股骨近端转移癌的外科治疗

1、股骨近端转移癌的外科治疗【摘要】目的讨论股骨近端转移癌病人外科治疗的疗效。方法回忆性分析我院2022年3月至2022年2月期间收治的股骨近端转移癌病人13例。对其预期生存时间及实际生存时间进展评估与比照。对濒临骨折的病人术前进展irels评分，irels评分大于8分行预防性内固定。4例未行手术治疗。行骨水泥型双极人工股骨头置换术2例次，行股骨近端髓内钉(prxialferalnail，PFN)内固定术2例次，其中1例病人一侧行骨水泥型人工股骨头置换术，另1例行PFN内固定术。2例行普通交锁髓内钉内固定术，3例行钉内固定术，1例行重建钉内固定术。术后分别于3、6、12个月和最后随访时间采用Enn

2、eking评分标准对病人进展术后功能评估。结果平均随访时间为8.5个月(221个月)，其中10例病人死亡，3例病人目前仍生存。死亡病人中平均随访时间为8.1个月(313个月)，目前生存病人中随访时间分别为3、5、21个月。术后Enneking功能评分为1627分。结论根据股骨近端是否骨折、病灶部位、累及范围选择手术治疗方法。作为综合治疗的手段之一，可有效地缓解疼痛，改善肢体功能，进步生存质量。【关键词】外科治疗；股骨；近端；转移癌Keyrds：surgialanageent；feur；prxial；etastasis股骨近端是骨肿瘤的好发部位之一，在转移性骨肿瘤中，股骨近端发病率仅次于脊柱和骨

3、盆。股骨近端转移癌多数发生病理性骨折，通常需要进展内固定或人工关节置换术，对于濒临骨折的病人常常需要进展预防性髓内钉系统内固定术以尽快减轻病人痛苦、恢复功能和进步生活质量。本文总结我院自2022年3月至2022年2月收治的股骨近端转移癌病人13例，对其外科治疗前的评估、外科治疗方法、围手术期并发症、术后功能评估和预后进展分析，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组共13例，男9例，女4例；年龄3985岁，平均64.1岁。来源于肝癌1例，甲状腺癌1例，肺癌6例，胃肠道肿瘤2例，前列腺癌骨转移1例。未发现原发灶2例。其中病灶位于股骨粗隆下5例，位于股骨粗隆间4例，位于股骨颈3例。1例病人左侧病灶

4、位于粗隆下，右侧病灶位于粗隆间。病理性骨折3例，濒临骨折9例。1例病人右侧为病理性骨折，左侧为濒临骨折。1.2外科治疗及评估术前采用荷兰模型评分系统(TheDuthdelsringsyste)1，该评分根据远期生活质量评估(KafskyPerfraneSale，KPS)、原发灶和是否累及内脏对病人进展生存时间评估，同时应用irels2评分对股骨近端濒临骨折进展评分，irels评分大于8分行预防性内固定。4例未行手术治疗。病灶刮除术加骨水泥型双极人工股骨头置换术(heiarthrplasty，HA)2例次。行股骨近端髓内钉(prxialferalnail，PFN)内固定术2例次。其中1例病人一侧

5、行骨水泥型人工股骨头置换术，另一侧行PFN内固定术(见图1)。行病灶刮除术加骨水泥填充术加普通交锁髓内钉内固定术2例(见图2)。行病灶刮除术加骨水泥填充术加钉内固定术3例(见图3)。行病灶刮除术加骨水泥填充术加重建钉内固定术1例(见图4)。行术后功能评估。采用 或门诊进展随访，终末随访时间为最近门诊随访时间或病人死亡时间。2结果平均随访时间为8.5个月(221个月)，其中10例病人死亡，3例病人目前仍生存。死亡病人中平均随访时间为8.1个月(313个月)，目前生存病人中随访时间分别为3、5、21个月，生存时间最长的为前列腺癌骨转移病人。所有病人的预期生存时间评分、irels评分及术后Ennek

6、ing功能评分见表1。2例术后切口脂肪液化，屡次切口挤压换药后愈合良好。1例病人可疑肺栓塞，肺T并没有发现明显的栓塞病灶，经IU观察治疗后好转。本组病人没有内固定失败后重新手术治疗的病例。3讨论3.1流行病学和治疗目的骨转移癌是成年人骨破坏最常见的原因。在四肢骨胳，骨转移癌最易进犯股骨近端。转移到骨的原发癌通常为乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌、胃肠道癌、移行细胞癌、神经源性肿瘤等。在日常活动中，高达8N的力可在股骨近端传导，所以此区域容易发生病理性骨折。股骨近端病理性骨折50发生于股骨颈、30发生于粗隆间、20发生于粗隆下4。骨转移癌常为肿瘤的终末期，所以在病人的生存期间内，积极治疗病

7、理性骨折和预防病理性骨折，以便尽早恢复活动、减少护理压力、减轻病人痛苦是其治疗的主要目的。在本研究中，病理性骨折发生于股骨颈2例，发生于粗隆间2例，各占总的股骨近端转移癌的15.4。与非病理性骨折不同的是，病理性骨折的病人骨折愈合的时间很长，有近50的病人根本不能愈合5。因此，在病人有限的生存时间内，内固定物的强度必需足以维持这种不愈合或延迟愈合。另外，因为这些病人生存时间有限，治疗目的应该为术后立即完全负重，以便进步病人的生活质量。随着医疗程度的不断进步，包括化疗、放射治疗和体外放射治疗，同时附加应用二膦酸盐6，骨转移癌病人的生存期比过去明显增加。这就需要内固定物的耐用性和强度的稳定性。3.

8、2生存时间和骨折评估目前对于骨转移癌病人的生存期评估也有很多报道，但大局部集中于脊柱转移癌。临床使用评估生存期量表较多采用荷兰模型评分系统。该评分根据远期生活质量评估、原发灶和是否累及内脏来预计生存期。根据结果将预后分为三组，A组：总分在03分，中位生存期为3个月；B组：总分在45分，中位生存期为9个月；组：总分为6分，中位生存期为18.7个月1。在本研究中，到最后一次随访时间为止，平均生存时间为8.6个月，高于荷兰模型评分系统平均生存时间(5.3个月)。这可能与医疗程度的不断进步，包括化疗、放射治疗、体外放射治疗、应用二膦酸盐治疗，延长了病人的生存时间有关。对于濒临骨折的转移癌病人，评估病理

9、性骨折的风险具有很大的主观性。1971年，Beals等研究说明乳腺癌的病人，伴有疼痛的骨破坏大于2.5，58的可能性发生病理性骨折6。在1973年和1981年，Filder发现皮质破坏小于50的病人中，2.3的病人发生骨折，而皮质破坏大于75的病人中，80发生骨折8。最常用的评估濒临骨折标准是irels评分系统2，其根据解剖部位、骨破坏类型、破坏程度和与活动相关的疼痛制定12分的评分标准。综合评分为9、8、7分时，骨折的发生率分别为33、15和4。因此，对于濒临骨折评分8分以上的骨转移癌病人行预防性固定。本组股骨近端转移癌的病人，8例病人评分均在8分以上，也均进展了预防性内固定。在治疗骨转移癌

10、濒临骨折的病人时，尽管irels评分标准为医生提供了一个很好的指导，但其基于78例放射治疗病人制定，病人数量较少，同时也是一个回忆性的研究，另外在骨折与非骨折病人组中存在重叠，评分的指标具有主观性，所以在预测病理性骨折方面也有其缺乏。同时，临床医生的经历也很重要。对于放射治疗不敏感的病人伴有进展性疼痛的病人，不考虑irels评分也应对其进展预防性内固定。转贴于论文联盟.ll.3.3手术治疗手术治疗骨转移癌的原那么：首先是手术后恢复期应短于患者的预计生存时间；第二个原那么是提供的固定必须足够稳定以能提供完全的负重以及提供在患者生存期内持续的稳定，从这点考虑，假体置换好于髓内固定；第三个原那么是手

11、术重建需要涵盖全部的被破坏骨质9。对于累及髋部的转移癌，手术治疗的目的是固定骨折、减轻疼痛，恢复功能和早期活动。假如有可能应术后立即负重，最短的预期生存时间为3090d可以考虑手术治疗10。在正常活动中，股骨近端为高应力传导区，稳定的固定非常重要。对于股骨近端转移癌的治疗分为两个方面，一是病理性骨折的治疗，一是濒临骨折的治疗。由于骨折延迟愈合或不愈合的原因，病理性骨折的病人多项选择择人工假体置换的方案，骨水泥型人工股骨头假体置换是良好的选择，但对于髋臼损害的病人，应行全髋关节置换，同时酌情髋臼部位的重建。对于濒临骨折的病人，除人工假体重建外，可以采用髓内固定的方式，包括钉、股骨近端髓内钉(pr

12、xialferalnail，PFN)、重建钉和普通的交锁髓内钉，这需要根据病灶的部位而定，同时对其病变行囊内刮除，假如缺损较大，行骨水泥填充治疗。良好的治疗结果在文献中均有报道1114。我们对股骨颈病理性骨折的2例病人行骨水泥型双极人工股骨头置换术，术后恢复良好，3d后可下地行走。人工假体重建不依赖于骨愈合，同时增加功能，减轻疼痛，尽可能早地提供稳定的重建。人工假体重建术后的病人可以早期负重、术后可恢复日常的活动。但是股骨近端假体的置换也有其缺陷，尽管肌肉解剖重建，但是外展肌薄弱，感染和脱位也常有发生15。对于濒临骨折的病人，2例粗隆下骨破坏的病人行普通的交锁髓内钉固定，1例行加长的钉固定。1

13、例病灶位于粗隆间和股骨颈基底部的病人行重建钉髓内固定。2例粗隆间骨破坏的病人行股骨近端髓内钉(prxialferalnail，PFN)内固定。3例粗隆间转移的病人行标准钉内固定。大部有骨破坏的病人行病灶囊内刮除术和骨水泥填充，术后患者疼痛明显减轻。同时能尽早下地活动。这种方法相对关节置换而言操作比拟简便，患者术后恢复快，稳定效果也较好，缺点是容易出现移位、断裂等术后并发症。3.4功能评估和并发症术后3个月开场对病人的功能状态进展评估，最常用的评估标准为Enneking功能评分系统。表1股骨近端骨转移癌手术治疗病人评估表略1993年，此评分系统被国际保肢大会和骨与软组织肿瘤协会采纳3。术后3个月时平均评分20.1分，术后6个月平均为25.5分，术后12个月平均为26.3分，术后21个月只有1例患者，评分为27分。术后功能恢复结果良好。尽管有时Enneking评分也有一些主观因素在内，