侵袭性肺部真菌感染的诊断标准课件

1、29 九月 2022侵袭性肺部真菌感染的诊断标准27 九月 2022侵袭性肺部真菌感染的诊断标准主要内容侵袭性真菌感染概述指南介绍治疗病例分享主要内容侵袭性真菌感染杨x x 女 30岁 因“发热10余天，全身红斑、丘疹伴瘙痒7天” ，体温高达39.6，当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予静滴“氨卞青霉素”等治疗,略有好转，但红斑、丘疹逐渐蔓延至全身，部分皮损融合呈片状。来我院以 “发热原因待查（风疹，伤寒）” 收入。既往史：“慢性肾功能不全”病史约8年，。 查体：全身可见红斑、丘疹，部分皮损融和成片状。双侧大腿内侧可见数个核桃大小水疱，水疱清亮，未破裂。尼氏征（+）。胸腹部皮肤可见少量糜烂

2、。双下肢凹陷性水肿（）。血常规示：WBC14.13G/L，NEU10G/L，RBC3.20T/L，HGB95g/L，PLT158G/L；血生化示：CRP87mg/L，UA735umol/L，TCO218.5umol/L，CR378umol/L，BUN18.8mmol/L；TB-Ab（-） 杨x x 女 30岁 因“发热10余天，全身红斑、丘疹伴瘙06年07月28日06年08月01日06年07月28日06年08月01日06年07月28日06年07月28日侵袭性肺部真菌感染的诊断标准概述侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率

3、明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术50001000015000200002500019801985199019952000*Fungi as causes of sepsis, 1979-2000Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000 Martin et al

4、. NEJM(2003)348;1546-1554No. of casesYearSource: Martin et al, New Engl J Med 2003; 348: 1546-54500010000150002000025000198019 1981 1986 1991 19960.60.40.20.0每10万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641念珠菌病曲霉菌病 1981 1986 12002年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况 -第四季度从各种临床标本614菌株2002年南方医院分

5、离的主要病原菌及耐药情况 2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况 -第4季度从各种临床标本786菌株2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况 -第4季2004年死亡病人59例次医院感染病例致病菌的种类(37人，76株)2004年死亡病人59例次医院感染病例致病菌的种类(37人，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准结合中国国情参照欧美国家的相关诊断与治疗指南中华内科杂志 August 2006,Vol 45(8) 687-700 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有

6、艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。宿主因素外周血中性粒细胞减少，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床特征：主要特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病

7、变征象，伴有低氧血症。次要特征：肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。临床特征：主要特征：晕轮征D 0-5空气新月征D 10 -20气腔实变D 5-10DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECaillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9Neutropenia晕轮征空气新月征气腔实变DEVELOPMENT OF PULIPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学 微生物学检查：合格痰液经直接镜检发现菌

8、丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。 微生物学检查：合格

9、痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学检查方法检查方法确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌

10、洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别 拟诊至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI 防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素IPFI的诊治流程拟诊I

11、PFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI 防治策略临 临床处理程序与策略 临床处理程序与策略IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略临床诊断治疗

12、拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节无发病时应注意保护环境一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入靶向预防当艾滋病患者外周血CD4200/l后3个月。当外周血CD4 75% sensible, 50%, 75% s白念热带念 近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉镰刀霉

13、抗深部真菌感染药物的抗菌谱比较真菌 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 PCZ RCZ 卡泊芬净 MF AFSMZ是最佳选择白念抗深部真菌感染药物的抗菌谱比较真菌 两病案讨论病案讨论临床病例 梁x 男 30岁 因“发热伴咳嗽10余天” ，体温高达39，伴咳嗽、咳痰，黄白色粘痰，及胸部、中上腹部 、全身酸痛。胸片示：双肺感染。外院予头孢曲松钠、加替沙星、青霉素利巴韦林、氨茶碱等治疗，发热仍有反复，无好转，2005-03-23入院。 既往史：健康状况尚可 查体：体温390C，扁桃体肿大，右肺可闻及干湿性罗音 气管镜检查：大量冰雕样黄白色粘性分泌物附着管壁。痰培养：查到霉菌孢子及少量菌丝。病理示

14、（右上基底支）真菌性肺炎（考虑为曲霉感染）。诊断：侵袭性肺曲霉病。 临床病例 梁x 男 30岁 因“发热伴咳嗽10余天” ，体温痰培养 霉菌孢子及少量菌丝 痰培养 外院 05年2月27日我院门诊 05年3月23日 外院 05年2月27日我院门诊 05年3月205年04月03日05年04月29日05年05月13日05年06月02日05年04月03日05年04月29日05年05月13日05年05年06月27日05年08月30日05年06月27日05年08月30日临床治疗经过予以给予斯皮仁诺（伊曲康唑）200 g IV抗真菌 治疗，2日后改为伊曲康唑胶囊 200 g qd化痰、平喘 等对症支持治疗。临床治疗经过临床病例卢XX 男 30岁 因“咳嗽、咳痰一周” 就诊于门诊，拟诊“扁桃体炎”，经左克、阿昔洛韦治疗3天后，无明显好转，仍反复咳嗽、咳痰，痰多，色黄，质粘，难咳，伴胸闷、气促感，活动后明显。胸片示：双下肺炎。于2006-04-03入院。 既往史：2005年10月发现慢性粒细胞白血病，11月于行骨髓移植术，2006年2月份出院。查体：呼吸音略粗糙，双下肺可闻及湿性罗音血常规：WBC2.98G/L,