传染病疟疾 课件

1、疟 疾济南市传染病医院2概论疟原虫引起，经按蚊传播的寄生虫病临床以反复发作的间歇性寒颤、高热、继之出大汗后缓解为特点。有间日疟、卵形疟、三日疟与恶性疟间日疟与卵形疟可复发恶性疟发热不规则，可引起脑型疟疾3历 史疟疾（malaria）又名打摆子，是一很古老的疾病，远在公元前2000年黄帝内经素问中即有疟论篇和刺论篇等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法，并从发作规律上分为“日作”、“间日作”与“三日作”。4Charles Louis Alphonse Laveran（ C.L.A.拉夫伦）直至1880年法国学者Laveran才发现疟疾的病原体是疟原虫，为此获得1907年诺贝尔医学奖； The Nobe

2、l prize in physiology or medicine 1907 5【病原学】 人体疟原虫分四种:间日疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫及恶性疟原虫。疟原虫生活史包括二个阶段： 人体内 无性增殖 蚊体内 有性增殖6生活史7传染性按蚊吮吸病人的血时： 子孢子随按蚊的唾液人体血液约经30分钟，血肝细胞转变成圆形核分裂（无性的裂体生殖） 恶性疟原虫56天， 间日疟8天 卵形疟9天，三日疟1112天裂殖体成熟 放出1.24万个裂殖子 一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作 8间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度上可能是多态的 ： 速发型子孢子 迟发型子孢子

3、休眠子：不发育的原虫 这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的原因。9红细胞内原虫环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段 裂殖子 红细胞破裂 释出 裂殖子 继续侵犯其他红细胞， 继续无性增殖。经过几代增殖后，一部分原虫 发育 配子体按蚊蛰人随血液 蚊胃 配子 雌雄配子结合 合子 动合子 胃壁外层 囊合子 成熟后 孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过体腔入于涎腺，待机输入人体） 10疟原虫的生活史 2个阶段：人体内发育阶段（无性分裂） 蚊体内阶段（有性生殖） 2个宿主: 中间宿主-人 终末宿主-蚊虫 2个时期: 红细胞外期（

4、肝细胞内期） 红细胞内期。 裂体增殖周期: 间日疟、卵形疟48小时； 三日疟72小时；恶性疟36-48小时。11人体内疟原虫的发育与临床的关系感染期：子孢子红外期：潜伏期，复发红内期：致病，病原诊断配子体形成：传播12【流行病学】流行特征：热带亚热带温带；流行区以间日疟最广，恶性疟最严重;季节多以夏秋季较多。13疟疾是世界六大热带病和我国五大寄生虫病之一全世界约40%人口生活在疟疾流行区, 每年发病2-3亿,病死150-270万例非洲每年死于疟疾的儿童约80万疟疾居寄生虫致死病因的首位, 绝大多数死于恶性疟疾14疟疾猖獗三大原因恶性疟原虫对氯喹耐药按蚊对有机磷杀虫剂耐药尚未有确切有效的疟疾疫苗

5、15【流行病学】 传染源：疟疾患者和带原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血 平原区间日疟：中华按蚊 山区：微小按蚊 丘陵地区：雷氏按蚊 海南山林地区：大劣按蚊161718【流行病学】 人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型疟原虫之间无交叉免疫反复多次感染，则轻症多见 19【发病机制】红细胞内期成熟裂殖体胀破被寄生的红细胞，裂殖子、疟原虫代谢产物，残余和变性的血红蛋白，以及红细胞碎片等一并进入血流，其中相当一部分可被巨噬细胞和多形核白细胞吞噬，刺激这些细胞产生内源性热原质，与疟原虫代谢产物共同作用于下丘脑的体温调节中枢，引起体温调节的紊乱而发作。 症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量

6、。20恶性疟 全体 1000000/mm3间日疟 幼年 25000/mm3 卵形疟三日疟 衰老 10000/mm3原虫种类 红细胞 浓度21疟原虫生活史的两个特点：繁殖周期产生巨量子代抗原的多样性疟原虫能够在宿主体内较长期存在，并在自然界持续传播22带虫免疫 人类受疟原虫感染后，多能产生一定的免疫力，能抵抗同种疟原虫的再感染，但同时其血液内又有低水平的原虫血症，这种免疫状态称为带虫免疫（premunition）。 23【临床表现】平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天 典型发作：慢性疟疾：再燃与复发 ：特殊类型疟疾： 间日疟三日疟 卵形疟恶性疟24间日疟多数起病急骤，尤其

7、是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。 典型发作可分为三期: 12325发冷期：骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可以升达394026发热期：寒冷感消失，全身发热，体温40持续2-3小时或更长面色转红，口唇和指甲青紫消失，头痛，口渴，脉搏快速有力，呼吸急促个别患者烦躁不安，抽搐，谵语27出汗期：盛汗退热，衣褥尽湿病人感觉舒适，但十分困倦此期约23小时28规律性：整个典型发作全程约610小时，间歇期无症状典型者常48小时发作一次尤其是在复发时明显影响因素：

8、二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性29三日疟：多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显出汗期退热较速，故易引起虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见 某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。30卵形疟：前驱症状不明显常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无明显贫血及脾大一般发作不到6次，就不再复发31恶性疟：前驱症状常见发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见热型常不规则，一次发热可长达2036小时或

9、更长贫血及脾大出现早而明显初发510天后，无免疫力患者易演变为 。 凶险发作32 脑型疟疾 过高热型 胃肠型 溶血性尿毒综合症 凶险发作类型33凶险发作脑型：最多见症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。34脑型疟脑微血管栓塞学说：被寄生的红细胞变形能力减弱，有结节状突起，难以通过小的毛细血管，且粘滞性增加，叠起成钱串状，造成血栓。弥漫性血管内凝血（DIC）学说：由于血液中纤维蛋白原降解物（FDP）增多，形成纤维蛋白血栓。低血糖：进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌

10、35超高热型：体温迅速上升至42或更高，持续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色可数小时内死亡36胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿37溶血性尿毒综合症 是一种急性血管溶血，并引起血红蛋白和溶血性黄疸，重者发生急性肾功能不全。 临床以骤起、寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感，以及严重贫血、黄疸，蛋白，管型尿为特点。本病地理分布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别地区外，其他地区少见。 3

11、8肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生 。39慢性疟疾：以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更明显且变坚硬。40再燃和复发 疟疾发作数次后，由于机体产生的免疫力或经彻底治疗而停发作，血中原虫也被彻底消灭，但迟发性子孢子经过一段休眠期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞，引起发作，称为复发。复发主要见于间日疟和卵形疟。复发时间不一，间日疟复发多在一年内。 再燃指经治疗后临床症状受到控制，但血中仍有疟原虫残存，当抵抗力下降时，疟原虫增裂临床症状出现。 再燃多在初发后3个月内。41其它疟疾 1输血疟疾 潜伏期71

12、0日，临床症状与蚊传者相似。只有红细胞内期，故治疗后无复发。 2婴幼儿疟疾 临床多不典型，或低热，或弛张热，或高热稽留，或不发热。热前常无寒战，退热也无大汗。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。 423孕妇疟疾 易致流产、早产、死产、即便生下婴儿也可成先天疟疾，成活率极低。所以妊娠疟疾应及进治疗。4344恶性疟病人（巨脾）45恶性疟病人脾脏46【并发症 】疟疾性肾病 DIC黄疸及肝功能不全继发感染 溶血性尿毒综合征47疟疾性肾病急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿

13、、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差48溶血性尿毒综合征主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他红细胞酶有关诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重者导致肾缺血及肾小管坏死起病急骤寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。49【诊断】实验诊断：1、 原虫检查：血涂片（厚、薄）50血涂片：厚薄血膜法临床诊断为脑疟者，宜用快速染色，以便尽快确诊现症患者至少查100个厚血膜视野带虫者应查完整个厚血膜，未发现原虫判为阴性

14、以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数或厚血膜中平均每100个白细胞范围内的原虫数，推算每微升血中的原虫密度骨髓穿刺：不宜用于诊断，仅在特殊情况下用于鉴别诊断51子孢子52红外期裂殖体53环状体5455成熟滋养体56裂殖体57间日疟原虫雄配子体58间日疟原虫雌配子体592、免疫学诊断：检测疟原虫抗原 （快速免疫诊断试条）主要用于疟疾病人的临床实验室诊断及居民带虫调查。 检测原虫的特异性抗体（IFA）间接荧光抗体检测是疟疾血清流行病学研究的主要技术之一；主要研究人群的疟疾抗体水平及其变化，以及这些变化与疟疾传播、防治措施之间的关系。3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直接测原虫DNA具有高

15、度的检测敏感性，具有高度的检测特异性，需要较高的实验条件和技术，用于疟疾监测4、诊断性治疗 ：试用抗疟药 60疟疾的诊断标准1.曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血史2.间歇性定时发作，每天、隔天或隔2天发作1次，发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。3.用抗疟药试验性治疗，3天内症状得到控制者4.间接荧光抗体或酶联免疫吸附试验抗体阳性5.血涂片查检到疟原虫。其种类有间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。 疑似病例；1+2 临床病例：疑似+3或4 确诊病例：疑似+5。按查到的疟原虫种类 分为间日疟、恶性疟、三日疟和 卵形疟61【鉴别诊断】 与发热疾病鉴别：败血症、伤寒

16、、钩端螺旋体、胆道感染、尿路感染等。脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。溶血性尿毒综合征：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病鉴别。 最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定62【治疗】 治疗原则：应用抗疟药愈早愈好适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性 疟患者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的人，忌 用伯氨喹啉类药物。力争根治，以免复发及转成慢性。重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。 63一般治疗与对症治疗 卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻明显者可输液严重贫血者，可输血

17、、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水监测血糖，及时发现和纠正低血糖64病因治疗 对氯喹敏感的疟疾发作治疗1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服68h后再服 0.5g第2、3日各再服0.5g总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg QD,连服8天，控制复 发和传播。65耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g分两次口服，第2、3 日各 0.4g顿服。3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐首选66凶险型疟疾发作的病原治疗1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，总量25mg/kg2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h，12h后可重复，清醒后改为口服3、磷酸咯萘啶：4、青蒿琥脂：67脑型疟的治疗一般治疗脑水肿的治疗肾上腺皮质激素低分子