的治疗中，内科治疗已经成为最重要的治疗手段之一，辅助化疗的应用大大的提高了乳腺癌的治疗效果，化疗已经从最大耐受治疗过度到最小有效治疗，从强调大剂量化疗到强调剂量强度、剂量密度以及针对特异性受体或基因的靶向治疗。随着对乳腺癌研究的不断深入，新药的不断问世，以及综合治疗手段的应用，将会使更多的患者受益，从而提高早期乳腺癌患者的治愈率。3. 晚期乳腺癌的化疗晚期乳腺癌泛指期较晚及期或经治疗后复发或转移患者，这一类患者治疗较为困难，中位生存期大约在1824个月，少数患

24、者延长无病生存期至5年。治疗主要以缓解症状，提高生存质量，延长生存时间为目的。多数主张应根据病情采用不同的综合治疗方法，包括对雌激素和/或孕激素受体阳性患者实施的内分泌治疗、对HER-2/neu基因过表达的赫赛汀治疗以及细胞毒药物的治疗，但治疗转移性乳腺癌最常用的药物是细胞毒药物。4到6个月的短疗程化疗是明显有益于生存的，但有效延长化疗时间是否受益尚未确定。4 造血干细胞移植支持下的大剂量化疗治疗乳腺癌造血干细胞移植从方法上包括骨髓移植及外周血造血干细胞移植。骨髓移植(Bone Marrow Transplantation ,简称BMT)是指将健康的骨髓移植至患者体内,使骨髓中的造血干细胞在患

25、者骨髓腔内重建造血机能,从而起到治疗作用。外周血造血干细胞移植（Peripheral Blood Stem cells Transplantation，简称PBSCT）即通过动员剂(化疗药物,集落细胞刺激因子)的刺激下,采集外周血的造血干细胞,经分离纯化后回输患者体内。BMT可谓血液学领域一项划时代的技术,1990年E.D.Thomas以其异基因-BMT领域的先驱作用,获得诺贝尔奖就是对BMT领域的肯定。这种方法应用于实体瘤虽是近20年的事情，但已获长足的发展。主要对象为放、化疗敏感的肿瘤患者，常规治疗无效、复发或高度恶性的病例。 1988年， Antman等发表了第一篇关于乳腺癌大剂量化疗（

26、High Dose Chemotherapy,HDCT）疗效的报告，此后国外学者进行了大量的研究，特别是围绕乳腺癌HDCT的临床应用价值的问题争议较大，至今尚无一致意见。但由此引发有益的临床探索确实给予临床医生的很大的启迪。常用的化疗方案CMF方案CTX 600mg/m2 IV d1、8MTX 40mg/m2 IV d1、85-Fu 500mg/m2 IV d1、8（每28天重复）蒽环类为主的方案AC方案ADM 60mg/m2 IV d1CTX 600mg/m2 IV d1（每21天重复）FAC方案5-Fu 500mg/m2 IV d1ADM 50mg/m2 IV d1CTX 500mg/m2

27、 IV d1（每21天重复）CAF方案CTX 100mg/m2 PO d114ADM 30mg/m2 IV d1，85-Fu 500mg/m2 IV d1，8（每28天重复）NA方案NVB 25mg/m2 IV d1、8ADM 30mg/m2 IV d1（每21天重复）FEC方案5-Fu 500mg/m2 IV d1E-ADM 50，75，100mg/m2 IV d1CTX 500mg/m2 IV d1（每21天重复）紫杉类为主的方案TA方案：Taxol 135mg/m2 IV d1ADM 30mg/m2 IV d1（每21天重复）TP方案：Taxol 135mg/m2 IV d1DDP 30

28、mg/m2 IV d13（每21天重复） 二 内分泌治疗乳癌的内分泌治疗，无论是作为乳癌术后预防复发转移的辅助治疗，还是复发转移后的解救治疗都有十分重要的地位。与化疗相比，乳癌内分泌治疗有其独特的优点： 只要患者选择得当，疗效不经化疗差；毒副反应较茎，较少有利于巩固治疗； 治疗期间患者的生活质量较高。在内分泌治疗中，适时的最佳方案的选择为目前研究的热点。一般认为 ER阳性或不明，绝经后，病情发展相对缓慢，术后无病生存期相对较长，骨转移及其他不适合化疗的复发转移乳癌病例，宜采作内分泌治疗。 目前临床应用最多的乳癌内分汔药物有抗雌激素类、孕激 素类、芳香化酶抑制剂和LH-RH类似物。 内分泌辅助治

29、疗的应用晚期ER阳性乳腺癌的内分泌治疗ER和/或PR阳性、肿瘤生长缓慢、术后无病生存期较长、骨和软组织转移、无症状的内脏转移、既往内分泌治疗有效者适用内分泌治疗。绝经前卵巢去势是绝经前晚期乳腺癌患者非常有效的内分泌治疗方法。用促性腺激素释放激素类似物诺雷德行药物性卵巢去势，其疗效和卵巢切除相同，正越来越多地被临床所采用。由于诺雷德可逆性地抑制卵巢功能，建议对拟行手术去势治疗的晚期乳腺癌患者，先用诺雷德治疗；手术去势主要适用于诺雷德治疗后临床获益的患者。诺雷德加TAM或瑞宁得可进一步提高临床疗效。绝经后第三代芳香化酶抑制剂瑞宁得、来曲唑适用于绝经后晚期乳腺癌的一线治疗，其疗效优于TAM。可手术的

30、ER阳性乳腺癌的术后辅助内分泌治疗TAM是目前最常用的内分泌治疗药物，但其“金标准”的地位已经被动摇，芳香化酶抑制剂已越来越多地应用于绝经后早期乳腺癌的辅助内分泌治疗。绝经前卵巢去势或卵巢去势加TAM是绝经前ER和/或PR阳性的乳腺癌患者手术后可以选择的一种辅助治疗方案。用促性腺激素释放激素类似物诺雷德行药物性卵巢去势的患者，在治疗结束后，有可能恢复卵巢功能，获得生育的机会。对于年轻的有高危因素的乳腺癌的患者，辅助化疗后序贯应用诺雷德加TAM，有可能提高疗效。绝经后瑞宁得用于绝经后ER和/或PR阳性的乳腺癌患者的术后辅助内分泌治疗，其疗效优于TAM，且总体毒副反应较TAM低。因此，瑞宁得是TA

31、M之外的又一选择。ER阳性乳腺癌的新辅助内分泌治疗乳腺癌新辅助内分泌治疗是指对非转移性乳腺癌在应用局部治疗前进行的系统性内分泌治疗。新辅助内分泌治疗目前尚未成为乳腺癌的常规治疗方法，但对于绝经后ER阳性的局部晚期乳腺癌，新辅助化疗的疗效相对较差，而这些患者又适合进行新辅助内分泌治疗。因此，新辅助内分泌治疗将有可能是解决对新辅助化疗不敏感问题的一个办法。 乳腺癌内分泌治疗的疗效与以下因素有关：(1)患者的月经状态；(2)乳腺癌细胞是否依赖激素，即雌、孕激素受体情况；(3)全身状况(年龄、一般状况、淋巴结转移情况、肿瘤大小、生长速度、分化程度等)；(4)其他生物学标记物，如表皮生长因子受体(EGF

32、-R)、c-erbB2、p53、ki67、Bcl-2、SPF、pS-2等。pS-2蛋白表达阳性的乳腺癌，激素治疗敏感性高；无c-erbB-2基因过度扩增的乳腺癌对治疗的敏感性增加。乳腺癌患者预后风险估计分为低危、中危、高危(表1)。高龄患者以芳香化酶抑制剂为主，化疗可根据患者情况而定。表1乳腺癌患者预后风险估计因素低危低危高危（有下列因素之一）肿瘤大小(cm) 3ER/PR+-分化程度年龄(岁)3535常用的内分泌药物1. 抗雌激素类 三苯氧胺(Tamoxiten,TAM)是目前最常用抗雌激素药，主要用于： 乳癌复发转移，ER(+)患者可有50%60%疗效，ER(-)者5%10%的疗效； 乳癌

33、术后辅助治疗，特别是ER(+)绝经后患者，疗效优于化疗； 乳癌术后，服用TAM可降低对侧乳癌发生率； 乳癌高风险妇女，服用TAM可以预防乳癌的发生。 1998年报千的37000例乳癌术后三苯氧 胺辅助治疗，结果；TAM可明显降低乳癌复发率，死亡率；TAM服用5年的效果优于用药1年和2年； 对绝经前后患者都有效；ER阳性者效果较好； 对侧乳癌发生率明显下降；但患子宫内膜癌的风险增加。长期服TAM的其他益处有： 绝经后妇女骨密度下降的速度减慢； 降低总胆固醇及低密度脂蛋白(LDL)，从而降低心血管疾病的风险。所以，ER阳性或ER不明的乳癌术后推荐使用TAM作为标准的辅助治疗。 抗雌激素类新药还有T

34、oremifen、Droloxifen、Raloxifen等。2. 孕激素类：孕激素(甲孕酮，MPA；甲地孕酮，MA)可以通过改变体内分泌环境，通过负反馈作用抑制重体产生LH和ACTH还可以通过孕激素受体作用乳癌细胞。在乳癌治疗中大剂量孕激素用于： 复发转移乳癌的解救治疗； 与化疗合用以提高疗效，减轻化疗不良反应； 改善一般情况，治疗恶液质。我们主要用于第种情况。 甲孕酮治疗复发转移乳癌疗效肯定，当TAM治疗失败对改用甲孕酮仍有较高的有效率，对软组织和骨转移效果较好而内肘转移结果较差。孕激素疗效与激素受体的关系比其他内分泌药物弱。ER和PR均阳性者有效率可达50%，但ER阴性者也会有20%30

35、%的有效率。长期服用孕激素可出现阴道流血、水钠潴留、柯兴氏综合症，过度肥伴以及血糖升高等不良反应。3. 芳香化酶抑制剂：芳香化酶抑制剂通过抑制绝经后妇女芳香化酶的活性，阻断雌激素的合成达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。 (1) 氨鲁米特(氨基导眠能，AG)：是最传统的芳香化酶抑制剂。于50年代作为一种抗尺厥药物部世，进一步研究发现AG能抑制肾上腺所有类固醇激素合成，起到药物性肾上腺切除的作用。1981年Santen报道一项比较双侧肾上腺切除和AG+氢化可的松，对绝经后转移性乳癌疗效的随机试验，有效率分别为43%和53%，现货组缓解时间和生存期相似，认为AG+氢化可的松可以代替肾上腺切除术。

36、但由于AG非特异性阻断肾上腺功能，而导致较多的不良反庆，如头晕、嗜睡、疲倦、恶心、食欲下降、皮疹、严重者出现剥脱性皮炎。为此，科学家开发研制了新一代高选择性的芳香化酶抑制剂，治疗作用更好，副反庆也明显减轻，成为近几年乳腺内分泌药物治疗的研究热点。 (2) 兰他隆：是新一代选择性芳香化酶抑制剂。该药不影响体内LH、PSH和TSH，所以使用时不需加氢化可的松欧洲5项临床开放研究，单用兰他隆治疗绝经后复发转移乳癌240例，客观缓解率(CR+PR)为26%，SD25%，PD49%。意大利进行的兰他隆一线治疗的结果，43例可评价疗效的绝经后患者结果；CR16%，PR19%，SD14%，PD51。不同转移

37、部位的疗效：较组织55%(16/29)，内脏33%(8/24)，骨24%(5/21)。 386例患者的II期临床研究表明，兰他隆的全身毒性很低，最常见的不良反应是恶心(6.7%)、皮疹(3.9%)，头痛(1.3%)、头晕(1.8%)和嗜睡(2.3%)，且大多数为WHO标准I、II级反应，未观察到严惩的毒副反应。 (3) Anastroaole:为另一高选择性芳香化酶抑制剂。与甲地孕酮(MA)比较，该药优势为；Anastroaole治疗组死亡率比甲地孕酮低22%，生存期延长4.2个月；Anastroaole治疗组SD36个月的OS与CR+PR患者相似；PD患者总存活期与MA相似，但CR+PR患者

38、的生存期优于MA。Anastroaole比MA的耐受性更好，水肿、体重增加的发生率更低(P6cm）、没有进行过术前化疗或激素治疗。如果前哨淋巴结状态不明或有转移，则应予以正规的淋巴结清扫。如果淋巴结定位时，确定前哨淋巴结位于乳房内侧的淋巴结区域，则要考虑内乳淋巴结切除（3类）。在多数情况下，通过HE染色和细胞角蛋白IHC染色可确定前哨淋巴结是否有转移。对淋巴结HE染色阴性而细胞角蛋白IHC染色阳性的意义尚有争议。由于既往治疗及临床试验中往往根据HE染色结果确定治疗方案，因此指导小组认为目前治疗方案的选择应以HE染色结果为依据（3类）。在少数情况下，HE染色结果可疑时，可根据角蛋白IHC染色结果

39、选择治疗方案。应当强调的是，I或II 级腋窝淋巴结检查是浸润性乳腺癌正确分期的重要方法。前哨淋巴结定位和切除在某些病人中是对腋窝淋巴结切除的一种补充，不能完全替代I、II级腋窝淋巴结切除。此外，缺乏确切的资料证实腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结切除有较好的生存率。腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结切除可用于下列患者；有特殊良性行为肿瘤的患者；辅助全身治疗的选择不受影响的患者；年龄较大患者；有严重合并症者。接受乳房切除术的妇女适于乳房重建。巨大的临床IIA、IIB和T3N1MO期肿瘤的术前化疗除肿瘤大小外，达到保乳术标准的巨大临床IIA、IIB和T3N1MO期肿瘤妇女，应考虑术前化疗。在现有的术前化疗临床试验

40、中，治疗前组织活检限于芯针活组织检查或细针针吸（FNA）细胞学检查。因此，对准备接受术前化疗的患者，初步组织活检应限于芯针活组织检查细针针吸（FNA）细胞学检查。本指南允许对临床腋窝检查阴性的妇女在治疗前进行前哨淋巴结活检。如果前哨淋巴结活检阴性，则在局部手术时可不行腋窝淋巴结清扫。如果前哨淋巴结阳性，在局部手术时，应进行I和II级腋窝淋巴结清扫。在一些患者中，术前给予化疗有效，使得保乳术成为可能。由于化疗的完全或近完全临床缓冲较常见，因此，在乳房X线摄影术或超声波引导下经皮将夹子植入乳房内或用其它方法局限化疗前肿瘤体积有助于化疗后对原肿瘤部位的切除，且效果令人鼓舞。NSABP B-18试验的

41、结果显示术前化疗使保乳术成功机率显著提高。然而，在II期肿瘤患者中，术前化疗与术后辅助化疗相比无显著生存益处。NSANB B-27是一浸润性乳腺癌术前辅助化疗III期随机试验，共分为三组，一组患者术前予阿霉素和环磷酰胺（AC）化疗4个疗程后行局部肿块切除术，另一组患者术予多西紫杉醇化疗4个疗程后再行局部肿块切除术，第三组患者先行局部肿块切除术，再在术后予多西紫杉醇进行为期4个疗程的术后化疗。NSABP B-27中2500名妇女的治疗结果表明术前4个疗程AC后再加4个疗程多西紫杉醇化疗的完全缓冲率高于单纯4个疗程AC化疗。有关无病生存率和总体生存率在B-27中还未见报道，亦无报道证明术前应用多西

42、紫杉醇与术后应用多西紫杉醇的疗效有显著差异。目前已对许多术前化疗方案进行了研究，指导小组认为可从辅助治疗。如果患者坚持要求保留乳房，且肿瘤对术前化疗有效，则可考虑行肿瘤切除术加腋窝淋巴结局部照射。区域淋巴结是否应包括乳房内侧淋巴结在小组成员中有争议。如果术前化疗几个周期后，肿瘤对化疗无效、轻微有效或出现疾病进展，则必须行乳房切除术加腋窝清扫，予以乳房重建。这些患者的术后治疗包括：个体化的化疗、肿瘤雌激素受体阳性时予以三苯氧胺治疗、胸壁和锁骨上淋巴结放疗RT 。内乳淋巴结也可考虑放疗，但在小组成员中有很大的争议。T2NOMO肿瘤患者，在乳房切除术后可考虑放疗（RT）。乳房切除术后的放射治疗肿瘤最

43、大直径大于5cm或手术边缘阳性的患者行全乳房切除术局部复发风险很高。如果放疗指征，则在乳房切除术后应对胸壁和锁骨上淋巴结予以放疗（RT）三组随机试验表明：腋窝淋巴结阳性的妇女，在乳房切除术+腋窝淋巴结清扫后，予以胸壁和区域淋巴结照射，无病生存率和总生存率明显提高。在这些试验中，不仅对同侧的胸壁而且对同侧的局部淋巴结也予以放射治疗。然而，将这些试验与包括一项NCCN协会随机试验在内的其它许多研究进行对比，发现其他试验并没显示乳房切除术后的胸壁和区域淋巴结照射对患者有生存的益处。但是，基于三组随机试验研究结果，现行指南建议对这类妇女患者在乳房切除术后予胸壁和区域淋巴结放疗。对1到3个腋窝淋巴结受侵

44、犯的妇女，该指南建议在化疗 结束后胸壁和锁骨上区域照射，同时包括同侧内乳区域。胸壁和锁骨上区域照射在小组成员中有很大争议。一些小组成员认为在这类患者中，乳房切除术及化疗后，应常规予以胸壁和锁骨上区域照射。而其他人认为这种情况可考虑放疗，但不是一定要予以放疗，因为其它研究并没有表明这样做有益处。这是一种特殊情况，尽管有高水平的依据，但仍存在争议。另外，关于放疗是否包括同侧内乳区域也有一定争议。一些人认为内乳淋巴结照射是不必要的而且会产生许多病变。而其他人认为应包括内乳区域照射，理由是研究证明乳房切除术和化疗后予以放疗有益处，因此这个建议归为3类。具有4个或4个以上腋窝淋巴结阳性的妇女，有很高的局

45、部复发的风险。建议常规乳房切除术和化疗后予以胸壁和区域淋巴结照射。这种情况下预防性胸壁放疗可很大程度地降低局部复发的风险。同样，是否应包括同侧内乳区域的放疗在小组成员亦有很大争议。对淋巴结阴性肿瘤，可预测局部复发率高的一些其它特征包括：原发瘤大于5cm，手术边缘阳性，手术边缘1cm内阳性。建议腋窝淋巴结阴性但肿瘤大于5cm或手术边缘阳性的患者接受胸壁放疗。腋窝淋巴结阴性、边缘1mm内慢性的患者应考虑胸壁放疗。对边缘学科阴性、肿瘤小于等于5cm及无 阳性腋窝淋巴结的患者不推荐放疗。全身辅助治疗局部手术治疗后，应考虑全身辅助治疗。最近出版的早期乳腺癌试验合作组的新资料，对有关辅助性多药物化疗和三苯

46、氧胺治疗 进行综合分析，结果显示：所有70岁以下的年龄组患者的复发率和死亡率出现了明显的下降。因此，该指南推荐对年龄70岁以下患者，不必考虑年龄大小，一律予以辅助治疗。决定使用全身辅助治疗时需要考虑和权衡下列因素：单独局部治疗肿瘤复发的风险，辅助治疗的益处，治疗的毒性反应及合并症。在确定治疗过程中需要医护人员和患者的合作。NCCN指南要求对所有浸润性乳腺癌患者测定雌性激素和孕酮受体的含量。对雌性激素和孕酮受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不管年龄因素、淋巴结情也不管是否接受化疗，均应考虑激素辅助治疗。一些研究表明乳腺癌HER2/neu癌基因过度表达与激素抵抗有关，但其它研究没有证实这种情况下结论。由

47、于这些资料不一致、且激素治疗毒性低，指导小组建议对那些激素受体阳性的乳腺癌患者予以激素辅助治疗，而不必考虑是否绝经、年龄和HER2/neu水平。但下列情况除外：淋巴结阴性且肿瘤直径小于或等于0.5cm或肿瘤直径为0.6-1.0之间且有预后 好的特征。对绝经前和绝经后的妇女来说，三苯氧胺是非常肯定的辅助激素治疗。ATAC试验（阿纳托唑、三苯氧胺，单独或联合应用试验）的最近结果表明：阿纳托唑对绝经后激素受体阳性的乳腺癌妇女来说，也许是一种适当的辅助激素治疗。对9366例绝经后早期乳腺癌妇女进行ATAC试验，中位随访33.3个月，结果证实阿纳托唑较三苯氧胺复发率低（风险率，0.83; 95%CI,

48、0.71-0.96; P=.013）对激素受体阳性的乳腺癌妇女益处更大（风险率，0.7895%CI 0.65-0.93,P=.005）联合应用三苯氧胺和阿纳托唑治疗组与三苯氧胺治疗组相比,疗效相近,这说明在完全正确清除内后生雌激素水平的患者中,三苯氧胺的低雌激素作用对患者是有害的.ATAC试验没有获得有关患者生存的结果.ATAC试验还表明阿纳托唑对子宫内膜组织影响较三苯氧胺小,对生活质量无有害影响，对药物代谢动力学有小的干扰作用，其作用尚不清楚。很少有患者能完成5年的规定疗程，尤其是因为早于5年的三苯氧胺治疗的优点没有观察到，因此需要一个更长期的随访来证明这些初步结果。该随访也能证实芳香酶抑制

49、剂在辅助治疗中毒性谱更好。基于ATAC试验的早期结果，2001年12月修改指南，准许医生和患者在对可获得的资料进行讨论后，对激素受体阳性绝经后的乳腺癌妇女考虑用阿纳托唑替代三苯氧胺。这一问题也是ASCO技术评估的课题，即对激素受体阳性乳腺癌妇女三苯氧胺辅助治疗5年仍是标准化治疗方案。阿纳托唑不能充分抑制卵巢雌激素合成，故不能用于绝经前妇女。近来结果表明：在雌激素受体阳性、完成三苯氧胺治疗时已绝经的早期乳腺癌患者中，三苯氧胺初始治疗4.5-6年后序贯使用来曲唑 治疗能为患者带来益处。对5187名妇女进行试验，中位随访2.4年，结果证实很少有复发或对侧出现乳腺癌（0.57(95% CI 0.43-

50、0.75; P=0.00008),总体生存率没有差别.因此,2003年11月对指南进行了修改,批准激素受体阳性绝经后乳腺癌妇女,在完成5年的三苯氧胺治疗后可予以来曲唑治疗.NSABP资料也表明了新发的对侧乳腺肿瘤 的雌激素受体情况和原发肿瘤的雌激素受体情况之间的相关性，加强了这一观念：在已诊断的雌激素受体阴性的肿瘤患者中，三苯氧胺对降低对侧乳腺癌风险可能是有效的。三苯氧胺引发子宫肉瘤（每年每1000名妇女中出现0.17例）和预后差的子宫内膜癌的风险较低，对临床影响不大。全身辅助治疗 对无淋巴结浸润性有小肿瘤（最大直径为0.5cm）无显著益处，故不推荐使用。将浸润性导管或小叶肿瘤，直径在0.6c

51、m到1cm之间，且淋巴结未受侵犯的患者分为复发风险低的患者和具有不良预后特征的患者，对具有不良预后特征的患者应进行辅助治疗。不良预后特征包括：血管淋巴管浸润、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2过度表达或激素受体阴性。这本指南还建议：根据肿瘤的大小，对组织学行为良性的浸润性乳腺癌如管状癌和胶体癌，采取全身治疗。髓样癌是一种特殊的浸润 性导管 癌，它的特征是：细胞核分级高、侵犯淋巴结、肿瘤 边界不整齐、出现多核细胞生长。以前认为髓样癌与典型的浸润性导管癌相比，具有转移性不及预后 好的特点。然而，所获得的最佳证据显示：甚至是那些符合全部病理标准的典型髓样癌，其转移 性风险等同于其它高分级癌，此外

52、，典型髓样癌不常见，对实体瘤的诊断不同观察者之间也存在着差异。许多分类为髓样癌的病例在后来的病理检查中并不具有所有有病理切片特征。考虑到这些事实，如果一个高分级的浸润性导管癌被误分为典型髓样癌，并且把这种分类作为禁用其它全身辅助治疗的依据，将对患者有害，这已引起人们的关注。因此，NCCN乳腺癌指导小组认为，将髓样癌包括进不需要全身治疗的其他特殊组织学类型癌可能是不恰当。小组建议对髓样癌治疗 与其它浸润性导管癌一样，根据肿瘤大小、分级、淋巴结情况选择相应的治疗方案。淋巴结受到侵犯或肿瘤直径大于1cm的患者适于全身辅助治疗。对淋巴结阴性、激素受体阴性而肿瘤直径大于1cm的妇女建议进行化疗。淋巴结阴

53、性、激素受体阳性、肿瘤直径大于1cm小于3cm的患者建议三苯氧胺化疗。对绝经后的妇女也可考虑将阿纳托唑作为替代三苯氧胺的一种选择。亦可在三苯氧胺治疗5年后选择来曲唑治疗。在这群患者中，必须权衡风险降低幅度和每个患者所能耐受降低风险所需药物的毒性来合理选择化疗，三苯氧胺、阿纳托唑、来曲唑等治疗 方案。 淋巴结阳性的患者适于化疗，如果激素受体阳性，可加用三苯氧胺。绝经后的妇女可考虑阿纳托唑代替三苯氧胺。亦可在三苯氧胺治疗5年后选择来曲唑。如果化疗和三苯氧胺都用，来自组间试验0100的资料显示：化疗结束后开始三苯氧胺治疗，与二者同时应用相比，前者可提高无病生存率。因此，化疗后激素治疗应是首选的治疗顺

54、序。年龄在70岁以上妇女的临床试验资料极少，因此针对这一年龄组患者尚无详细的推荐方案。年龄在70岁以上的妇女，辅助治疗应遵循个体化原则，还要考虑全身情况。腋窝淋巴结阴性乳癌，恰当的治疗方案包括：环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素和环磷酰胺（FAC/CAF）；或阿霉素和环磷酰胺（AC）。淋巴结阳性的妇女，可选择的方案有：FAC/CAF或环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶 （CEF）；独用AC方案；表阿霉素和环磷酰胺（EC）；多西紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺（TAC） AC后紫杉醇；阿霉素后CMF；独用CMF。比较CMF化疗和不化疗的研究表明。CMF化疗具有无病生存率和总体生存率上的优势。CAF/FA

55、C（氟尿嘧啶、阿霉素和环磷酰胺）研究表明：应用全剂量化疗 是很重要的。早期乳腺癌系列试验（即有关多药物化疗和含蒽环类抗生素的CMF方法比较）显示，CMF化疗使年复发率进一步下降12%（P=0.006），年死亡率进一步下降11%（P=0.02）.基于这些资料,小组声明含蒽环类化疗方案是淋巴结阳性患者的首选。然而，这种分析没有考虑HER2/neu表达水平和含蒽环类化疗方法的优越性也许只限于HER2/neu基因过度表达的乳腺癌患者。以阿霉素为主的化疗也许对HER2/neu过度表达的患者更为有效。因此，在这类患者的辅助治疗中，以阿霉素为主的化疗也许优于不含苞阿霉素的治疗。阿霉素和环磷酰胺4个疗程化疗的

56、随机试验结果显示其无复发生存率和总体生存率与CMF化疗相同。出版的AC丛书表明增加阿霉素和环磷酰胺的剂量并无益处。对4个或更多个腋窝淋巴结受侵犯的妇女进行的单项研究结果显示依次应用阿霉素、CMF方案优于交替应用阿霉素、CMF方案。两项比较AC化疗和AC后应用紫杉醇治疗腋窝淋巴结阳性乳腺癌的随机试验结果显示两治疗方案均能延长无病生存期。而加用紫杉醇后总生存期明显延长。根据回顾性分析，含有紫杉醇方案的明显益处似乎主要限于雌激素受体阴性的乳腺癌妇女。一项随机试验对化疗药物同时应用和依次应用（阿霉素紫杉醇环磷酰胺；阿霉素+环磷酰胺紫杉醇）进行了比较，在非格司亭支持下每2周一个疗程和每3周一个疗程。其结

57、果表明两种化疗方法无显著性差异，但证实强化化疗使复发风险下降26%（p=0.01），死亡风险下降31%（p=0.013）.基于这项研究，每两周疗程的强化化疗方案被作为淋巴结阳性乳腺癌妇女的辅助化疗方案。对腋窝淋巴结阳性乳腺癌进行一项随机试验对TAC（多西紫杉醇、阿霉素和环磷酰胺）和CAF化疗方案进行了比较，早期结果显示TAC优于CAF，TAC的优点仅在1-3个腋窝淋巴结阳性的妇女中看到。但是，对该人群中位随访33个月时发现无病生存率和总生存率差别有统计学意义。因此，在得出明确的结论前也许需要进一步随访和其它确定性的研究。这本指南推荐的辅助化疗方案中包含具有代表性药物的剂量和疗程。指南含有的一项

58、脚注称：对卵巢功能良好、年龄小于50岁的妇女、淋巴结阴性或阳性、激素受体阳性、浸润性乳腺癌、予以照射去势或手术去势或化学抑制卵巢功能，这些方法降低肿瘤复发和患者死亡的风险与多药物联合化疗相同。因此，对这些妇女可考虑手术去势、照射去势、或化学抑制卵巢功能 。III期浸润性乳腺癌评定III期乳腺癌的分期与I或II期类似。检查包括下列内容：病史、体检、全血细胞计数、血小板计数、骨扫描（2B类）、胸部CT（2B类）、如有必要胸部X光片检查、病理检查、化疗前确定肿瘤雌激素和孕酮受体及HER-2状况、必须行诊断性双侧乳房X线摄影术和胸部超声波检查、腹部CT、超声波、MRI（2B类似问题检查、甚至无症状时，

59、肝脏酶谱异常、碱性磷酸酶（AKP）异常。能够手术治疗 的局部进展期乳腺癌（临床T3N1MO期）新的AJCC乳腺癌分期方法使用的临床分期标准，与以前出版的分期方法相似。然而，确定区域淋巴结的病理分期（PN分期）在质和量上不同于以前出版的分期方法。在这些指南里，为了确定局部进展期乳腺癌的定义以及能手术，必须进行肿瘤临床分期，尤其是有关淋巴结的临床分期。以多学科小组的评定为基础，IIIA期患者分成：临床T3、N1、MO病变.局部晚期乳腺癌能够手术的通常是临床T3、N1、MO病变患者,治疗方法在BINV-6里的BINV-1中作了概述.没有接受新辅助化疗的IIIA期乳腺癌患者,术后全身辅助治疗与II期患

60、者的术后全身辅助治疗相似.不能手术的局部进展期乳腺癌(临床IIIA、IIIB、IIIC期，T3N1MO除外)目前，不能手术的局部进展期乳腺癌，标准治疗方案是以蒽环类为主的术前化疗。在术前治疗结束后，局部治疗通常包括：（1）全乳房切除术加腋窝淋巴结清扫，延期乳房重建或不重建；（2）乳房肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫。两种局部治疗方法都认为有较大的局部复发风险，必须进行胸壁（或乳房）及锁骨上淋巴结照射。如果内乳的淋巴结受到侵犯，则也应予以照射。在没有探查内乳淋巴结是否受侵犯的情况下，也许要考虑放疗（RT）区域包含内乳淋巴结。第三种治疗选择，即术前化疗后单独应用大剂量乳房和区域淋巴结照射治疗，在小组中产生