医院核心制度(XXXX)

1、 目录一、 HYPERLINK l _Toc29817 首诊医师负责制度2二、 HYPERLINK l _Toc22508 三级医医师查房房制度4三、 HYPERLINK l _Toc9741 疑难、危危重病例例讨论制制度6四、 HYPERLINK l _Toc10682 急危重重患者抢抢救制度度7五、 HYPERLINK l _Toc18351 会诊制制度9 HYPERLINK l _Toc24532 六、术前讨讨论制度度11 HYPERLINK l _Toc27234 七、死亡病病例讨论论制度12 HYPERLINK l _Toc32241 八、值班和和交接班班制度13 HYPERLINK

2、 l _Toc25869 九、临床用用血审核核制度14 HYPERLINK l _Toc22546 十、手术分分级管理理制度15 HYPERLINK l _Toc7399 十一、新技技术和新新项目管管理制度度17 HYPERLINK l _Toc28648 十二、查对对制度20 HYPERLINK l _Toc24787 十三、医患患沟通制制度23 HYPERLINK l _Toc9467 十四、抗菌菌药物分分级管理理制度26 HYPERLINK l _Toc21949 十五、病历历书写与与管理制制度27 HYPERLINK l _Toc17916 十六、分级级护理制制度29 HYPERLIN

3、K l _Toc16159 十七、手术术安全核核查制度度31 HYPERLINK l _Toc16840 十八、危急急值报告告制度32首诊负责制制度1、首先接接诊病人人的科室室为首诊诊责任科科室，接接诊医师师为首诊诊责任人人。2、要以高高度的责责任心和和同情心心接诊病病人，检检查认真真，解答答问题耐耐心。3、按要求求书写病病历，开开标准处处方，严严禁大处处方及人人情方，人人情假，人人情证明明。4、经两次次复诊仍仍不能确确诊者，首首诊责任任人必须须请上级级医师诊诊治或提提出会诊诊请求。5、经三次次复诊仍仍不能确确诊者，首首诊责任任科室必必须提出出门诊疑疑难病会会诊申请请，首诊诊责任人人负责介介绍

4、病情情并做好好记录。6、病分护署科首师做程和检给极若他况相室直诊签见可一、急诊首首诊负责责制度1、一般急急诊患者者，由急急诊科分分诊护士士通知有有关科室室值班医医师。经经检诊后后，如属属本科疾疾病，首首诊医师师应负责责处理；如诊治治困难，应应及时请请上级医医师指导导；对非非本科范范畴疾病病患者，首首诊医师师应详细细询问病病史，进进行必要要的体检检，认真真书写门门诊病历历，并耐耐心向患患者介绍绍其病种种及应去去就诊的的科室。对对边缘性性疾病患患者，首首诊医师师应负责责诊疗。必必要时可可请有关关科室会会诊。严严禁拒诊诊或相互互推诿。2、急危重重患者如如非本科科室范畴畴，首诊诊医师应应首先对对患者进

5、进行一般般抢救，并并马上通通知有关关科室值值班医师师，在接接诊医师师到来后后，向其其介绍病病情及抢抢救措施施后方可可离开，否否则在此此期间发发生问题题，由首首诊医师师负责。3、如遇病病情复杂杂患者，需需两个或或更多科科室协同同抢救时时，首诊诊医师应应首先进进行必要要的抢救救，并通通知医务务处或总总值班人人员，以以便立即即调集各各有关科科室值班班医师、护护士等。当当调集人人员到达达后，以以其中职职称或职职务最高高者负责责组织抢抢救。4、经检诊诊或抢救救后需要要住院治治疗的急急、危、重重症患者者，首诊诊医师应应负责和和病房联联系，病病房不得得拒绝收收治。如如收治有有困难时时，应向向医务处处或院总总

6、值班报报告，协协调处理理。5、凡决定定收入院院或转院院治疗的的急、危危、重症症患者，首首诊医师师应根据据病情以以及转院院相关规规定，指指定医护护人员护护送入病病房或转转送他院院。二、门诊首首诊负责责制1、对非本本科室范范畴疾病病患者和和边缘性性疾病患患者，首首诊医师师均不得得拒绝诊诊治。2、对非本本科疾病病患者，应应详细询询问病史史，进行行必要的的体格检检查，认认真书写写门诊病病历，并并耐心介介绍其病病种及应应去就诊诊科室。3、对边缘缘性疾病病患者，首首诊医师师应负责责诊疗。必必要时，可可请有关关科室会会诊，严严禁相互互推诿。三、病区首首诊负责责制所有收入各各病区的的患者均均应得到到及时的的检

7、查、治治疗。如如发现本本科不能能处理的的问题应应及时请请有关科科室会诊诊，必要要时转入入相应的的科室进进行治疗疗，并向向患者及及家属解解释清楚楚。若有有本科相相关的疾疾病应负负责随诊诊，继续续协助治治疗。三级医师查查房制度度为了确保三三级医师师负责制制的认真真执行，各各级临床床医师有有效履行行自己的的职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定三级医医师查房房制度。一、查房频频次及时时限（一）主任任、副主主任医师师查房每每周至少少1次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长等有有关人员员参加

8、。住住院期间间，对一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房应应在其入入院488小时内内完成。对对危重患患者，副副主任医医师以上上人员应应即时查查房，并并有查房房记录。（二）主治治医师查查房对一一般病情情患者的的查房每每日至少少1次，由由住院医医师及有有关人员员参加，住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对对危重患患者应随随时查房房，但至至少不少少于每日日两次。（三）住院院医师对对所管患患者要全全面负责责，对一一般患者者每日至至少查房房两次，危危重患者者随时观观察病情情变化并并及时检检查处理理，执行行上级医医师指示示，书写写整理病病历，及及时完成成病程记记录，汇汇总、归归纳、整整理、分分析各

9、种种检查化化验结果果，出现现情况及及时报告告上级医医师。负负责检查查医嘱执执行情况况。参加加科室值值班。新新毕业来来院不足足三年按按24小小时值班班制，每每日早、中中、晚与与病员三三次见面面。二、查房基基本规范范（一）查房房前，在在交班会会上应明明确查房房的患者者及患者者数，以以掌握本本次查房房的概况况并能对对查房时时间加以以控制，避避免故此此失彼。（二）下级级医师及及参加查查房的护护理人员员应做好好相应准准备工作作，如病病历、影影像学资资料、化化验检查查报告、所所需检查查器材等等。（三）查房房应严格格掌握医医师级别别，做到到自上而而下逐级级严格要要求。（四）查房房时应衣衣着整洁洁、佩戴戴胸卡

10、，站站立时应应有站姿姿，不得得斜倚乱乱靠。查查房不得得交头接接耳，更更不允许许说不适适宜的语语言，以以免造成成不良影影响及后后果。（五）查房房时各级级医师站站位应予予严格规规定。主主任医师师站立于于患者右右侧；主主治医师师站立于于主任医医师右侧侧；住院院医师站站立于患患者左侧侧，与主主任医师师相对；护士长长站立于于床尾；其余相相关人员员站于周周围，但但应与主主要查房房人员保保持一定定距离，以以确保充充分的检检查空间间。（六）带教教学生应应在上级级医师指指导下进进行各种种检查与与操作，并并必须征征得患者者本人同同意方可可进行。三、查房内内容要求求（一）科主主任、主主任医师师查房应应及时解解决疑难

11、难病例的的诊断和和治疗，并并能体现现出当前前国内外外最新医医疗水平平的进展展。审查查对新入入院疑难难病症或或危重患患者的诊诊断、治治疗计划划。审查查重大手手术的适适应症及及术前准准备情况况。进行行必要的的教学工工作，包包括对各各级医师师的指导导，重点点帮助主主治医师师解决在在诊疗工工作中未未能解决决的问题题。抽查查医嘱和和护理执执行情况况及病历历书写质质量。（二）主治治医师查查房要求求对新入入院、危危重、诊诊断未明明、分型型不清、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查，听听取医生生、护士士的反映映、倾听听患者陈陈述，对对出、转转院标准准进行判判断并及及时上报报上级医医师或科科主任。对对下级医

12、医师的病病历书写写和病程程记录进进行检查查，及时时发现问问题并给给予具体体帮助和和指导。检检查医嘱嘱执行情情况。（三）住院院医师查查房要求求重点巡巡视危重重、疑难难、新入入院、诊诊断不清清及手术术患者，同同时有计计划地巡巡视一般般患者。审审查各种种检查报报告单，分分析检查查结果，提提出进一一步检查查和治疗疗的意见见。检查查医嘱执执行情况况，修改改医嘱及及开特殊殊检查医医嘱。听听取患者者对治疗疗和生活活方面的的意见并并提出建建议。负负责修改改实习医医师书写写的病历历，帮助助实习医医师做好好新入院院患者的的体格检检查及病病历书写写工作。住住院医师师要详细细记录上上级医师师的诊疗疗意见，认认真执行行

13、上级医医师的指指示，并并及时向向上级医医师报告告。负责责书写病病历相关关内容，要要求对危危重患者者随时检检查并记记录。疑难、危重重病例讨讨论制度度7天未能确确诊的疑疑难病例例应组织织科内讨讨论，115天不不能确诊诊者，应应由科主主任报请请医务处处组织院院内会诊诊或讨论论。提前前122天通知知有关人人员准备备，尽早早明确诊诊断，提提出治疗疗方案，认认真做好好记录，可可以全部部或摘要要归入病病历内。一、对疑难难患者1、各病区区对确诊诊困难或或疗效不不确切的的患者，应应在科主主任或副副主任以以上医师师指导下下尽快完完善各项项检查，进进行病历历讨论。2、全科每每周进行行一次疑疑难病例例讨论，各各病区疑

14、疑难病例例必须提提交全科科病历讨讨论，以以最终确确诊，并并明确治治疗、手手术方案案。讨论论须由科科主任或或副主任任主持，相相关医师师参加，术术者必须须参加，病病历及记记录本中中应详细细记录。讨讨论前经经治医师师应准备备好相关关材料，必必要时检检索文献献。3、对科内内讨论不不能明确确诊治方方案的患患者，应应报告医医务处，以以组织全全员相关关科室联联合会诊诊，或请请院外专专家会诊诊。4、节假日日或急诊诊疑难患患者应由由值班组组副主任任医师主主持进行行疑难病病例讨论论，做好好详细记记录，并并向科主主任及院院总值班班汇报，以以明确诊诊治方案案，避免免延误病病情。二、对危重重患者1、各治疗疗组（或或病区

15、）在在病房主主任或副副主任医医师带领领下，应应及时讨讨论、确确定治疗疗方案，并并密切监监护患者者，认真真观察病病情变化化，及时时记录病病程。2、在每日日下午下下班前，主主管医师师应向科科主任汇汇报病情情，及时时发现诊诊治过程程中的问问题，调调整治疗疗方案，并并在病历历中做好好记录。3、对于特特殊危重重患者除除以上讨讨论外，应应及时组组织全科科讨论及及相应科科室的全全院讨论论。急危重患者者抢救制制度 一一、对危危重患者者，应做做到详细细询问病病史，准准确掌握握体征，密密切观察察病情变变化 ，及及时进行行抢救。 二二、抢救救工作应应由值班班医师负负责组织织和指挥挥，并将将病情及及时报告告上级医医师

16、，科科主任或或主任医医师及护护士长应应亲自到到场指导导和协助助抢救。遇遇有疑难难问题，及及时邀请请会诊，对对重大抢抢救或特特殊情况况（如查查无姓名名、地址址者，无无经济来来源者）须须立即报报告医务务处和主主管院长长。 三三、凡属属危重抢抢救病人人，主管管医师应应填写病病重（危危）通知知单，一一式三份份，交家家属和医医务处各各一份，一份家属签字后保留病历中。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。 四四、各科科应有抢抢救室，抢抢救车及及抢救器器械专人人保管，作作好急救救、抢救救药品、器器械的准准备工作作，随时时检查、随随时补充充。药剂剂科、器器械

17、科、总总务科和和临床科科室应保保证药品品、器械械的正常常供应，便便于工作作。 五五、抢救救时，当当班医护护人员要要及时到到位，按按照各种种疾病的的抢救程程序进行行工作。护护士在医医生未到到以前，应应根据病病情，及及时做好好各种抢抢救措施施的准备备，如吸吸氧、吸吸痰、人人工呼吸吸、建立立静脉通通道等。护护士在执执行医生生的口头头医嘱时时，应复复述一遍遍，认真真、仔细细核对抢抢救药品品的药名名、剂量量，抢救救时所用用药品的的空瓶，经经二人核核对后方方可弃去去。危重重病人就就地抢救救，病情情稳定后后，方可可移动。 六六、抢救救时，非非抢救人人员及病病人家属属一律不不得进入入抢救室室或抢救救现场，以以

18、保持环环境安静静，忙而而不乱。抢抢救完毕毕，整理理抢救现现场，清清洗抢救救器械，按按常规分分别消毒毒以便备备用，清清点抢救救药品，及及时补足足，抢救救物品合合格率要要达到1100%。 七七、若遇遇特殊情情况超出出本科范范围或本本科力量量不足时时，科室室之间应应支援配配合，必必要时医医院成立立临时抢抢救组织织，加强强抢救工工作。 八八、各有有关科室室遇有危危重病人人的检查查、治疗疗、取药药、住院院等均应应及时处处理，不不得过分分强调手手续，以以免延误误抢救。不不得因抢抢救而忽忽视正规规操作和和传染病病人的消消毒隔离离以免造造成事故故和交叉叉感染。 九九、凡遇遇有重大大灾害、事事故抢救救，接到到病

19、人或或省、市市卫计委委的呼叫叫时，应应服从医医院统一一组织，立立即准备备，随叫叫随到。若若把病人人接运回回院抢救救，本专专业无法法加床时时，找到到其他专专业借床床，必须须无条件件服从；医务处处及总值值班有权权协调处处理，如如被借床床科室有有空床而而拒绝不不借，一一切责任任由该科科负责。 十十、抢救救结束，医医护人员员应做好好抢救小小结，并并写出抢抢救记录录，总结结经验，改改进工作作。会诊制度一、会诊范范围1、凡遇疑疑难病例例，院内内或科内内诊治困困难者。2、本科误误收他科科病人或或待查病病人确诊诊为他科科疾病者者。3、本科病病人合并并他科疾疾病需协协助诊治治者。4、急、危危病人需需他科协协助诊

20、治治者。二、会诊人人员要求求1、科间会会诊（1）平诊诊会诊：由被邀邀科室总总住院医医师或二二线班医医师担任任会诊医医师；（2）急诊诊会诊：白班时：由由被邀科科室总住住院医师师或上级级医师前前往会诊诊。连夜班时：由被邀邀科室总总住院医医师或二二线班医医师前往往会诊。（3）上述述会诊医医师若不不能处理理会诊问问题时，应应及时邀邀请自己己的上级级医师到到场指导导会诊。（4）值班班住院医医生及进进修医生生不能作作为会诊诊医师应应邀会诊诊。2、院内大大会诊，参参加人员员原则上上应是副副高职称称以上的的医师。三、会诊时时间一般科间会会诊，应应在244小时内内完成；急诊会会诊当时时完成；院内大大会诊应应在提

21、出出会诊申申请后448小时时内完成成。四、会诊程程序1、科内会会诊：由由经治医医师或主主治医师师提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加讨论，每每人所发发表的意意见及最最后综合合性意见见应记录录入病历历及专用用本。2、科间会会诊：科科内会诊诊后诊疗疗仍有困困难者，由由管床医医师申请请。3、院内大大会诊：由管床床医师提提出申请请，填写写会诊单单，科主主任加签签字并报报送医务务处，由由医务处处组织实实施，会会诊由申申请科室室主任主主持。相相关科室室副主任任医师以以上人员员（特殊殊情况为为主治医医师）参参加，医医务处派派员参加加并做好好记录。院内会主仍仍应在科科室提出出24小小时后进进行，申申请科

22、室室在送会会诊申请请时应明明确会诊诊目的、建建议会诊诊的科室室及会诊诊人员职职称安排排。4、院外会会诊：本本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例，由科科主任提提出，确确定会诊诊时间，派派人接专专家来院院参加会会会诊讨讨论。五、科内、院院内、院院外的集集体会诊诊，经治治医师要要做好会会诊前准准备。详详细介绍绍病史，做做好会诊诊记录。会会诊中，要要详细检检查病人人，充分分发扬学学术民主主，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，并对对达成一一致的会会诊意见见认真督督促落实实，因故故不能落落实的应应及时反反馈到医医务处，会会诊意见见无故未未落实的的，将做做为差错错追究科科室负责责人或会会诊主持持

23、人的责责任。六、会诊人人员要按按时到位位，上述述各种会会诊凡被被邀医师师无故未未到场者者，均按按脱岗处处理。术前讨论制制度术前讨论是是防止疏疏忽、差差错，保保证手术术质量的的重要措措施之一一，必须须认真执执行。手手术前讨讨论在术术前准备备基本完完成时进进行，也也是对术术前准备备工作的的最后一一次检查查。凡中等以上上手术、疑疑难手术术、危重重手术、脏脏器切除除术、70岁岁以上患患者手术术和新开开展的手手术必须须进行术术前讨论论。讨论论诊断、手手术适应应症及术术中、术术后可能能发生的的问题及及对策，制制定出合合适的手手术方案案、麻醉醉方案、抗抗菌药物物预防性性应用方方案、术术后观察察注意事事项及护

24、护理要求求等，同同时确定定手术者者和助手手。中型型手术由由主治医医师以上上确定手手术方案案，大型型手术由由副主任任医师以以上或科科主任确确定手术术方案。急急诊手术术也要在在术前准准备时，由由负责医医师召集集有关人人员进行行必要的的讨论。中型手术术术前讨论论由科主主任或由由科主任任委托副副主任以以上医师师主持，本本科室医医务人员员参加，手手术者必必须参加加。大型型较复杂杂疑难、新新开展手手术的术术前讨论论应由科科主任或或由科主主任委托托副主任任以上医医师主持持，手术术医师、麻麻醉医师师、本科科室医师师、护士士长、责责任护士士及有关关人员参参加，并并根据病病情邀请请相关专专家参加加。特殊殊病例需需

25、有医务务处或分分管院领领导参加加讨论。术前讨论应应在术前前一周内内组织进进行。经经治医师师应在讨讨论前做做好各项项准备工工作，负负责在讨讨论中汇汇报病情情，提供供有关资资料，做做好讨论论记录。参参加人员员应对手手术指征征、手术术方案、术术中可能能出现的的困难、危危险、意意外及防防范措施施、术后后观察和和护理要要求等提提出针对对性意见见和建议议，充分分进行讨讨论，最最后由主主持人总总结并确确定手术术方案。术前谈话应应有术者者或本院院高年资资医师参参加，医医师应当当将患者者的病情情、医疗疗措施、医医疗风险险等如实实告诉患患者本人人或家属属，及时时解答患患者的咨咨询，并并由患者者及家属属签署相相关的

26、知知情同意意书。讨论记录应应该如实实记载入入病历。死亡病例讨讨论制度度 一一、患者者入院224小时时后死亡亡，必须须有死亡亡病例讨讨论，特特殊情况况下，入入院不足足24小时时，但手手术后死死亡患者者或医疗疗纠纷患患者，也也应讨论论。 二二、死亡亡病例讨讨论应在在患者死死亡后11周内（特特殊情况况立即讨讨论）在在科内进进行，由由科主任任或科主主任委托托副主任任以上医医师主持持，全体体医护人人员参加加。 三三、死亡亡讨论记记录中必必须注明明参加人人员姓名名和专业业技术职职称。 四四、发言言记录应应包括主主管医师师汇报病病史及抢抢救经过过，各级级医师发发言要重重点突出出，应涉涉及分析析病因、对对抢救

27、措措施的意意见及国国内外对对本病诊诊治的经经验和方方法。 五五、应将将讨论结结果做好好记录，结结论意见见应包括括对死亡亡原因的的认定和和应该吸吸取的经经验教训训。 六六、死亡亡病例讨讨论，各各级医师师的发言言内容记记入死死亡讨论论记录本本。死死亡讨论论综合意意见记入入病历。值班和交接接班制度度 一一、各病病区医师师必须实实行值班班和交接接班制度度，每班必必须按时时交接。 二二、各科科在非正正常上班班时间及及节假日日须设有有值班医医师，实实行一线线班和二二线班制制度一线班医师师须具有有相应执执业范围围（依据据医师师执业证证书）。二二线班须须为高年年资主治治医师及及以上人人员。 三三、值班班医师下

28、下班前须须将新、急急、危、重重症和疑疑难、术术后患者者的病情情和注意意事项做做好交班班记录。交交班记录录要求字字迹清晰晰，重点点突出，简简明扼要要。 四四、在接接班医师师未到之之前，交交班医师师不得擅擅离岗位位。 五五、交接接班时，交交、接班班医师共共同巡视视病房，了了解病情情，对新新、急、危危、重症症、疑难难、手术术患者及及对诊疗疗有异议议的患者者应在床床边重点点交接班班，普通通患者可可口头交交接班。 六六、接班班医师上上班后，应应再次巡巡视新、急急、危、重重症、疑疑难、手手术患者者及对诊诊疗有异异议的患患者，详详细了解解病情，做做到心中中有数，并作好相关记录。 七七、值班班医师遇遇有疑难难

29、问题时时，应及及时请二二线班指指导或协协助处理理；二线线班须保保持通讯讯通畅并并能在规规定时间间内到岗岗。 八八、值班班医师必必须在交交班前完完成本班班的各项项工作，遇遇有特殊殊情况，在在严格交交接班后后，须与接班医医师共同同完成工工作后方方可离去去。 九九、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病人临时时情况的的处理；对新入入院病人人及时安排检查明明确诊断断，书写写病历，并并给予必必要的医医疗处置置。十、值班医医师不得得擅离岗岗位，护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。十一、晨会会集体交交班由科科主任主主持，全全科医护护人员应应严肃认认真地听听取夜班班交班报报告。要求做到交交班本上上

30、要写清清、口头头要讲清清、患者者床头要要看清。 十十二、因因医师转转科、轮轮岗、同同一病人人的经治治住院医医师发生生变更时时，应在在上级医医师的主主持下作作好交接接班工作作，并按按规定书书写交接接班记录录。临床用血审审核制度度一、临床医医师应严严格掌握握输血适适应症，正正确应用用成熟的的临床输输血技术术和血液液保护技技术，提提倡成分分输血。二、临床输输血前经经治医师师应向病病人交待待有关输输血的必必要性和和可能发发生的后后果。签签署输血血同意书书，紧急急抢救用用血如家家属不在在场无法法签字时时应按相相关法律律、法规规规定办办理。三、病房正正常手术术用血和和治疗用用血应提提前一天天申请，由由经治

31、医医师填写写临床床输血申申请单，由由主治医医师核准准签字后后与受血血者血样样一起在在用血前前一天送送交储血血室备血血，双方方进行逐逐项核对对、签字字验收。如如病人未未进行血血型检查查时，经经治医师师先申请请进行血血型检查查。四、医院紧紧急抢救救用血由由经治医医生电话话通知化化验室用用血血型型、用血血量，化化验室接接通知后后及时联联系血源源。经治治医生迅迅速将配配血单填填写好后后送达化化验室，如如无血型型应先由由护士抽抽交叉血血样送化化验室。五、如遇节节假日、休休息日可可直接通通知医院院总值班班，由值值班人员员通知化化验室有有关人员员。如无无法通知知总值班班时，可可由护士士通知化化验室有有关人员

32、员。六、对于RRh(DD)阴性性和其他他稀有血血型患者者，必须须提前三三天将申申请单和和血样送送交储血血室，以以备和市市中心血血站联系系。七、在本院院进行输输血者应应按规定定ALTT,HBBsAgg,Annti-HCVV,Annti-HIVV1/22,梅毒毒检查。八、进行配配血者要要逐项核核对输血血申请单单、输血血治疗同同意书、输输血记帐帐单、受受血者和和供血者者血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型，并并常规检检查患者者Rh（D）血型型等项目目，检查查准确无无误后，方方可进行行交叉配配血和发发血。九、血液发发出后，必必须将患患者血液液标本保保留244小时备备查，临临床输血血完成后后应将

33、血血袋保留留24小时时，待患患者无不不良反应应后方可可弃去。要要认真做做好血液液出入室室、核对对、领发发的登记记，有关关资料需需保存110年。十、血液从从储血室室发出后后一概不不得退回回。手术分级管管理制度度一、医师分分级：（一）住院院医师：1、低年资资住院医医师：获获得执业业医师资资格时间间3年。2、高年资资住院医医师：获获得执业业医师资资格时间间3年。（二）主治治医师：1、低年资资主治医医师：获获得主治治医师专专业技术术职称时时间33年。2、高年资资主治医医师：获获得主治治医师专专业技术术职称时时间33年。（三）正、副副主任医医师及科科主任。二、手术分分类：一类手术是是指风险险较低、过过程

34、简单单、技术术难度低低的普通通手术；二类手术是是指有一一定风险险、过程程复杂程程度一般般、有一一定技术术难度的的手术；三类手术是是指风险险较高、过过程较复复杂、难难度较大大的手术术；四类手术是是指风险险高、过过程复杂杂、难度度大的重重大手术术。三、各级医医师手术术范围：（一）年院：级的下行手担类的（二）年院：级的下行手担类的（三）低年年资主治治医师：在上级级医师的的指导下下施行二二类手术术，担任任三类手手术助手手。（四）高年年资主治治医师：在上级级医师的的指导下下，施行行三类手手术，担担任四类类手术助助手。（五）正、副副主任医医师及科科主任：施行各各类手术术。包括括新开展展的手术术，高危危手术

35、和和疑难手手术等。指指导下级级医师施施行手术术时，要要对手术术质量和和手术安安全负责责。（六）进修修医师、实实习医师师及未取取得执业业医师资资格者不不得担任任手术者者。四、手术批批准权限限（一）手术术批准权权限是指指对手术术治疗方方案、手手术者、参参加手术术其他人人员和手手术日期期的批准准。（二）手术术权限须须在术前前讨论会会上确定定，一经经确定，手手术方案案、手术术者、助助手等参参加人员员不得随随意更换换，确定定手术者者的上级级医师或或科主任任应严格格执行手手术分级级管理制制度。（三）各类类择期手手术原则则上由科科主任或或主任医医师审批批。（四）疑难难手术、致致残手术术经科内内进行术术前讨论

36、论后上报报医务处处和分管管院长审审批后方方可实施施。（五）高度度风险手手术 高度风险手手术是指指手术科科室科主主任认定定的存在在高度风风险的任任何级别别的手术术（含770岁以以上高龄龄患者的的手术）。须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务处，由由医务处处负责人人审批或或提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任或高年年资副主主任以上上医师负负责签发发手术通通知单。（六）急诊诊手术 拟作手术的的级别在在值班医医生手术术权限级级别内时时，可通通知并施施行手术术。若属属高风险险手术或或拟作手手术超出出自己手手术权限限级别时时，应紧紧急报责责任规定定的上级级医师审审批，需需要时

37、再再逐级上上报。原原则上应应由具备备实施该该项手术术资格的的医师主主持手术术。在紧紧急抢救救生命的的情况下下，而上上级医生生已经又又暂时不不能到场场主持手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有有权、也也必须按按具体情情况主持持其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。急急诊手术术中如发发现需施施行的手手术超出出自己的的手术权权限时，应应立即口口头上报报请示。（七）新技技术、新新项目、科科研手术术 新技术、新新项目手手术及重重大手术术、致残残手术须须经科内内讨论、由由科主任任填写“术术前小结结及审批批表”，签签署同意意意见后后报医务务处备案案

38、，并由由医务处处负责人人审批或或提交业业务副院院长审批批。（八）其他他特殊手手术1、被手术术者系执执外国或或港、澳澳、台护护照的人人员。2、被手术术者系特特殊保荐荐对象、著著名专家家学者、知知名人士士及各党党派负责责人。3、70岁岁以上的的高龄病病人的手手术。器官摘除手手术。可能导致毁毁容或致致残的。已经或预期期可能引引致医、患患或司法法纠纷的的。在本院发生生的因手手术后并并发症需需再次手手术的。外院医师会会诊主持持手术的的。（九）外出出会诊手手术 本院执业医医师受邀邀请到本本市外单单位或外外地手术术，必须须按执执业医师师法和和卫计委委令第442号医医师外出出会诊管管理暂行行规定的的要求执执行

39、。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本制度规规定的相相应手术术级别。新技术、新新项目管理理制度新技术、新新项目是是医院医医疗技术术水平的的重要体体现，不不断拓展展新项目目，应用用新技术术是医院院持续发发展的有有力保障障，是增增强医院院核心竞竞争力的的有效措措施，同同时，实实施新技技术、新新项目也也具有较较大的风风险。为为降低医医疗风险险，确保保医疗安安全，提提高新技技术、新新项目的的质量，促促进新技技术、新新项目在在临床的的应用和和实施，制制定本办办法。一、概念凡是近年来来在国内内外医学学领域具具有发展展趋势的的新项目目(即通过过新手段段取得的的新成果果)，在本本院尚未未开展过

40、过的项目目和尚未未使用的的临床医医疗、护护理新手手段，称称为新技技术、新新项目。新新药品、新新器材的的临床验验证不属属本规定定的新技技术、新新项目项项目。二、准入制制度(一) 准准入条件件1、拟开展展的新技技术、新新项目应应符合国国家相关关法律法法规和各各项规章章制度，应应遵守国国家伦理理道德要要求，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，实实行新技技术、新新项目患患者（家家属）知知情同意意制度。2、拟开展展的新技技术、新新项目应应具有科科学性、有有效性、安安全性、创创新性和和效益性性。3、拟开展展的新技技术、新新项目所所使用的的医疗仪仪器须有有医疗疗仪器生生产企业业许可证证、医医疗仪器器经营

41、企企业许可可证、医医疗仪器器产品注注册证和和产品合合格证，并并提供加加盖本企企业印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的医疗疗仪器开开展新项项目，一一律拒绝绝进入。4、拟开展展的新项项目所使使用的药药品须有有药品品生产许许可证、药药品经营营许可证证和产产品合格格证，进进口药品品须有进进口许可可证，并并提供加加盖本企企业印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的药品品开展新新项目，一一律不准准进入。(二)准入入程序1、申报者者应具有有主治医医师或相相当主治治医师及及以上专专业技术术职称的的本院临临床、医医技、护护理人员员。 2、开展新新技术、新新项目之之前，申申报者应应广泛查查阅国

42、内内外相关关著作及及文献，并并收集、整整理，写写出书面面综述或或报告(附相关关资料)，制定定各种意意外情况况应急预预案，并并提交科科主任进进行全科科集体讨讨论。3、全科讨讨论由科科主任主主持。参参与人员员应包括括科室大大部分正正(副)主任医医师、主主治医师师、住院院医师，充充分发表表意见，进进行认真真讨论，并并对讨论论内容应应有详细细书面记记录，其其结果由由开展项项目责任任人写出出书面报报告。4、经全科科人员讨讨论同意意后，应应详细填填写新新技术、新项目申请书、新项目、新技术项目实施计划书，并附查新报告及相关资料送医教科；医教科对新技术、新项目申请书进行初审合格后，报请院专家委员会审核、评估，

43、经论证同意后，报请院长审批，院长审批后方可实施。5、技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教科存档备案。三、知情同同意制度度（一）为对对患者的的生命安安全负责责，尊重重患者的的知情同同意权，实实行新技技术、新新项目开开展患者者(家属)知情同同意制度度。（二）在开开展新技技术、新新项目前前，医师师应向患患者或其其委托人人详细交交待病情情，重点点交代新新技术、新新疗法给给患者带带来的好好处和可可能存在在的问题题，尊重重患者及及委托人人意见，并并在新新技术、新项目知情同意书上签宇后方可实施。四、新技术术开展中中评估、中中止及重重新开展展该技术术

44、制度(一)新技技术、新新项目一一经开展展，应全全面地对对新技术术、新项项目的医医疗安全全性、有有效性和和适宜性性进行跟跟踪，不不断总结结经验，改改正不足足，使其其更加完完善。(二)每年年医教科科组织专专家委员员会对开开展的新新技术、新项目例行检查1次，项目负责人应详细汇报新技术、新项目开展的情况，专家委员会提出评估意见，医教科备案。(三)医教教科负责责监察项项目的进进展情况况，会同同财务科科、经管管办对其其社会效效益和经经济效益益进行综综合评估估，向分分管院长长汇报，对对存在问问题的项项目责令令整改，直直至终止止。(四)在开开展过程程中如有有技术难难度超出出预料或或出现缺缺陷等问问题时，影影响

45、到医医疗质量量和安全全，应及及时中止止该项目目，必要要时启动动开展新新技术、新项目风险预警机制和损害处置预案。医教科组织专家委员会讨论，分析原因，划分责任，并下发中止（或终止）该项目的通知书。(五)在新新技术、新项目开展中如需要改进方法、增加或减少项目，需由项目责任人提出，科主任签署意见后，书面形式报医教科进行重新审批。(六)年终终各科将将对新技技术、新新项目完完成情况况分析总总结，报报医教科科，医教教科对新新技术、新项目完成情况进行统计。对不能按期完成的新项目，项目负责人须详细说明原因。专家委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。(七)开展展新技术术、新项项目项目目时限

46、期期满后（一一般为112年）或或开展例例数110例，科科室写出出总结报报告，经经医教科科报院领领导批准准后转成成常规技技术项目目。(八)开展展新技术术、新项项目时，可可能由于于某种原原因而采采用了中中止制度度，如果果条件成成熟，仍仍可重新新开展该该技术。由由项目责责任人提提出书面面申请，报报医教科科进行重重新审批批。五、开展新新技术、新项目风险预警机制及损害处置预案拟开展的新新技术、新项目因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必

47、要时报告医教科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方可继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或医教科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。六、奖惩与与责任(一)医院院专家委委员会对对开展一一年及其其以上的的技术、新项目项目进行评估，对取得良好社会和经济效益的项目给予一定的奖励。(二)凡未未经医院院批准开开展的新新项目，一一经发现现立即责责令停止止，由此此引发的的任何问问题，由由当事人人及其科科室负责责人承担担全

48、部责责任。本办法由医医务处负负责解释释。查对制度一、临床查查对制度度1、开具医医嘱、处处方或者者各种申申请单、治治疗单、手手术单等等医疗文文件，应应查对患患者姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号（门门诊号）以以及相关关信息资资料，加加以核实实。2、执行医医嘱时应应进行“三三查七对对”【口口服药：三查：（）摆摆药后查查对；（）发药药前查对对；（）发药药时查对对。五对对：对床床号、对对姓名、对对药名、对对剂量、对对日期时时间。注注射药：三查：（）查查药液是是否有沉沉淀及变变质；（）查有有效期及及配伍禁禁忌；（）查针针筒、针针头是否否锐利及及漏水，安安瓿是否否有裂痕痕破损。七七对：对对床号、对对

49、姓名、对对药名、对对剂量、对对浓度、对对时间、对对方法】。3、抢救病病人执行行口头医医嘱时，执执行者必必须口头头复诵一一遍，核核对无误误后方可可执行，并并将使用用后的空空安瓿、药药瓶或者者相关包包装等物物品保留留备查。4、采集标标本时应应查对患患者姓名名、性别别、床号号与标本本标签相相符，标标本质量量与检查查要求相相符，在在规定的的时限内内及时送送检。二、输血查查对制度度1、确定输输血后，医医护人员员持输血血申请单单、记录录单、化化验单和和贴好标标签的试试管，当当面核对对患者姓姓名、性性别、科科别、床床号、住住院病历历号、血血型和诊诊断，采采集血样样。2、医护人人员或者者专门人人员将受受血者血

50、血样、输输血申请请单、记记录单、化化验单送送交输血血科时，双双方进行行逐项核核对。3、输血科科交叉配配血要逐逐项核对对输血申申请单、受受血者和和供血者者血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型（正正、反定定型），并并常规检检查患者者Rh(D)血血型（急急诊抢救救患者紧紧急输血血时Rhh(D)检查可可除外），正正确无误误时进行行交叉配配血。4、输血科科两人值值班时，交交叉配血血试验由由两人互互相核对对，一人人值班时时，操作作完毕后后自己复复核，准准确无误误后填写写配血试试验结果果。5、配血合合格后，由由医护人人员到输输血科取取血，取取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者者姓名、性性别、住住

51、院病历历号、科科别、床床号、血血型有效效期及配配血试验验结果，以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。6、血袋有有下列情情况之一一的，一一律不得得发出：标签破破损、漏漏血；血血液中有有明显凝凝块；血血浆呈乳乳糜状或或暗灰色色；血浆浆中有明明显气泡泡、絮状状物或粗粗大颗粒粒；未摇摇动时血血浆层与与红细胞胞的界面面不清或或交接面面上出现现溶血；红细胞胞层呈紫紫红色；过期或或其他须须查证的的情况。7、输血前前由两名名医护人人员核对对交叉配配血报告告单及血血袋标签签各项内内容，检检查血袋袋有无破破损渗漏漏，血液液颜色是是否正常常。8、输血前前由两名名医护人人员带病病历

52、共同同到患者者床旁核核对患者者姓名、性性别、年年龄、住住院病历历号、科科别、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告相符，再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。三、手术查查对制度度1、手术前前接患者者时应根根据手术术通知单单与病历历资料一一起查对对患者的的姓名、性性别、科科别、床床号、诊诊断、手手术名称称和术前前用药、术术中备用用的特殊殊药品或或者特殊殊耗材等等。2、手术前前手术医医师、护护士、麻麻醉师应应再次查查对患者者的姓名名、诊断断、手术术部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、手术中中切除病病灶或器器官时，应应再次核核实，确确认无误误后方可可实施切切除手术术。4、术中输输

53、血遵照照输血查查对制度度执行，术术中用药药遵照临临床用药药查对制制度执行行。5、凡进行行体腔或或者深部部组织手手术，应应在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数，由由手术护护士签字字确认。6、术中切切除或者者留取的的标本应应与标签签、病历历、病理理申请单单一同核核对姓名名、性别别、年龄龄、科别别、床号号、住院院病历号号等基本本信息以以及标本本的名称称、部位位、数量量，及时时送检。7、术后患患者送回回复苏室室、病室室或者监监护室时时，交接接双方应应再次对对患者的的基本信信息、生生命体征征、用药药情况进进行查对对交接。四、发药查查对制度度1、药学人人员调剂剂处方前前应对处处方用药药的适宜宜性进

54、行行查对审审核：对对规定必必须做皮皮试的药药物，处处方医师师是否注注明过敏敏试验及及结果的的判定；处方用用药与临临床诊断断的相符符性；剂剂量、用用法；剂剂型与给给药途径径；是否否有重复复给药现现象；是是否有潜潜在临床床意义的的药物相相互作用用和配伍伍禁忌等等。2、药剂人人员必须须认真负负责地检检查药品品的外观观质量、包包装、标标签和规规格剂量量等是否否正确。配配方时应应检查医医师处方方是否符符合规格格和规定定，核对对病人姓姓名、药药品名称称、剂量量是否与与处方相相符。发发药时应应查对所所发药品品的用法法、数量量是否与与处方相相符；查查对病人人姓名、查查对瓶签签、药袋袋用法书书写有无无错误，经经

55、以上核核对无误误时方可可将药品品发出。3、药学人人员对麻麻醉、精精神药品品等特殊殊管理药药品的处处方应查查对处方方颜色是是否正确确，处方方内容是是否齐全全，处方方剂量是是否超限限，处方方与病历历是否相相符，处处方医师师是否具具备麻醉醉处方权权。4、门急诊诊配药窗窗口在发发药时应应呼叫病病人姓名名，讲清清药品的的名称、用用法及用用量。院院内各科科室领发发药品时时必须在在发送前前核对无无误后才才能发出出，病区区护士收收到药品品后应当当即点清清药品和和数量。五、医技检检查查对对制度1、临床检检验、病病理检查查，应对对接受的的标本进进行查对对：姓名名、性别别、住院院病历号号、科别别、床号号、检查查目的

56、、标标本质量量和数量量，检验验结果应应该经过过指定的的人员审审核后发发报告，（急急诊单人人值班时时，值班班人员应应对结果果认真审审核，必必要时再再次核实实后发报报告），病病理诊断断应经过过主治医医师以上上审核后后发报告告。发送送报告时时，应查查对科别别，避免免错送，送送达时应应与科室室有关人人员进行行查对签签收。2、影像检检查时，应应对患者者的姓名名、性别别、住院院病历号号、科别别、床号号、检查查部位、检检查目的的以及检检查条件件进行查查对。放放射线透透视时如如有疑问问，应及及时请上上级医师师核对；线拍拍片诊断断报告尽尽量做到到集体讨讨论后发发出；特特殊造影影检查时时要查对对用药名名称、浓浓度

57、、剂剂量、试试敏情况况及抢救救准备工工作是否否落实等等。发送送报告时时，应查查对科别别，避免免错送，送送达时应应与科室室有关人人员进行行查对签签收。3、放射、病病理、心心（脑、肌肌）电图图、核医医学、康康复、超超声波、内内窥镜、高高压氧等等部门在在接受病病人的标标本检查查单、治治疗单时时，要查查对病人人姓名、性性别、年年龄、科科别、床床号、住住院病历历号、检检查或治治疗要求求及部位位等。检检查报告告发出前前要仔细细核对。六、供应室室查对制制度1、接受器器械包时时查对名名称、核核定数量量、性能能、有无无破损及及初步清清洁处理理情况。2、准备器器械包时时，查对对名称、核核定数量量、性能能、有无无破

58、损、清清洁处理理情况以以及送消消毒的日日期。3、灭菌时时查对温温度、压压力、时时间，灭灭菌后查查对灭菌菌效果、指指示剂及及无湿包包情况以以及消毒毒日期。4、发器械械包时，查查对名称称、数量量、以及及消毒灭灭菌日期期。医患沟通制制度为保护患者者的合法法权益，防防范医疗疗纠纷的的发生，维维护良好好的医疗疗秩序及及广大医医护人员员的切身身利益，确确保医疗疗安全，化化解医患患矛盾，从从而提高高医疗质质量，结结合卫计计委发200051139号号关于于开展“以以病人为为中心，以以提高医医疗服务务质量为为主题”的的医院管管理年活活动方案案的要要求，制制定我院院的医患患沟通制制度。一、医患沟沟通时间间及内容容

59、（一）院前前沟通：患者到到我院来来就诊，首首先需要要由门（急急）诊医医师接诊诊，在门门（急）诊诊医师接接诊时就就需要与与患者沟沟通，征征求患者者的意见见，争取取患者对对各种医医疗处置置的理解解。（二）入院院时沟通通：患者者在入院院时就需需要由病病房医师师接诊，这这时病房房医师就就应该与与患者或或家属进进行疾病病沟通或或医患道道德沟通通。（三）入院院3天内沟沟通：当当患者入入院满33天，医医护人员员必须与与患者和和/或其家家属进行行正式沟沟通。医医护人员员应向患患者或家家属介绍绍患者的的疾病诊诊断情况况、主要要治疗措措施、重重要检查查的目的的及结果果、患者者的病情情及预后后、某些些治疗可可能引起

60、起的严重重后果、药药物不良良反应、手手术方式式、手术术并发症症及防范范措施、医医疗药费费情况等等，并听听取患者者或家属属的意见见和建议议，回答答患者或或家属想想要了解解的问题题，增强强患者和和家属对对疾病治治疗的信信心。医医护人员员还要告告知目前前医学技技术的局局限性、风风险性，使使患者和和家属心心中有数数，从而而争取他他们的理理解、支支持和配配合，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行。同时时与患者者或家属属签订荆荆州市中中心医院院住院病病人（或或家属）知知情谈话话记录。（四）住院院期间沟沟通：在在患者住住院期间间，医护护人员要要通过与与患者沟沟通来了了解患者者的病情情变化。在在治疗过过程中，