安全生产目标和指标自评表

1、70/70安全生产目标和指标自评表单位： 年 月 日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人： 审核人：讲明：1.支撑对象：*有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司各部门、分公司、项目部安全生产目标的自评；3. 要求：各部门、分公司、项目部依照分配的各项安全生产目标与指标进行自评，12月31日前将自评结果保安全部；4.保存年限一年。安委会编号：HK-BZH-01-01职员参与安全活动记录表活动名称： 年 月 日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价： 评价人：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：全公司职员参与的各类安全活动；3.

2、 要求：各部门、分公司、项目部进行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月的26日前保安全部；4.安全部保存，保存年限五年。工会编号：HK-BZH-02-04要紧负责人参加安全活动记录活动名称： 年 月 日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价： 评价人：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：全公司职员参与的各类安全活动；3. 要求：各部门、分公司、项目部进行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月的26日前保安全部；4.安全部保存，保存年限五年。工会编号：HK-BZH-02-05安全生产合理化建议登记表姓名单位工作岗位现状分析：实施内容及采

3、取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年 月 日公司领导审核意见年 月 日讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：各部门、分公司、项目部有关安全生产事项的合理化建议治理；3. 要求：定期收集后保安全部；4.保存年限三年。工会编号：HK-BZH-02-06要紧负责人、安全治理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时刻第一次复审时刻第二次复审时刻备注讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：要紧负责人、安全治理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.安全部保存；5.保存年限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-01特种作

4、业人员台账单位：序号姓名单位工种证号发证时刻复审时刻备注记录人： 年 月 日讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有特种工的安全治理；3. 要求：安全部每年填写一次并存档保存，人员变化时，要及时更新；4.保存年限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-03（ 年）特定人员定期体检记录司机危险物品处理人员接触粉尘人员接触噪声作业人员打算体检日实际体检日体检结果讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司特定人员的职业体检治理；3. 要求：医院每年一季度提出，经安全部依照相关要求审核人员报主管法人签字批准，三季度实施体检，体

5、检结果反馈到每一位职员，保存一份，保安全部一份；4.保存年限永久。人力资源部编号：HK-BZH-03-14需持证上岗人员清单序号人员类不培训日期证件有效期讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司特种设备操作人员；3. 要求：工程部每年进行登记，保存一份，保安全部一份；4.保存年限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-15年（ ）分公司、项目部接触职业危害人员个人信息档案一、差不多信息姓名性不年龄出生年月参加工作时刻身份证号： 联系电话：二、职业史起止年月所在分公司、项目部工种有害因素防护措施三、职业危害告知：（岗位变动必须告知）工种告知时刻告知内容本人签

6、字四、职业体检情况（单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时刻体检结果五、职业危害培训：（每年至少一次）培训时刻培训内容授课人六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时刻佩戴或使用情况领取时刻本人签字讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司职业危害接触人员的信息治理；3. 要求：由各职业危害接触单位每年1月份建立，12月底报安全部全部汇总建立台账，保存一份；4.保存年限永久。人力资源部编号：HK-BZH-03-16职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的操纵方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效高温与低温辐射潮湿照

7、度不良其他备注编制： 年 月 日 审核： 年 月 日 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司职业危害地点的信息治理；3.要求：安全部填写；4.保存期限永久。人力资源部编号：HK-BZH-03-17 职业危害监测结果汇总表单位：危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机功效危害心理因素危害记录人： 年 月 日讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司存在职业危害的操作场所监测结果汇总；3.要求：安全部进行检测汇总登记；4.保存期限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-18 职业危害场所监测表

8、单位：职业危害因素地点监测点数以监测点数合格数粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机功效危害心理因素危害编制： 日期： 年 月 日讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司存在职业危害的操作场所监测；3.要求：安全部进行检测汇总登记，保存一份；4.保存期限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-19 有害因素风险分析表单位： （章） 时刻： 年 月 日单位领导签字分析人签字检测结果风险分析采取措施采取措施后情况讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司存在职业危害的操作场所操纵；3.要求：安全部进行汇总登记，保存一份，并报安全部

9、一份存档；4.保存期限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-20 人机功效分析评价表单位： 填写日期： 年 月人员胜任情况分析设备、设施、工器具使用情况分析析工程项目、作业布局项目分析作业环境因素分析分析人： 审核人：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：人机功效的治理；3.要求：安全部、采区等科室和部门每年涉及到以上内容的开展分析，并结合实际情况采取有效措施。安全部进行汇总登记，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。人力资源部编号：HK-BZH-03-21安全列会会议记录第 页时刻地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容 讲明：1.支撑对象：贵

10、州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司安全列会会议和各分公司、项目部安全生产列会；3.要求：公司安全列会会议每月除召开由法人主持会议，企管办组织各分公司、项目部主管领导参加；各分公司、项目部每月召开本分公司、项目部安全列会；4.安全部保存公司安全列会记录，各部门保存本部门安全列会记录；5.保存期限永久。安全部编号：HK-BZH-05-03危险源清单序号危险源名称可能导致的事故风险等级操纵措施单位负责人登记人： 审核人：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司重大危险源的安全治理；3.要求：安全部负责组织相关单位评估确定重大危险源的数量，经主管

11、领导审核后，安全部建档保存；4.保存期限五年。安全部编号：HK-BZH-05-08危险源检查表单位：危险源名称检查时刻检查人检查项目主 要变 化情 况存 在问 题处 理措 施备 注记录人： 单位负责人：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司重大危险源的安全治理；3.要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全部保存；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-09危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位： 姓名： 年 月 日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类不是否存在（对/错）严峻性等级

12、可能性等级预防措施物体打击车辆损害机械损害起重损害触电淹溺灼烫火灾高处坠落容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他损害填写人： 审核人： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各部门、分公司、项目部岗位职员填写，分公司项目部安全负责人进行审核，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-10危险源辨识与风险评价调查登记（职业危害）单位： 姓名： 年 月 日作业场所工作程序岗位涉及职业危害的因素类不是否存在（错/对）严峻性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪

13、声辐射毒物照度生物危害人机功效危害心理因素危害填写人： 审核人： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各部门、分公司、项目部岗位职员填写，分公司项目部安全负责人进行审核，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-11 危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故起因可能出现后果预防措施应急措施填写人： 审核人： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素

14、辨识；3.要求：安全部、工程部及各部门、分公司、项目部按相关制度治理职责进行组织岗位职员填写，各部门、分公司、项目部负责人及组织部门进行审核，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-12专门作业申请、审批单填表人： 填写日期： 年 月 日申请部门作业时刻作业名称作业负责人作业时刻现场负责人作业危险性：作业前采取的安全措施：申请部门负责人意见：下达任务部门意见：安全部门意见：公司主管领导意见： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：生产紧急专门或作业场所存在较大危险，需要采取特不措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作

15、业时填写并履行审批手续，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-13工 伤 事 故 登 记日期损害部位事故类不事故缘故歇工天数负责人 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各部门、分公司、项目部岗位职员填写，分公司、项目部安全负责人进行审核，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-14安 全 处 罚 情 况序号年 月 日违反安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工

16、程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各部门、分公司、项目部岗位职员填写，分公司、项目部安全负责人进行审核，保存一份，并报安全部一份存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-15安 全 奖 励 情 况序号年 月 日安 全 生 产 活 动 事 迹受何种奖励负责人签字 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各部门、分公司、项目部岗位职员填写，分公司、项目部安全负责人进行审核，保存一份，并报安全部一份存档；

17、4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-16班前会议及派班记录一、派班人布置生产任务（包括作业地点、人员、工作量）二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法本班在册人数： 主持会议人：实际到会人数： 派 班 人：年 月 日 班 星期 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司各单位班前会议及派班；3.要求：各单位班组组长每日填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全部领用；4.各单位保存，保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-17 工安全确认表年 月 日 地址：序号确 认 内 容确认结果班前班中班后确认人签字：反页：存在问题 采取措施

18、执行人 完成时刻 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司各单位岗位现场安全确认；3.要求：各单位岗位作业人员每日对现场安全情况进行确认填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全部领用；4.各单位保存，保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-18交 接 班 记 录日期： 年 月 日夜班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员白班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员中班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：各岗位交接班记录；3.要求：交接班人员进行确认填写，用完以旧换新，由各单

19、位安全员到安全部领用；4.各单位保存，保存期限一年。安全部编号：HK-BZH-05-19安全小组活动记录序号活动时刻活动内容决议备注 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：对公司及生产单位开展安全生产先进技术项目活动的记录；3.要求：生产各单位安全部技小组在开展活动时，做好记录，每年年底报工程部、安全部各一份保存；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-20安全检查记录检查形式： 年 月 日检查部门参加人员受检项目参加人员检查内容存在问题整改意见受检项目负责人安全部负责人备注： 记录员： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.

20、适用范围：公司各种形式的安全检查记录；3.要求：公司及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；4.各单位保存，保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-21安 全 检 查 表受检单位：序号检查项目检查内容检查结果备注检查人： 检查时刻： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司及各分公司、项目部安全检查表；3.要求：各分公司、项目部依照实际情况制定分公司、项目部安全检查表，将检查的项目和标准写全。工程部负责制定公司设备设施安全检查表。每年年底进行更新，并保安全部修订；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-22

21、 公司隐患排查整改表 年 月 日 表一 安全部留存表 （表二 分公司反馈表）（表三 项目部留存表）序号检查时刻检查人安全隐患情况防范措施和整改措施整改时限整改负责人整改完成时刻检查责任人复查时刻整改结果备注主管单位： 主管领导： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司隐患排查整改；3.要求：公司级检查出安全问题后，检查人填写该表，下发到责任公单位限期整改反馈。该表一式三联、表一主管单位留存表；表二责任单位反馈表、表三责任公司留存表。责任单位按整改时刻完成后在“备注”栏写明完成情况并签字，报公司安全部备案；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-2

22、3 公司隐患治理台账登记表序号时刻隐患情况隐患等级（一般/重大）责任人隐患治理情况备注 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司隐患排查治理的整改记录；3.要求：公司级检查出的问题经责任单位整改后，安全治理人员讲问题登记在该台账中；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-24紧急事件一览表序号事件名称易发生地点事件后果是否有急救箱需要预备的应急物资讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司可能发生的紧急事件的治理；3.安全部每年登记更新一次建档；3.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-27应急救援预案修

23、订记录附表工程名称修订日期 年 月 日修订预案名称修订预案补充内容对应救援预案进行修订的确认确认人签名：安全部编号：HK-BZH-05-05应急预案演练记录演练内容演练方式演练地点时刻演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司应急演练的治理；3.要求：应急预案演练时，安全部已记录保存；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-28应 急 预 案 清 单序号应急预案名称覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施）备注编制： 日期： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相

24、关制度；2.适用范围：公司应急预案的登记治理；3.要求：安全部每年登记更新一次并存档；4.保存期限三年。安全部编号：HK-BZH-05-29应急救援设备、设施清单序号设备、设施名称数量完好程度保管人编制： 日期：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司应急设备设施的治理；3.要求：安全部每年登记更新一次并存档；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-30应急救援设备、设施检查与维护记录序号设备、设施名称检查结果是否需要维护检查人检查时刻讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司应急设备设施的治理；3要求：安全部每

25、月检查记录一次并建档保存；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-31应急评审记录项目名称评审人员评审内容评审结果需要改进的内容人员配置的合理性、充分性参加人员的反应能力与处理能力应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有效性应急预案的组织协调性外部机构响应的及时性应急预案的经济性及有效性需要补充的资源： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：应急演练的治理；3.应急演练后，由主管领导组织评审；4.安全部保存，保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-32事故、事件记录表序号时刻地点事故、事件基本情况责任人损失情况处理结果改进跟踪 讲明：1

26、.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：事故、事件的登记治理；3.要求：公司相关单位和科室应按照生产安全事故报告和调查处理条例规定的程序和时刻要求报告事故，安全部负责收集存档；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-33事故、事件调查分析报告事故、事件名称发生时刻发生地点事故、事件发生通过：调查人： 日期： 讲述人： 日期现场证据： 调查人： 日期：事故发生缘故分析：参加分析人员： 日期：采取的纠正措施：批准人： 日期： 实施人： 日期：纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期：对责任人的处理结果：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.

27、适用范围：事故、事件的调查、分析、处理等治理；3.要求：安全部组织有关人员按照“四不放过”的原则对事故、事件进行调查、分析与处理；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-34应急处理（急救箱物品）登记表序号急救箱中放置的物品数量物品使用情况补充情况补充时刻编制： 日期：讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：应急急救箱物品的治理；3.要求：安全部进行检查时登记并留存一份；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-35安全生产事故统计月报表填表单位名称（盖章）： 报出日期： 年 月 日序号事故发生时刻（年月日时分）事故发生地点事故单位名称事故

28、概况事故缘故事故类不死亡人数（含失踪）重伤人数轻伤人数直接经济损失万元备注备注：表中“事故类不”按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆损害 3机械损害 4、起重损害 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、冒顶片帮 12、透水 13、放炮 14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸 17、容器爆炸 18、其他爆炸 19、中毒窒息 20、其它。交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。单位负责人（签字）： 联系电话：填表人（签字）： 联系电话： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：安全生产事故统计月报表

29、；3.要求：安全部每月月底统计填写，保存一份；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-36生产安全事故、事件的回忆以往事故、事件名称回忆事故、事件内容回忆时刻地点参加回忆人员相应领导队段班组事件、事故回忆经验教训及总结讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：安全生产事故统计月报表；3.要求：安全部每月月底统计填写，保存一份；4.保存期限为三年。安全部编号：HK-BZH-05-37安全投诉调查表投诉人投诉时刻投诉事项处理结果 负责人（签字）： 讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：相关方人员和公司职员对安全生产中的安全

30、投诉意见；3.要求：每月20日前，各部门、分公司、项目部将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主管领导同意），报公司安全部。如有紧急情况，应及时报告；4.安全部保存，保存期限五年。经营部编号：HK-BZH-06-01外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位： 年 月 日讲明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：各部门、分公司、项目部将与外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各部门、分公司、项目部将与外部联络的相关方情况报公司经营部，由经营部登记填写本表发放到各部门、分公司、项目部；4.保存期限五年。经营部编号：HK-BZH-06-02外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈