2023年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐

1、2023年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐-分型诊断和治疗原创2023-12-14迈德医学迈德医学V干货病例答疑新知好课美国糖尿病协会ADA于12月10日在?Diabetes Care?期刊上正式发布了2023版ADA糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes 2023)。本文就糖尿病的诊断、血糖管理和治疗进行了翻译，包括：二、糖尿病的分型和诊断；六、血糖目标；七、2型糖尿病的肥胖管理；八、控制血糖的药物治疗。易读的表格形式，且标题编号与原文一致二、糖尿病的分型和诊断1. A1C检测推荐意见证据等级为防止误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标

2、准化糖尿病控制及并发症试验DCCT认证的方法。B如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异如血红蛋白病糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B当存在红细胞更新增加的情况时，如镰状细胞病、妊娠妊娠中期和晚期、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B2. 糖尿病风险增加糖尿病前期的分类推荐意见证据等级对于无糖尿病病症的成年人，应考虑用风险因素评估或认可的工具来筛查糖尿病前期和患糖尿病的风险。B对于超重或肥胖BMI25kg/m或亚裔美国人23kg/m且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无病症成

3、年人，不管年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B对于所有人，均应从45岁开始应进行筛查。B如果筛查结果正常，每3年至少重复筛查一次。C使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都可以。B对于糖尿病前期的人群，应评估并治疗其他心血管疾病CVD危险因素。B对于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E3. 1型糖尿病推荐意见证据等级对于有高血糖病症者，应该用血糖而不是A1C来诊断急性起病的1型糖尿病。E用自身抗体组套筛查1型糖尿病的方法，目前仅建议用于临床研究机构或有1型糖尿病病史的亲属中进行。E两种或多种自身抗体持续阳性，可预测

4、临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B4. 2型糖尿病推荐意见证据等级应考虑在无病症的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B对于超重或肥胖BMI25kg/m或亚裔美国人23kg/m并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无病症成年人，不管年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B对于所有人，应从45岁开始筛查。B如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次。C使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均都可以。B对于糖尿病患者，应评估并治疗其他心血管疾病CVD危险因素。B对于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E5. 妊娠糖尿病推荐意见证

5、据等级对于有糖尿病危险因素的孕妇，首次产前检查时应用非妊娠的诊断标准来筛查未诊断的2型糖尿病。B对于无糖尿病病史的孕妇，妊娠2428周筛查妊娠糖尿病GDM。A对于妊娠糖尿病的妇女，产后412周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E对于妊娠糖尿病病史的妇女，应至少每3年筛查一次，以确定是否开展为糖尿病或糖尿病前期。B对于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A6. 单基因糖尿病综合征推荐意见证据等级对于在6个月以内确诊糖尿病的儿童，应进行新生儿糖尿病的基因检测。B对于在儿童或在青年期就诊断为糖尿病的成年人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病

6、的特点，且连续多代有糖尿病提示常染色体显性遗传模式，应该考虑进行青少年的成人起病型糖尿病MODY的基因检测。A在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接收进一步评价、治疗和遗传咨询。E7. 囊性纤维化相关糖尿病推荐意见证据等级对于无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者，应从10岁开始每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以到达个体化的血糖控制目标。A诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐至少每年监测糖尿病并发症一次。E8. 移植后糖尿病推荐意见证据等级器官移植后的

7、患者应筛查高血糖，且应在免疫抑制方案治疗后病情稳定、无急性感染时再确诊。E诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。E六、血糖目标一评估血糖控制推荐意见1.大多数采用胰岛素强化治疗方案的患者每日屡次胰岛素注射或胰岛素泵治疗，以下情况需要进行自我血糖监测SMBG：餐前及加餐前，睡前，有时餐后，运动前，疑心低血糖时，低血糖治疗后直到血糖正常，执行重要任务前如驾驶。证据等级B2.对于胰岛素注射次数较少B或非胰岛素治疗的患者E，SMBG作为教育内容的一局部或许有助于指导治疗决策和/或自我管理。证据等级B/E3.处方SMBG后

8、，应确保患者能获得持续指导，定期评估其SMBG检测技术和结果解读，以及他们使用SMBG结果调整治疗方法的能力。证据等级E4.对于血糖不能达标的成年1型糖尿病患者，在使用得当的条件下，动态血糖监测CGM联合胰岛素强化治疗是降低A1C的有效方法。证据等级A5.对于无病症低血糖和/或频发低血糖患者，CGM或许有用。证据等级C6.鉴于患者对CGM的依从性变异大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备是否充分。证据等级E7.处方CGM时，需加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最正确的CGM实施和持续使用。证据等级E8.成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。证据等级E二A1C检测推荐意见1.治疗目

9、标达标和血糖控制稳定者，每年应该检测A1C至少两次。证据等级E2.需更改治疗方案或血糖控制不达标的患者，每三个月检测A1C一次。证据等级E3.使用即时A1C检测有助于更及时地调整治疗方案。证据等级E三A1C目标推荐意见1.对于许多非妊娠成人患者，合理的A1C目标是7%证据等级A2.对于局部无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标如6.5%或许也是合理的。这些患者可能包括：糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长、无明显心血管疾病CVD。证据等级C3.以下患者可能适合较宽松的A1C目标如8%：有严重低血糖病史、预期寿命短、有晚期微血管或大血管病并

10、发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者。证据等级B四低血糖推荐意见1.对于存在低血糖风险的患者，每次随访时应询问病症性和无病症性低血糖的情况。证据等级C2.对于清醒的低血糖患者 3.9mmol/L或 70mg/dl，虽可选择任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖1520g是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG恢复正常，患者应进餐或吃小吃，以预防低血糖复发。证据等级E3.对于所有存在严重低血糖3mmol/L或5%，来制定相应的饮食、运动

11、和行为干预措施。A这种干预措施应该是高强度的6个月内16期，集中在饮食、运动和行为干预上，目标为每天减少500750Kcal。饮食应该个体化，即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的热量限制，在减轻体重方面的效果是相同的。对于到达短期体重减轻目标的患者，应该给予长期1年全面的体重维持方案。这种方案应该提供每月至少一次的面对面交流，鼓励持续监测体重每周或更频繁，持续摄入低热量饮食，进行高强度的运动200300分钟/周。A为到达减重5%的目标，短期3个月内接收极低热量饮食800Kcal/天和全部代餐的干预措施应该谨慎挑选患者。并应严密监测。为维持体重减轻，这些方案应该结合长期全面的

12、体重维持咨询。B三药物治疗推荐意见证据等级对于超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，考虑这些药物对体重的作用。E在可能的情况下，尽量减少会增加体重的药物。E对某些BMI27kg/m的2型糖尿病患者，在饮食、运动和行为干预的根底上加用减肥药物，或许是有效的。必须权衡减肥药物潜在的益处和风险。益处要超过风险A如果使用减肥药3个月后，患者体重减轻5%，或者任何时间点出现平安性和耐受性的问题，应考虑停药或换药。A四代谢手术推荐意见证据等级对于超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，考虑这些药物对体重的作用。E在可能的情况下，尽量减少会增加体重的药物。E对某些BMI27kg/m的2型糖尿病患者

13、，在饮食、运动和行为干预的根底上加用减肥药物，或许是有效的。必须权衡减肥药物潜在的益处和风险。益处要超过风险A如果使用减肥药3个月后，患者体重减轻5%，或者任何时间点出现平安性和耐受性的问题，应考虑停药或换药。A八、控制血糖的药物治疗一1型糖尿病的药物治疗推荐意见证据等级大多数1型糖尿病患者应该用每日屡次注射胰岛素MDI根底和餐时或连续皮下胰岛素输注CSII方案治疗。A大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物，以减少低血糖风险。A对1型糖尿病患者进行教育，内容包括：如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E能成功使用持续皮下胰岛素输注的1型患者，应持续应用到65岁

14、。E二2型糖尿病的药物治疗推荐意见证据等级在没有禁忌证且能够耐受的情况下，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。对于使用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B对于新诊断的2型糖尿病患者，如过高血糖病症明显和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑起始胰岛素治疗用或不用其他药物。E对于新诊断的2型糖尿病患者，当A1C9%时考虑起始两药联合治疗。E对于不伴动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内不能到达或维持AIC目标，应根据药物特性和患者因素加用另外一种降糖药物。A选择药物时应以患者为中心。考虑的因素包括：疗效、潜在低血糖风险、对体重的作用、潜在不良反响、对肾脏的影响、服药方式口服 vs 皮下注射、动脉粥样硬化心血管疾病病史、费用和患者意愿。E对于确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治疗以生活方式管理和二甲双胍为根底，可考虑参加恩格列净或利拉鲁肽。研究证实在标准治疗的根底上参加这两种药物可降低严重心血管不良事件和心血管死亡率，还要考虑药物特异性和患者因素