内科肺栓塞八年制 课件

1、 Concept（Pulmonary Embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的临床和病理生理综合征。 Pulmonary Thromboembolism，PTE 由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞 栓子种类血栓（99%）脂肪栓肿瘤栓羊水栓Pulmonary Infarction, PI 肺组织坏死 肺组织的供氧来自三方面:肺动脉 、支气管动脉 、局部肺泡,故肺梗塞发生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞率发生率较高。 deep venous thrombosis, DVT venous thromboembolism , VTE = DVT + PTE in situ pulm

2、onary thrombosis Epidemiology高发病率 西方国家，仅次于冠心病和高血压。 涉及多学科 高误诊率 国外报道70%以上,我国76.83%。 临床医师对其认识不足 高漏诊率 仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可由2530%减少至8%。 高病死率? 提高诊治意识规范诊断与治疗进 展Etiology 栓子主要来源于深静脉 9095%来源于下肢深静脉, 故有下肢深静脉血栓形成- 肺栓塞综合征之称。 1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源；极少数来源于右心室 、右心房；肺动脉发生原位血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。原发

3、性危险因素： 易栓体质Thrombophilia继发性危险因素 Risk Factors for DVT血流停滞 血管壁损伤 高凝状态 久病卧床,制动,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手术。烧伤 ，手术, 糖尿病。 肿瘤,真红细胞增多症 ，口服避孕药,凝血机制障碍:如:蛋白C 、蛋白S等抗凝、纤溶成分缺乏术后当天即可发生，多发生于术后714天病情好转下地活动时 Pathology Pathophysiology 机械性阻塞神经体液介质的变化 血栓移动，释放肾上腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、FDP等作用于肺血管和气道的受体（1）死腔样通气 （2）肺泡表面

4、活性 物质分泌减少（3）通气量减少 局部区域血流量减少 肺顺应性下降, 肺泡萎缩5-HT、 组织胺致气道痉挛。 呼吸功能改变 肺栓塞病理生理（1）肺循环阻力升高 、肺动脉高压（2）右室功能不全血液动力学改变 （3）左室心输出量减少： 低血压 、 休克、脑 血管及冠状动脉供血不足、晕厥、死亡急性肺栓塞血栓溶解不彻底或反复发生急 性肺栓塞 慢性栓塞性肺动脉高压Clinical Presentation Dyspnea （80%90%） unexplained Dyspnea chest pain cough（20%70%） haemoptysis（11%30%） 表现为呼吸浅促,活动后明显胸膜炎性

5、疼痛（40% 70%）心绞痛样疼痛（4% 12%）常为少量咯血，大咯血少见 Symptoms 肺栓塞临床表现（5）Syncope（11%-20%）（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8） Shock 肺栓塞临床表现多数患者仅有1-2个症状。具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足13。 肺栓塞临床表现 肺部体征：（1） Tachypnea: 呼吸频率20次/分（70%） 最常 的体征（2）哮鸣音（5%）（3）湿啰音（18%-51%）（4）胸膜摩擦音, 胸腔积液征。 体征 肺栓塞临床表现 心脏体征: （1） Tachycardia （30%-40%）（2

6、）P2亢进（3）三尖瓣返流体征（4）右心衰体征：奔马律等（5）严重时：血压下降。 肺栓塞临床表现 下肢深静脉血栓体征 ：Leg Swelling ：不对称：髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm，两下肢相差1cm以上压痛、 僵硬 、色素沉着浅静脉曲张。Laboratory Tests Arterial Blood Gas 低氧血症（88%）低碳酸血症（93%）肺泡-动脉氧分压差 P(A-a）O2升高（86%-95%） D-Dimer Test D-Dimer：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。急性PTE时升高特

7、异性较差，肿瘤、妊娠、手术后也可升高，故主要用于排除肺栓塞的诊断 ECG Findings“双刃剑”SQT完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏V1-4 ：ST段-T波改变ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4 Echocardiography经胸或食道超声 间接征象右心内径增大室间隔运动异常三尖瓣返流肺动脉高压直接征象肺动脉主干内陈 旧性血栓新鲜血栓趋于无 回声而难以识别 CXR（1）区域性肺纹理稀疏或消失（2）肺梗塞征象：楔形病灶（3）肺动脉高压征象（4）可完全正常 Ventilation-Perfusion (V/Q) Sca

8、n PTE确诊标准之一（1）高度可能：灌注扫描缺损明显，通气扫描无 相应缺损：（2）正常：灌注扫描正常，排除肺栓塞 （3） 不能诊断或排除，通气扫描缺损、灌注扫描 缺损均明显：应做肺动脉造影。 若无通气扫描可参考胸部 CT 螺旋CT肺动脉造影（SCTPA） Spiral CT肺栓塞确诊标准之一显示亚段以上肺动脉栓子部分充盈缺损： 半月形中心性充盈缺损： 双轨征环形充盈缺损： 附壁血栓完全梗阻： 截断征 SCTPA直接征象主肺动脉及左右肺动脉扩张玛赛克征区域性肺纹理稀疏或消失局部浸润性阴影楔形病灶肺不张胸腔积液 SCTPA间接征象 Magnetic Resonance Angiography,

9、MRA 肺栓塞确诊标准之三 Conventional pulmonary angiography,CPA 肺栓塞确诊标准之一 可观测到直径2-3mm的血管数字减影血管造影（DSA）高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径0.5mm的血管内的栓子。 Gold Standard CPA 肺栓塞实验室检查直接征象：肺部血流无灌注或 充盈缺损，血管截断征。间接征象：肺动脉分支排空延迟静脉回流延迟等。 CPA是一种有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，故应权衡利弊，决定实施与否。 深静脉血栓（DVT）的检查 放射性核素静脉造影；Lower extremity veno

10、us US with doppler ；肢体阻抗容积图（IPG）；CT深静脉造影下肢静脉造影。其敏感性、特异性均为100% Diagnosis不明原因的呼吸困难；不明原因的胸痛、咯血、晕厥、 休克； 诊断意识高危因素:DVT3.0, 肿瘤1.0，制动1.5临床特点 胸片 超声心动 心电图 D-二聚体 血气分析SCT-PA放射性核素肺通气/灌注扫描 选择性肺动脉造影核磁共振-PA 诊断意识临床表现是否可用其他病解释3.0确诊手段实时诊断 病史血气分析D-二聚体心电图床边胸片床边心脏超声临床表现是否可用其他病解释综合分析急性肺栓塞危险度分层危险度分层主要根据血液动力学改变、右室功能不全征象、心脏血

11、清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。 急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层。危险度分层的常用指标血流动力学改变休克低血压（收缩压90mmHg,或血压下降超过40mmHg ，持续15分钟）右室功能不全超声心动：右室扩张、压力超负荷CT：右室扩张BNP升高心肌损伤标志肌钙蛋白升高ESC 2008中国专家共识 2010大面积肺栓塞（massive PE）血压下降（收缩压 40mmHg，15min以上） 次大面积肺栓塞（submassive PE） 右室运动功能减退或心肌损伤 低风险性肺栓塞（low risk PE）美国2011不再

12、用Miller IndexCriteriamortality高危休克或持续低血压 30 %中危右室功能不全或肌钙蛋白升高1-30 %低危无血流动力学改变无右室功能不全无肌钙蛋白升高 30 %Intermediate riskLab (troponin, BNP) or RV dysfunction1-30 %Low risknl labs (troponin, BNP); nl RV function 1 %Torbicki A et al. Eur Heart J 2008;2276-315Differential diagnosis 急性左心衰 哮喘 ARDS 气胸 冠心病 胸膜炎 急性左

13、心衰 常有冠心病、高血压、风心 病、心肌病病史， 胸前T波倒置：由右向左逐 渐加深。 UCG：左室扩大、左室节 段性运动不良、LVEF降低。 PTE胸前T波倒置从右向左变浅SQT或RBBB, EKG改变呈一过性，一般12周明显好转或消失，UCG：右室扩大、右室壁运动减弱、肺动脉高压。 行SCTPA、V/Q扫描、MRA或CPA鉴别Treatment一般治疗绝对卧床休息，保持大便通畅吸氧、机械通气急救：阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、去 甲肾上腺素。抗 凝溶 栓 Thrombolytic Therapy 溶解血栓 快速恢复血循环，纠正血流动力学 障碍溶栓适应证：（1）时间窗: 愈早愈好, 2周内；（2

14、）指征： 大块肺栓塞；（3）次大块肺栓塞溶栓尚有争议（4） 低危不主张溶栓。溶栓禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证：近两周内有过大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的创伤检查如腰穿近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。颅内新生物。难以控制的高血压房颤妊娠出血体质。严重肝肾损害当威胁生命时，绝对禁忌证可变为相对禁忌证。 全身静脉溶栓疗法 肺栓塞治疗常用溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） rtPA 第二代选择性溶栓制剂，当静脉给予时，在循环系统内的rtPA表现出相对非活性状态，当与纤维蛋白结合后，rtPA被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶

15、酶，促使纤维蛋白降解，血栓溶解，因此它对血栓的靶位溶解较强，全身溶解较少，加之其不会耗竭纤维蛋白原，过敏反应少，故安全性较大。 Approved thrombolytic regimens for pulmonary embolism FDA批准的方案：SK：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。易发生过敏反应，用药前肌注苯海拉明或地塞米松。UK：负荷量2000IU/Kg，静脉推注10分钟，随后2000 IU/Kg.h持续静脉滴注1224小时；rt-PA：50-100mg持续静脉滴注2小时。国人方案 肺栓塞治疗UK： 20000IU/Kg

16、，静脉滴注2小时rt-PA：50mg，持续静脉滴注2小时序贯抗凝：溶栓结束后4h复查APTT、PT,待APTT或PT恢复至对照值的2倍以内时给予 (1) 低分子肝素。 (2) 后三天同服华法令。 2小时方案：溶栓+抗凝 Anti-Coagulation 抗凝物质普通肝素（肝素）低分子肝素华法令 可有效的防止血栓的再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。适应证中、低危肺栓塞有溶栓禁忌症的大块肺栓塞溶栓后的序贯相对禁忌症活动性内出血未予控制的高血压凝血功能障碍半衰期短，起效快持续静脉滴注检测指标：APTT达到并维持于基础值的1.5-2.5倍，持续7-10天；副作用：出血，10-15

17、%，HIP Heparin 半衰期长出血倾向低短期应用无需监测血凝指标、血小板数量 可监测抗Xa因子活性肾功能不全者慎用。剂量： Nadroparin，速避凝,0.1ml/10kg Enoxaparin,克赛 100IU/Kg ，q12h, 皮下注射。7-10天 LMWH 用肝素/低分子肝素后第1-3天加用起效时间为2-3天，故在肝素停药前3-4天即开始投药PT延长1.5-2.5倍或国际标准化比率（PTINR）达到2.0-3.0时，停用肝素/低分子肝素目标值：PT延长1.5-2.5倍或PTINR达2.0-3.0 Warfarin华法令疗程：3个月，危险因素短期消除。6个月，无原因栓塞。12个月或以上，危险因素持续存在。出血并发症的处理： 肺栓塞治疗溶栓：血浆、6氨基己酸 、对羧基苄胺 ：鱼精蛋白 （对抗肝素）Vitk（对抗华法令) 导管介入治疗术（1）碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术。 （2）局部溶栓：直接把溶栓剂快速注入肺动脉内。 Embolectomy 肺动脉血栓摘除术