内科原发性肝癌 课件

1、原发性肝癌 概 述 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。其主要病理类型有三种，即肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）和混合型肝癌，其中HCC约占90%以上，胆管细胞癌不足5%，多见于泰国以及我国香港、广东等肝吸虫较多的地区。 流行病学在世界恶性肿瘤的发病中位居第五位；死亡率位居第三位。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%左右，死亡率仅次于肺癌，位居第二。男女之比约为2.7：1发病率在不同地域间具有明显差异。东亚发病率最高

2、，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及北美的发病率最低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。病因及发病机制 一、病毒性肝炎 1. 肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎阳性率达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌的高发有关。机制多认为是由于HBV DNA与宿主DNA的整合，HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因或抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。 2. 10%-20%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒肝炎与肝癌的发病密切有关，但机制不同于HBV。HC

3、V基因1型更易发生肝癌。 3. HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加，血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。 二、肝硬化 1. 原发性肝癌合并肝硬化者占70%，多为慢性乙型（36）和丙型肝炎（17）后发展而成的结节性肝硬化抗病毒治疗有助于阻止两种病毒性肝炎发展为肝硬化，不过一旦形成肝硬化，即使采用规范的抗病毒治疗，仍有进展为肝癌的危险。 2.酒精性肝硬化的基础合并HBV、HCV感染者发生肝癌的风险性更大。 三、 黄曲霉毒素污染 黄曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最强，是一种前致癌物质，与HBV两种危险因素在肝癌的发生与发展中发挥协同作用。四、家族史及遗传因

4、素 五、其他因素 某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇激素等均是致肝癌危险因素。低硒、钼、锰、锌以及高镍、砷被认为与肝癌发生相关。HBV或HCV感染者在重度吸烟基础上更易癌变。近来发现肝癌患者幽门螺杆菌的感染率高。病 理 一、分型 1、块状形 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，成膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。 2、结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右，结节多数在肝右叶，与四周组织的分解不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。若单个结节的直径小于3cm的癌

5、结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌，小于1cm者称为微小肝癌。 3、弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。 二、细胞分型 1、肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞曾多角星或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。 2、胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方型或柱状。排列呈腺体，纤维组织较多，血窦较少。 3、混合型 上述二型同时存在，或呈过渡类型，及不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。 4、特殊类型 纤维板层型和透明细胞癌型罕见。

6、四、肝内转移与多中心发生的鉴别 DNA倍体分析有助鉴别。 五、肝癌的转移途径 1、肝内转移 2、肝外转移临床表现 肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊多属中晚期，其主要特征如下： 症状 一、肝区疼痛 半数以上(68.5%)患者有肝区疼痛，多为持续性肿痛或钝痛，当肝表面的癌结节破裂，可产生急腹症的表现。二、消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，可由肿瘤压迫、腹腔积液、胃肠道淤血及肝功能损害引起三、恶性肿瘤的全身性表现 有进行性消瘦(42.0%)、发热(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、营养不良和恶病

7、质等表现。四、伴癌综合征 以自发性低血糖症(4.6%-30%）、红细胞增多症(11.7%)较常见，其他罕见的有高血钙(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、类癌综合征等。 五、转移灶症状 如发生肺、骨、胸腔等处的转移，可产生相应的症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移可有神经定位体征。体征一、肝大 呈进行性大(84.7%)，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。于肝区肿瘤部位，可以听到响亮的连续性吹风样血管杂音。二、脾肿大 常为合并肝硬化所致。肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿

8、大。三、腹水 常为草黄色或血性，多在肝硬化基础上合并门静脉或肝静脉癌栓所致。癌浸润腹膜也是腹腔积液的常见原因。四、黄疸 多为晚期征象，以弥漫性肝癌或胆管细胞癌为常见。癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸。当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆管时，可出现梗阻性黄疸。五、其他 血管杂音、肝区摩擦音及转移部位体征。临床分期 目的是有利于选择治疗方案和估计预后。常用标准： Okuda（1985）标准 UICC (1997) 标准 中国抗癌协会肝癌专业委员会（2001年9月）标准 巴塞罗那临床肝癌分期系统 并发症 1.肝性脑病，约1/3因此死亡。 2.消化道出血，约占肝癌死亡原因的15% 。 3.肝癌癌结节破

9、裂,约914%因此致死。 4.继发感染 如肺炎、败血症、肠道感染等。实验室和辅助检查 一、血清生化标志物检查 （一） AFP是最具有诊断价值的肝癌标志物。 （二）其他血清生化标志物与AFP联合应用对肝癌的诊断也具有意义，如异常凝血酶原（DCP）和AFP异质体AFP-L3等。二、影像学检查 （ 一)、 超声显像 （B-US） 实时B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团，当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区，超声检查可显示2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大的价值，结合AFP检测已经广泛用于普查肝癌，有助于早期诊断。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况，有助于

10、鉴别病变的良恶性质。肝癌超声影象模式图小肝癌小肝癌低回声光团型肝癌结节的侧壁效应镶嵌型(结中结型)镶嵌型(结中结型)多结节(周围声晕)巨块型肝动脉CDFI肝癌CDFI肝癌CDFI肝癌CDFI ( 二）、电子计算机体层显像（CT） CT的分辨率远高于超声，增强CT扫描已成为肝癌诊断的常规手段。CT动态增强扫描是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。肝癌的CT强化扫描肝癌的动态扫描肝尾叶低密度癌弥漫型肝癌弥漫型肝癌弥漫型肝癌腹腔转移肝右叶巨块型肝癌肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)肝右叶巨块型肝癌肝癌CT动态扫描 （三）、 磁共振显像（MRI） 能清楚显示肝细胞癌内部的结构特征，对显示子瘤和瘤栓有重要价值。对

11、肝癌与肝血管瘤、囊肿及局灶性、结节性增生等良性病变的鉴别价值优于CT。 （四)、肝动脉造影 （SHA） 是目前诊断小肝癌的最佳方法，可显示0.51.0cm的微小肿瘤。 有一定创伤性，一般不列为首选。 ( 五）、正电子发射型计算机断层扫描（PET） 可进行组织器官和代谢分析，能比解剖影像更早探测出组织代谢异常。诊断和鉴别诊断一、诊断1.非侵入性诊断标准（1）影像学标准（2）影像学结合AFP标准2.组织学诊断标准二、鉴别诊断1.肝硬化及活动性肝炎鉴别困难，AFP曲线与转氨酶曲线分离，AFP异质体LCA非结合型大于75有助诊断。2.继发性肝癌确诊关键在于找到肝外原发癌的证据。3.肝脏良性肿瘤肝血管瘤最常见，增强CT有重要诊断价值。PET4.肝脓肿慢性难以鉴别。治 疗 一、 手术治疗 1.肝切除术（hepatectomy） 治疗肝癌的首选方法。 2.肝移植 二、介入治疗肝动脉栓