内科心肌疾病八年制1 课件

1、第十章 心肌疾病 山东大学齐鲁医院心内科 钟 明心肌疾病 Myocardial disease 心肌疾病是指除高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心血管病和肺源性心脏病等以外的，以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病 心肌病-1995 WHO/ISFC定义：伴有心功能障碍的心肌疾病分类 1.扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy) 2.肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy) 3.限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy) 4.致心律失常型右室心肌病(Arrhythmogenic right

2、ventricular cardimyopathy) 5.未分类心肌病:不适合归类于上述类型的心肌病 特异性心肌病 (Specific cardiomyopathies)原发性继发性：心肌病-2006AHA定义：由各种原因通常是遗传所致，临床表现多样，具有心脏结构和（或）电活动异常的心肌疾病分类 原发性：限于心肌或主要累及心肌的疾病 遗传性、获得性和混合性 继发性：指心肌病是全身性疾病的一部分心肌病-2008ESC定义：非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病分类 扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型、未分类型心肌病 家族性/遗传性和非

3、家族性/遗传性2007中国心肌病诊断及治疗建议分类 1.扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy) 2.肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy) 3.限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy) 4.致心律失常型右室心肌病(Arrhythmogenic right ventricular cardimyopathy) 5.未分类心肌病:不适合归类于上述类型的心肌病 其他：有明显遗传背景的WPW综合征，长、短QT综合征和Brugada综合征等离子通道病原发性第一节 原发性心肌病 Cardiomyopathy扩张型心肌病Dil

4、ated cardiomyopathy (DCM)：以左心室、右心室或双心室扩张和收缩功能障碍为特征。常表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。年发病率19/10万，见于各年龄段，2050岁高发，男多于女(2.5:1)。病死率较高年死亡率2545，猝死率30病因和发病机制Etiology：不明。可以是特发性、家族/遗传性、病毒/免疫性、酒精/中毒性等多项研究显示，DCM的心肌中病毒持续存在，其中以肠道病毒最常见，提示DCM可能是病毒性心肌炎的一个后遗症发病机制：近十余年来研究证实，大多数DCM的发生与持续病毒感染致心肌细胞损害以及免疫介导的心肌损伤有关发病机制病毒/免疫性扩张型心肌病病

5、毒感染与自身免疫应答抗ADP/ATP载体抗体（柯萨奇B3病毒外壳蛋白）抗1-受体抗体（鼠肝炎病毒、人类巨细胞病毒）电压门控钙通道受体门控钙通道细胞钙超载细胞损害心脏扩大扩张型心肌病发病机制家族性/遗传性扩张型心肌病 30%-50%有基因突变和家族遗传背景，发病年龄小，进展快 目前已定位了26个染色体位点与该病有关(22个致病基因）常染色体显性遗传性，最常见；不伴心脏传导障碍和/或骨骼肌病变者，致病基因主要定位于1q32、2q31、 2q35、14q12和5q33等；合并传导缺陷的FDCM致病基因定位于1q21X-连锁遗传，常伴有骨骼肌病变，由定位于Xq21的营养不良蛋白基因及Xq28的TAFA

6、ZZIN基因缺陷导致 常染色体隐性遗传性，致病基因主要定位于19q13病理生理心肌广泛的变性和坏死心肌收缩力?左室射血分数?心搏量? 机体代偿性心率加快正常心输出量代偿期失代偿期心输出量降低收缩末期左室残余血量? 左室收缩末期容量? 左室舒张末压？左房压？肺淤血和肺静脉压？临床出现心力衰竭（左心衰竭？右心衰竭？）长期的肺循环淤血可使肺动脉压升高，最终发展为右心衰竭临床表现 起病缓慢，可在任何年龄发病，但以20岁50岁多见，其病程大致可分为三个阶段：无症状期：LVEDD 50（55）mm65mm，LVEF 40%50%有症状期：极度疲劳、乏力、气促、心悸等症状，查体：端坐呼吸，可闻及第三或第四心

7、音奔马律、心尖区收缩期杂音；LVEDD 6575mm，LVEF20%40%，常合并各种心律失常，部分患者可发生栓塞和猝死病情晚期：有肝脏肿大、腹水、水肿等心衰表现，顽固性心衰实验室检查 Laboratory examinationX线检查心影增大 心胸比50%肺淤血症胸腔积液abcElectrocardiogramP波增高或双峰QRS波群低电压ST-T改变病理性Q波心律失常：室性心律失常、心房颤动、房室传导阻滞和束支阻滞 心肌广泛纤维化所致 (需与心肌梗死鉴别)Electrocardiogram超声心动图大、小、薄、弱、附壁血栓实验室检查ECT：心腔扩大、EF降低、弥漫室壁动度减低心内膜心肌活

8、检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等，缺乏特异性，但有助于和特异性心肌病、心肌炎鉴别心导管检查和心血管造影免疫学检查：采用酶联免疫吸附试验检测抗ADPATP载体抗体、抗1受体抗体等基因诊断：目前已可对常见基因突变进行筛查Diagnosis临床特征超声心动图结果CHF表现心律失常心脏增大心腔扩大弥漫性室壁搏动减弱EF 排除各种病因明确的器质性心脏病确诊 DCM FDCM：一个家系中有两个或以上患者或患者一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者Therapy治疗原则：控制充血性心力衰竭和各种心律失常，提高生存率和生存质量心力衰竭的治疗：标准的抗心衰措施 早期：ACE抑制剂，-受体阻滞剂 中期：有

9、液体潴留者，限盐，利尿剂。ACE抑制剂，-受 体阻滞剂，洋地黄和螺内酯 晚期：短期应用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺 或米力农、左西孟旦等Therapy控制心律失常、预防猝死： -受体阻滞剂、胺碘酮、纠正低钾低镁防治栓塞并发症：阿司匹林/抗凝治疗改善心肌代谢和心肌保护治疗：近年来提出对心衰病人的心肌保护问题，如用1-6-2磷酸果糖、极化液、磷酸肌酸辅酶Q10、 VitC、曲美他嗪和中药黄芪等，对扩张型心肌病患者有益非药物治疗心脏同步化治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) : 通过置入右室及左室电极(双/三腔心脏起搏器)，同时起搏左右心室，

10、通过多部位起搏恢复心室同步收缩非药物治疗左室成形术：心室减容术，将扩大的左室侧壁楔形切除左心机械辅助循环或人工心脏：主要用于DCM晚期患者，在等待心脏供体时所用心脏移植：比较成熟的手术方法免疫学治疗、干细胞移植和基因治疗Prognosis死亡原因：充血性心力衰竭和严重心律失常5年随访的病死率为35%，10年随访的病死率为70%肥厚型心肌病Hypertrophic CardiomyopathyHCM特征室间隔非对称性肥厚心室腔变小左室血液充盈受阻舒张期顺应性下降分类 梗阻性HCM：LVOT压差30mmHg 隐匿梗阻性HCM：安静时LVOT压差30mmHg， 运动时LVOT压差30mmHg 非梗阻

11、性HCM ：LVOT压差30mmHg病因常染色体显性遗传性疾病(家族史占50%)主要致病因素：编码心肌的肌节蛋白基因突变（15个基因400突变） 肌球蛋白重链 肌球蛋白结合蛋白促进因素：儿茶酚胺分泌增多、原癌基因表达异常、细胞内钙调节异常、高血压、高强度运动 Pathology非对称性室间隔增厚 占90 (asymmetric septal hypertrophy, ASH)对称性左心室肥厚 占5心尖部肥厚(apical hypertrophy，APH) 占3心室中部肥厚 占1室间隔后部及侧部肥厚 占1ASH非梗阻性ASH梗阻性对称肥厚APHSAM Clinical manifestation

12、-symptoms半数患者无症状，体检被发现或直接表现为猝死主要症状心悸、劳力性呼吸困难、胸痛室性心律失常发生率为50%，无症状室速发生率为19-36%，严重心律失常是猝死的主要原因有流出道梗阻者起立或运动时出现一过性头晕或晕厥、意识丧失，甚至猝死 临床表现-HCM猝死高危因素心脏骤停（室颤）存活者自发性持续性室速未成年猝死家族史晕厥史运动后血压反应异常，SBP不升高或反而降低，运动前至运动最大负荷点血压峰值差20mmHg左心室壁或室间隔厚度30mm左心室流出道压力阶差50mmHg非持续性室速、室颤家族性HCM恶性基因型（-MHC、cTNT、 cTNTI）Clinical manifestat

13、ion-signs心界正常或轻度增大S3、 S4（+）梗阻性HCM患者胸骨左缘34肋间喷射性收缩期杂音及心尖部收缩期杂音梗阻性HCM患者胸骨左缘34肋间及心尖部收缩期杂音产生机制室间隔不对称性肥厚左室流出道相对狭窄收缩期室间隔向LV流出道突出形成漏斗效应(Venturi effect)吸引二尖瓣前叶移向LV流出道二尖瓣本身出现关闭不全(1)(2)(3)主要机制Normal heartHCM漏斗效应Venturi effect影响杂音强度的因素凡能使心肌收缩力增强、或左室回心血量减少的因素均能使杂音增强： 应用异丙肾上腺素、硝酸甘油、做Valsalva动作凡能使心肌收缩力下降、或左室回心血量增加

14、的因素均能使杂音减弱： 应用受体阻滞剂、下蹲、抬腿 Laboratory examination心电图胸部 X 线检查超声心动图心导管检查和心血管造影心内膜心肌活检HCM主要诊断手段心电图左心室肥大，ST-T改变(最常见)“假梗死”样改变：II、III、aVF、V46导联出现深而窄的Q波出现，相应导联T波直立APH型HCM患者：以V3、V4为中心巨大倒置T波；左室高电压伴左胸导联（ V4-6）ST段压低Holter：室早、阵发性室速、房颤等三种类型HCM：广泛ST-T改变HCM：“假梗死”样改变Pseudoinfarct ECG pattern from patient with HCM an

15、d no known CHD APH型HCM患者心电图超声心动图IVS非对称性肥厚(IVS15mm,舒张期室间隔与左室后壁之比大于1.31.5)左室舒张功能减退，但LVEF50%二尖瓣前叶收缩期前移(systolic anterior motion, SAM)左室流出道狭窄左室流出道压差加大，MRAPH型:局限于心尖部, 以前侧壁心尖部尤为明显(12mm)超声心动图ASH 非梗阻性ASH 梗阻性 SAM现象心导管和心血管造影LVEDP左室腔与左室流出道间存在压力阶差左室腔变形，APH呈香蕉状、舌状、纺锤状冠状动脉造影多数正常Diagnosis & Differential diagnosis有

16、无CHD临床特征CHD易患因素阳性家族史超声心动图冠状动脉造影确诊HCM治疗 药物治疗原则：改善左室舒张功能，减轻LVOT梗阻，缓解症状，预防猝死，提高长期生存率受体阻滞剂：抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左室收缩力（可减轻流出道梗阻）和室壁张力，降低心肌需氧量，改善胸痛和劳力性呼困等症状，并具有抗心律失常作用治疗钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）：抑制钙离子内流，干扰兴奋-收缩偶联，降低左室收缩力和左室流出道梗阻，改善左室顺应性。维拉帕米80240mg/d，地尔硫卓180270mg/d。由于CCB具血管扩张作用，严重流出道梗阻患者用药初期需严密观察控制心律失常，预防猝死：倍他乐克、胺碘酮非药

17、物治疗适应症：LVOT50mmHg，伴严重活动受限（NYHA III-IV级），内科治疗无效 方法 1. 肥厚室间隔切开切除术 2.经皮间隔心肌消融术（ percutaneous transluminal septal myocardial ablation）： LAD发出的第一间隔支3.双腔心脏起搏:右室心尖起搏引起室间隔的异常运动（收缩期向右室移动）预防措施避免剧烈运动、持重、屏气避免应用洋地黄及非洋地黄类强心药避免使用硝酸甘油及其他强烈扩血管药减轻LV流出道梗阻，防止猝死目的HCM Prognosis10年存活率 成人：80%，死亡原因多为猝死 小儿：50%，死亡原因多为心衰，其次为猝死

18、肥厚型心肌病扩张期 (dilated phase of hypertrophic cardiomoypathy)：1416% 处理原则同DCM猝死原因室颤限制型心肌病 restrictive cardiomyopathy病因：特发性、心肌淀粉样变性、心内膜病变伴或不伴嗜酸性粒细胞增多症。无论在西方国家或我国，RCM少见，男女之比3：1，发病年龄1550岁病理：心内膜增厚及心内膜下心肌间质纤维化增生，常先累及心尖部，渐向流出道蔓延，可见附壁血栓特征：单或双心室充盈受限和舒张期容量下降，舒张功能低下，但收缩正常，室壁厚度正常或接近正常restrictive cardiomyopathy临床表现：发

19、热、倦怠为初始症状运动耐量减低、乏力、劳累性呼困、胸痛，并出现水肿、颈静脉怒张、肝大和腹水等心功能不全，类似于缩窄性心包炎。可出现栓塞和猝死左心室型：左心功能不全 右心室型：右心功能不全 混合型：右心功能不全 体征：可闻及第三心音奔马律，当二尖瓣或三尖瓣受累时可出现相应部位的收缩期返流性杂音实验室检查心电图：非特异性ST-T改变。部分患者可见QRS低电压，病理性Q波，可出现各种心律失常，房颤多见X线胸片：心影正常或轻度增大，可有肺淤血表现，偶见心内膜钙化影超声心动图：心室腔缩小或正常，心房增大，心室壁可增厚，可见附壁血栓形成，30%伴有心包积液；左室舒张功能减退(限制性充盈障碍，Doppler

20、：E/A2)实验室检查心内膜心肌活检：心内膜增厚，心内膜下心肌纤维化（重要诊断价值）心导管检查：舒张期左室压力曲线呈“平方根”改变；LVEDP-RVEDP5mmHg；肺动脉压 50mmHg；RVEDP/RVSP110 ms3. 右胸导联QRS波终末或ST段起始部出现低振 幅、持续几十毫秒的不规则小波，多数表现 为向上的棘样波（小棘波），称epsilon波4. 右胸导联出现与RBBB无关的倒置T波(12y)5. 频发室早伴室速，室速多呈LBBB6. 多形性室速、病窦综合征、房室传导阻滞及 室上速也较常见7. 平均信号心电图示晚电位异常ARVC-特殊检查胸片：右心室扩大和肺血流减少UCG:右室扩大

21、，收缩减弱或反常运动，室壁变薄或瘤样膨出，可有附壁血栓形成MRI：右心室心肌变薄、脂肪浸润心内膜活检：右室部分或全部心肌缺如，被纤维脂肪组织替代，可见炎性细胞浸润ARVC-诊断和危险分层诊断：对反复心悸和晕厥患者，根据右室扩大，反复发作性室性心律失常和室速呈LBBB，结合心脏影像学检查和电生理检查可确诊高危患者：既往有心源性猝死发生；存在晕厥或记录到伴有血流动力学障碍的室速；QRS波离散度增加；UCG或MRI证实严重右室扩张；累及左室，如局限性左室室壁运动异常或扩张伴收缩功能异常；疾病早期即有明显症状，特别是有晕厥前症状者ARVC-治疗尚无有效治疗方法右心衰治疗抗心律失常治疗：可选用受体阻滞剂

22、和胺碘酮，高危患者置入ICD。射频消融治疗抗凝治疗：房颤、明显心室扩张或室壁瘤心脏移植第二节特异性心肌病酒精性心肌病缺血性心肌病围生期心肌病心动过速性心肌病糖尿病性心肌病酒精性心肌病Alcoholic Cardiomyopathy临床表现：多见于3055岁男性，有10年以上大量饮酒史。早期表现为酒后心悸、气短，后期出现心衰和心律失常，与DCM相似发病机制 与酒精及其代谢产物的直接毒害作用（干扰钙离子循环、线粒体氧化作用、心肌蛋白和脂类合成及信号传导等） 营养不良（维生素B1缺乏）Alcoholic Cardiomyopathy诊断标准：有长期大量饮酒史（女性40g/d，男性80g/d，饮酒5年

23、以上）；临床显示心脏扩大和心力衰竭的临床表现；既往无其它心脏病病史；早期发现并戒酒6个月后心肌病的临床表现改善鉴别诊断：扩张型心肌病治疗：戒酒，维生素B1和镁，辅酶Q10和曲美他嗪，治疗心衰酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8 糖尿病性心肌病Diabetic Cardiomyopathy临床表现早期类似限制型心肌病，后期与DCM相近，主要表现为心衰，也可发生心绞痛和心律失常诊断标准：已确诊DM患者出现心衰；无心脏扩大但存在舒张功能障碍或心脏扩大伴收缩功能障碍；心内膜活检示心肌微血管病变及糖原染色阳性；有其他微血管病变表现；不能用高血压、冠心病、瓣膜病或其他心脏病解释的心肌疾

24、病治疗：以控制糖尿病和改善微血管病变为主，胰岛素控制血糖；曲美他嗪；阿司匹林/氯吡格雷缺血性心肌病Ischemic Cardiomyopathy发病机制：心肌反复缺血损伤后出现心肌纤维化，导致心脏扩大，出现心衰、心律失常临床表现：心绞痛合并心脏扩大，心衰；多处心梗合并心脏扩大，心衰；无明显原因心脏扩大,心衰诊断：冠脉病变证据；UCG示心脏扩大，收缩功能减低，节段性室壁运动异常治疗：心肌血运重建术：PCI/CABG；心衰的治疗：曲美他嗪预后：年死亡率3-15%特异性心肌病围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy):妊娠末期或产后5个月内，首次发生的以累及心肌为主的心脏病，

25、临床表现与DCM相似。栓塞发生率高53%（妊娠晚期高凝状态可持续到产后4-6周)，短期可应用肝素抗凝心动过速性心肌病（tachycardiomyopathy）:长期心动过速可引起类似DCM的表现即心脏扩大和心功能不全，一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能不全可部分或完全恢复正常，最大特点是具有可逆性，任何类型的快速性心律失常均可诱发第三节 心肌炎 Myocarditis心肌炎心肌炎（myocarditis）：指心肌局灶性或弥漫性炎症病变分类急性、亚急性、慢性 感染性：各种病原微生物感染所致 非感染性：理化因素或药物或变态反应引起病毒性心肌炎Viral Myocarditis：指由嗜心肌

26、病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎病因：主要为柯萨奇B组25型和A组9型病毒，其次是埃可病毒和腺病毒，肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等病毒性心肌炎-发病机制病毒感染阶段：病毒侵入心肌细胞复制和释放病毒的同时破坏心肌细胞（急性病毒感染或持续病毒感染所致直接心肌损害）自身免疫反应阶段（病毒介导免疫损伤）：自身反应性T细胞；细胞因子：TNF-、IL-1、IL-6；交叉反应抗体：病毒抗原与心肌自身蛋白有相同或相似的抗原表位比如柯萨奇病毒和链球菌M蛋白与心肌自身肌球蛋白、层粘连蛋白及1肾上腺素能受体扩张型心肌病阶段：病情进一步进展，通过重塑机制，引起心脏扩大，导致扩张型心肌病的发生临床

27、表现50%以上患者在发病前1-3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状。根据病变范围、感染病毒类型和机体转态，临床表现差异很大亚临床型心肌炎：无症状，ECG有ST-T改变或早搏轻症自限性心肌炎：病毒感染13周，轻度心前区不适心悸，ECG有ST-T改变或早搏，一过性心肌酶升高隐匿进展性心肌炎：有一过性心肌炎表现，数年后发现心脏进行性扩大，表现为扩张型心肌病急性重症心肌炎：出现胸痛、气短、心悸等症状，有心动过速、室性奔马律、心衰，甚至发生心源性休克猝死型心肌炎：以猝死为首发症状实验室检查心电图：常见ST-T改变和各种心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞，合并心包炎可有ST段上抬严重心肌损害可出现病理性Q波超声心动图：正常或心脏扩大，室壁动度减弱血清心肌标记物：CK-MB，cTnI/cTnT病原学检查：病毒特异性IgM抗体心内膜心肌活检：心肌间质炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和/或变性。如从活检标本中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，可作出病因诊断诊断和鉴别诊断诊断