乳腺癌病例分享

1、文档素材文档素材文档素材文档素材住院病人记 肿瘤科主诉 左侧乳房肿块 5 月。1 大小之肿块，当6 核桃靶片提示：；B 左乳房均质性肿块，有恶变可能头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。过去史 平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、

2、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过 多、外阴瘙痒史。走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。5 岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。30 触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：1545绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，产 。28301968 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。体格检验一般状况 体温体温 36.5，脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血

3、压 21.3/12.0kPa160/90mmHg16.2cm 67.5kg。发育正常。营养中等，神志清楚， 应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.511cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反响正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

4、耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特别气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8 龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，外表无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在， 声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平

5、坦，肋弓角约 80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 右(cm)肋间左(cm)1.021.0.3.51.568听诊：心率 80/min，律齐，心尖部可闻

6、及级收缩期吹风样杂音，不传导。A2P2，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发觉。脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力

7、正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞 屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度桔皮样改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。544cm大小之肿块，质偏硬，外表欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液1.511cm活动尚可，边界检验及其检查血常规 Hb116g/L,WBC9.3109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。尿常规：正常。粪常规：正常。X 线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，B 超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG：大致正常。小结患者女性，535月余，近月来明显增大入院。自今年 1动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物医治无效，肿块明显增大。患者无外伤 史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、 轻度桔皮样改变，并可触及 544cm 之肿块，质硬，外表欠光骨，边界不清，与皮