2022年医学专题--2外科营养-PPT文档资料

1、根本概念营养 人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 。 营养素 食物中具有营养功能(gngnng)的物质。第一页，共八十七页。合理(hl)营养保证(bozhng)必需的热量及各种营养素，比例平衡提高消化吸收率促进食欲不含有害物质合理膳食制度第二页，共八十七页。临床(ln chun)作用预防营养缺乏症预防某些常见疾病发生提高临床治疗效果手术支持及促进术后恢复防治疾病(jbng)恶化、并发症胃肠内外直接营养第三页，共八十七页。人体根本结构(jigu)构成生命的根本单位 - 细胞细胞的根本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组) 细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白、脂多糖)细胞核的

2、重要物质(wzh) - 核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖)第四页，共八十七页。营养物质糖脂类蛋白质维生素无机盐水第五页，共八十七页。热能(rnng)碳水化合物脂肪蛋白质作用(zuyng)：维持体温 储藏能量 ATP GTP CoA第六页，共八十七页。人体(rnt)能量消耗根底代谢 清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静(njng)体力活动食物特殊动力作用热效应 一般为体力活动与根底代谢的10%生长发育第七页，共八十七页。蛋白质 15%体重、50%细胞干重(n zhn)、90%酶生理功能 组织细胞结构成分 特殊生理功能 供给能量 体内其他含氮物质合成原料第八页，共八十七页。日转换率 - 3%(250300g/

3、d)需要量: 11.5g/kg/d产热：3.9kcal/g必需(bx)氨基酸：8种 (支链氨基酸3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸非必需氨基酸: 12种 第九页，共八十七页。代谢(dixi)一般代谢合成(hchng)新的蛋白分解代谢 碳链： CO2、 异生(供能) 氮 ： 尿素合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶 、 儿茶胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物 第十页，共八十七页。氮平衡(pnghng) 排出内源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 负氮平衡 总氮平衡第十一页，共八十七页。脂类脂肪(zhfng) 2025%体重 类脂 磷脂 胆固醇第十二页，共八十七页。生

4、理功能氧化供能(甘油(n yu)三酸酯)构成生物膜的主要成分必需脂肪酸: 亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸人体内转运：各种脂蛋白第十三页，共八十七页。碳水化合物糖供给能量(nngling)构成组织细胞的根本成分在上段小肠收水解酶作用为单糖吸收第十四页，共八十七页。肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多(xdu)组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量: 100150g/d 第十五页，共八十七页。无机盐常量(chngling)元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟其他微量元素第十六页，共八

5、十七页。维生素维生素A 视黄醇维生素D 调节(tioji)钙、磷代谢维生素E 抗氧化维生素K 参与凝血过程维生素B1、B2 能量代谢、氧化复原维生素C 复原剂维生素B6 血红素合成第十七页，共八十七页。概述(i sh)手术、创伤、感染使机体(jt)进入应激状态高分解状态负氮平衡第十八页，共八十七页。营养(yngyng)特点分解代谢期术后13天 糖原分解，负氮平衡丧失(dis)515g氮/d转折期术后46天合成代谢期术后814天 正氮平衡脂肪储存期第十九页，共八十七页。饥饿时代谢(dixi)变化短期饥饿(j ) 糖异生长期饥饿 酮体第二十页，共八十七页。营养(yngyng)缺乏原因术前 摄入缺乏

6、、代谢改变(gibin)、吸收障碍、丧失手术、创伤 出血 100ml全血 = 3g氮术后 第二十一页，共八十七页。营养(yngyng)状态评估病史(bn sh)体格检查 身高体重 头肌皮褶厚度 上臂围第二十二页，共八十七页。第二十三页，共八十七页。体质指数 BMI = 体重kg身高 m 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重(cho zhng)肥胖前期 2526.99 肥胖I级 30 肥胖II级2第二十四页，共八十七页。实验室检查 反映蛋白质代谢： 肌酐身高指数 尿3-甲基组氨酸 血浆(xujing)蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡第二十五页，共八十七页。蛋白半衰期（

7、d）正常范围白蛋白转铁蛋白前白蛋白205235g/L2.52.0g/L180mg/L血浆(xujing)蛋白第二十六页，共八十七页。反映细胞(xbo)免疫功能： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和NK活力 第二十七页，共八十七页。营养(yngyng)支持手术前 根据营养评价结果断定(judng)手术后营养支持方法 胃肠内、胃肠外第二十八页，共八十七页。营养支持(zhch)目标改善心理和生理功能使分解代谢的不利效应降至最低防止饥饿所致的体重下降和死亡恢复正常机体成分加速重建缩短住院天数(tinsh)改善生活质量第二十九页，共八十七页。营养支持(zhch)指证体重下降10%血清白蛋白3

8、0g/L不能正常饮食7天营养不良有营养不良或手术并发倾向的高危(o wi)病人第三十页，共八十七页。营养不良营养(yngyng)缺乏营养过剩第三十一页，共八十七页。营养不良类型(lixng)消瘦(xioshu)型低蛋白水肿型混合型第三十二页，共八十七页。消瘦(xioshu)型体重/身高低降脂肪组织减少肌肉组织减少衰弱血浆(xujing)蛋白正常第三十三页，共八十七页。低蛋白水肿(shuzhng)型浮肿低蛋白血症内脏蛋白含量下降脂肪(zhfng)储存正常第三十四页，共八十七页。主要(zhyo)区别特点消瘦型低蛋白（水肿）型缺乏正常体重水肿血清白蛋白能量60%无正常蛋白质6080%有低水平第三十五

9、页，共八十七页。蛋白质-能量(nngling)营养不良体重下降(xijing)/消耗无力脏器功能衰退细胞外水扩张水肿低蛋白血症第三十六页，共八十七页。常见病因癌症慢性(mn xng)阻塞性肺病炎性肠病心脏病慢性神经系统疾病肾功能不全肝硬化第三十七页，共八十七页。肠内营养(yngyng) 经胃肠道以口服或管饲经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管的方式补充营养物质的营养支持(zhch)方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。第三十八页，共八十七页。优点(yudin)改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止(fngzh)肠道细菌移位的作用。营养物质经门静脉系统吸收输送

10、到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保存均优于全静脉营养。第三十九页，共八十七页。技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素(j s)的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复。第四十页，共八十七页。应用(yngyng)原那么肠道(尤其是小肠)有功能(gngnng)，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。第四十一页，共八十七页。适应症吞咽(tn yn)和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期短肠综合症炎症性场病第四十二页，共八十七页。胰腺炎：急性(jxng

11、)胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者营养不良高分解代谢状态慢性消耗性疾病上消化管梗阻或手术第四十三页，共八十七页。禁忌症完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染严重应激状态(zhungti)早期、休克状态(zhungti)、持续麻痹性肠梗阻短肠综合征早期第四十四页，共八十七页。高流量空肠瘘持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(qngkung)急性胰腺炎初期第四十五页，共八十七页。运用时机(shj) 术后早期共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原那么，使肠道更好地适应(shyng)理论依据：术后

12、消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质原那么变化：“等待排气 “肠道能用就用。第四十六页，共八十七页。配方(pi fng)种类要素饮食是指人工制成的包括(boku)自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多) 由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消化功能障碍(百普素) 以酪蛋白为氮源 消化功能完整第四十七页，共八十七页。匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能(gngnng)正常的病人(安素、能全力)混合奶第四十八页，共八十七页。配方(pi fng

13、)选择胃肠道功能正常 整蛋白或别离蛋白质为氮源的制剂(zhj)，如Ensure、能全力、匀浆奶胃肠道功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多直接输入小肠 等渗高代谢 高能量类型第四十九页，共八十七页。肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素(yun s)HA)肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA8种必需氨基酸和组氨酸，限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA)第五十页，共八十七页。呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫(miny)配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A

14、等可增加免疫(miny)功能糖尿病患者配方(康全达、益力佳第五十一页，共八十七页。输注途径(tjng)鼻胃插管喂养 优点：适用(shyng)于各种肠内营养液 缺点：返流误吸危险空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成第五十二页，共八十七页。输注方式(fngsh)分次推注分次输注连续(linx)输注输液泵第五十三页，共八十七页。本卷须知速度 20ml/h 100ml/h浓度 0.5kcal/ml 1 1.5kcal/ml温度(wnd) 个体差异、季节第五十四页，共八十七页。并发症机械性并发症感染性并发症 细菌污染(wrn)以及吸入性肺炎胃肠道

15、并发症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘代谢性并发症第五十五页，共八十七页。腹泻相关(xinggun)因素小肠吸收面积、功能下降严重营养不良、低蛋白血症粘膜分泌增加(zngji)肠动力改变伴同用药及用药方法第五十六页，共八十七页。营养液渗透压高肠内营养制剂类型膳食纤维种类(zhngli)和比例输注速度、浓度、温度营养液污染第五十七页，共八十七页。腹泻(fxi)处理谨慎用药个体化营养方案提高血浆蛋白(dnbi)水平要素膳短肽、氨基酸防止污染新鲜配制肠内营养液控制输注速度输液泵止泻剂第五十八页，共八十七页。肠外营养(yngyng)通过消化道以外的途径主要(zhyo)是静脉为病人提供充分的能量及

16、全面营养物质目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱第五十九页，共八十七页。原那么(yunz)支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给每日提供的非蛋白能量一般(ybn)小于146J/kg35kcal/kg非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g100cal：1g第六十页，共八十七页。适应症营养不良胃肠道功能障碍应激、高消耗状态创伤、灼伤、为手术期不能正常饮食(ynsh)5 7天低体重新生儿、早产儿 第六十一页，共八十七页。相对(xingdu)禁忌症失血性休克肝肾功能严重障碍脂肪代谢障碍内环境(hu

17、njng)严重紊乱第六十二页，共八十七页。肠外营养素巨营养素 碳水化合物、蛋白质、脂肪(zhfng)微营养素 维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水第六十三页，共八十七页。能量(nngling)碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g脂肪(zhfng) 38.6kJ(9.2kcal)/g蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/g酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g第六十四页，共八十七页。能量(nngling)需求根底能量消耗BEE Harris-Benedict 公式(gngsh) 男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE = 655+9.6W+1.9H-4

18、.7A W:体重kg H：身高cm A：年龄岁第六十五页，共八十七页。间接(jin ji)测热法 静息能量消耗REE REE = BEE110%第六十六页，共八十七页。非蛋白(dnbi)能量一般病人(bngrn) 2530kcal /kg.d 危重病人3040kcal /kg.d 糖脂 = 7050% 3050% 脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.d第六十七页，共八十七页。第六十八页，共八十七页。氨基酸需要量维持：11.5g/kg.d修复：1.55g/kg.d补偿额外丧失(dis)：22.5g/kg.d1g氮 = 6.25g蛋白质非蛋白质能量氮 = 100150kcal 1g第六十九页

19、，共八十七页。脂肪(zhfng)乳剂100% LCT50% LCT + 50% MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依赖肉毒碱氧化 自由(zyu)进入线粒体 氧化慢 氧化快 易沉积 不易沉积第七十页，共八十七页。“全合一(h y)营养液适宜的热氮比，增加节氮效果降低某些高渗溶液的渗透压降低代谢性并发症降低污染(wrn)时机降低护士工作量第七十一页，共八十七页。“全合一(h y)成分25%葡萄糖占总热能(rnng)的50%60%20%30%脂肪乳剂占总热能的30%50%氨基酸100ml含7克蛋白3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10

20、ml第七十二页，共八十七页。 10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素元素I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸(y sun)和VH脂溶性维生素VA、VD、VE、VK其他补充磷、制酸药、谷氨酰胺等第七十三页，共八十七页。要素(yo s)膳第七十四页，共八十七页。第七十五页，共八十七页。输注途径(tjng)外周静脉(jngmi)简便平安静脉炎反复穿刺流量小第七十六页，共八十七页。经周围静脉中心静脉插管浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细长，阻力大，易堵塞，需用(x yn)输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位第七十七页，共八十七页。中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练(shlin)的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症第七十八页，共八十七页。选择(xunz)依据营养需要疗程长短平安性和危险(wixin)因素护理条件第七十九页，共八十七页。并发症导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等代谢(dixi)性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢(dixi)紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高第八十页，共八十七页。淤胆过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏