2022年医学专题-CRRT时药代动力学

1、CRRT的药代动力学及药物(yow)调整陈未平第一页，共六十八页。目 录CRRT患者药代动力学改变1CRRT药物清除的影响因素2CRRT时药物清除的调整3第二页，共六十八页。目 录CRRT患者药代动力学改变1CRRT药物清除的影响因素2CRRT时药物清除的调整3第三页，共六十八页。CRRT概念(ginin)持续性肾脏替代(tdi)治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能. 第四页，共六十八页。危重病患者的临床(ln chun)特点病情重而复杂，变化迅

2、速常伴血流动力学的改变(gibin)常伴多脏器功能不全（肾、肝、心、肺等）常伴内环境严重紊乱第五页，共六十八页。药代动力学定义(dngy)是研究药物(yow)在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。是机体对药物的处理过程第六页，共六十八页。CRRT患者(hunzh)药代动力学改变用药(yn yo)种类多，相互作用复杂疾病影响药物代谢动力学CRRT影响药物代谢动力学第七页，共六十八页。CRRT影响药物(yow)代谢动力学直接影响：对流弥散(msn)吸附治疗剂量间接影响第八页，共六十八页。研究(ynji)现状研究不多病例数少CRRT标准不一患者病理(bngl)生理状态不同第九页，共六十八页。正常

3、人药代动力学存在个体差异CRRT患者药代动力学的个体差异更大准确(zhnqu)预测危重患者的药代动力学存在很大困难第十页，共六十八页。目 录CRRT患者药代动力学改变1CRRT药物清除的影响因素2CRRT时药物清除的调整3第十一页，共六十八页。CRRT药物(yow)清除的影响因素药物性质血液净化方式及透析器患者(hunzh)自身情况第十二页，共六十八页。一 药物(yow)性质清除率表观分布容积半衰期蛋白结合(jih)率药物电荷分子量药物筛选系数第十三页，共六十八页。清除率清除率（clearance, CL） 机体在单位时间(shjin)内清除药物的血浆容量，也就是单位时间(shjin)内有多少

4、毫升血浆中所含药物被机体清除。第十四页，共六十八页。药物(yow)的清除途径体内清除(qngch)：肾、肝、胆道等体外清除：滤过、透析、灌流、置换等第十五页，共六十八页。CRRT患者(hunzh)药物清除率改变肾脏功能改变(gibin)肝脏血流下降肝酶活性改变CRRT清除第十六页，共六十八页。CRRT影响(yngxing)药物代谢因素表观分布容积（apparent volume of distribution, Vd） 当血浆和组织内药物分布达到平衡后，体内(t ni)药物按此时的血药浓度在体内(t ni)分布时所需的体液容积Vd体内药物总量血浆药物浓度第十七页，共六十八页。表观(bio un

5、)分布容积意义负荷剂量Vd血浆药物浓度估计药物分布范围(fnwi)Vd高代表药物组织结合率高，清除率就低。 药物Vd1L/kg易清除，2L/kg难以清除。 第十八页，共六十八页。半衰期半衰期（half life, t1/2）血浆药物浓度下降一半所需要的时间可以预计连续给药后达到(d do)稳态血药浓度的时间和停药后药物从体内清除所需要的时间半衰期取决于药物清除率和分布容积 t1/2=0.693Vd/CL第十九页，共六十八页。蛋白(dnbi)结合率蛋白结合率（protein binding, PB）游离(yul)型药物结合型药物游离型药物具有生物活性结合型药物不能跨膜转运第二十页，共六十八页。危

6、重(wi zhng)患者蛋白结合率改变酸中毒、发热(f r)游离脂肪酸增多低蛋白血症1-酸性糖蛋白增多尿毒症毒素、高胆红素血症其他药物影响第二十一页，共六十八页。筛选(shixun)系数筛选(shixun)系数（sieving coefficients, S）S 滤出液药物浓度血浆药物浓度S 1PB第二十二页，共六十八页。药物(yow)电荷滤过膜常吸附(xf)阴离子，带负电荷，带正电荷的药物滤过减少，而带负电荷的药物滤过率增加。庆大霉素PB低，Vd小，分子量不大，但由于其携带多价阳离子，CRRT后仍有部分药物滞留体内。 第二十三页，共六十八页。分子量小分子(fnz)易以弥散方式通过透析膜孔，药

7、物清除与分子(fnz)大小成反比中、大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除第二十四页，共六十八页。二 净化(jnghu)方式及透析器血液净化原理对流(duli)弥散吸附弥散(msn)对流吸附500 500050000第二十五页，共六十八页。透析器的性质(xngzh)包括膜的孔径、超滤系数、表面积是影响药物清除的几个主要因素之一。超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式清除更多分子量较大的药物。不同的滤器其吸附的能力不同 吸附有一个饱和过程，它对药物清除的多少取决于更换滤器的频率。

8、通常滤器使用1824小时(xiosh)就没什么吸附作用了。第二十六页，共六十八页。三 患者自身(zshn)的影响多种因素可改变血浆蛋白结合率 不同(b tn)的疾病也会改变药物的Vd、筛选系数、超滤率等 第二十七页，共六十八页。目 录CRRT患者药代动力学改变1CRRT药物清除的影响因素23CRRT时药物(yow)清除的调整第二十八页，共六十八页。CRRT药物剂量(jling)调整原则根据药效动力学调整根据血药浓度调整利用现有(xin yu)研究资料调整根据CRRT药物清除量调整第二十九页，共六十八页。根据药效(yo xio)动力学调整血管活性药物(yow)镇静、镇痛、肌松药物胰岛素、抗凝药物

9、第三十页，共六十八页。根据(gnj)血药浓度调整对治疗指数低的药物(yow)，如强心苷、抗心律失常药、抗惊厥药、茶碱等药物(yow)尤为必要给予药物剂量 （理想血药浓度实际血药浓度） 表观容积分布体重第三十一页，共六十八页。根据CRRT药物(yow)清除量调整参考现有文献(wnxin)研究有限绝大多数为小样本资料CRRT参数未作很好界定在具体应用时必须考虑患者的病理生理及CRRT的差异第三十二页，共六十八页。CRRT药物剂量(jling)调整原则负荷量取决于Vd，无需调整肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据(gnj)肾脏对药物清除的减少进行调整。肾脏对药物的清除能否被体外清

10、除代偿，取决于药物体外清除率。体外清除率可以通过相关公式计算，也可查阅有关文献药物剂量调整可以通过改变给药剂量或给药间隔第三十三页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.万古霉素中等大小分子量肾功能不全时半衰期明显延长常规间歇透析不被清除(qngch)CVVH、CVVHD、CVVHDF都可以清除第三十四页，共六十八页。万古霉素Intensive Care Med (1999) 25: 11001104负荷(fh)剂量： 1520 mg/kg 维持剂量：250 - 500 mg q12h第三十五页，共六十八页

11、。万古霉素负荷剂量：15mg/kg维持剂量：0.25-0.5 q12h高通量时：0.5 q6h建议(jiny)监测血药浓度Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038第三十六页，共六十八页。CAVH清除(qngch)替考拉宁低CAVH时替考拉宁用量同肾损害时用量第三十七页，共六十八页。替考拉宁无尿CRRT患者的CLCRRT与健康志愿者的CL相当或略高负荷量：6mg/kg 3-4剂维持(wich)量：3-6mg/kg24对低蛋白，高通量，残余肾功能者，需加大剂量有必要监测血药浓度Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1

12、038第三十八页，共六十八页。利奈唑胺分子量 331D蛋白(dnbi)结合率31%Vd 40-50L65%在肝脏代谢30%在尿中以原形排泄第三十九页，共六十八页。利奈唑胺利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除(qngch)利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除利奈唑胺应在血透结束后给药。 第四十页，共六十八页。利奈唑胺CRRT推荐剂量(jling)：600mg q12h高通量，后稀释时，可增加到600mg q8h第四十一页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.伊米配能/西

13、司他丁70%伊米配能以原形从尿中排泄肾功能不全时，西司他丁蓄积(xj)比伊米配能明显肝功能不全时，西司他丁易蓄积第四十二页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.伊米配能/西司他丁CRRT时，为使伊米配能血药浓度达2mg/L，建议(jiny)500mg q12h或500mg q8h如MIC 4mg/L，给予500mg q6h第四十三页，共六十八页。美罗培南推荐(tujin)剂量CRRT时美罗培南起始剂量：0.5 q6h-q8h对残余(cny)肾功能的患者：1g q4-6h必要时进行血药浓度监测Clin Ph

14、armacokinet 2007; 46 (12): 997-1038第四十四页，共六十八页。内酰胺酶抑制剂复合物哌拉西林(x ln)-他唑巴坦氨苄西林-舒巴坦第四十五页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.哌拉西林(x ln)/他唑巴坦CRRT时，哌拉西林被清除，他唑巴坦较易蓄积。他唑巴坦蓄积造成的副作用尚不明确CRRT时，哌拉西林-他唑巴坦 2g/0.25g q6hCVVHD or CVVHDF患者铜绿(tngl)假单胞菌感染，可加量至3g/0.375g q6h第四十六页，共六十八页。氨苄西林-舒巴坦

15、CVVH 3g q12hCVVHD or CVVHDF 3g q8h第四十七页，共六十八页。头孢菌素(tu bo jn s)头孢他定头孢曲松第四十八页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.头孢菌素(tu bo jn s)除了头孢曲松，头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他定、头孢吡肟主要经肾脏排泄，肾功能不全易蓄积CVVHD or CVVHDF时，上述头孢菌素清除(qngch)与Ccr 30-50ml/min一致，而CVVH时清除较少第四十九页，共六十八页。头孢他啶10%的蛋白结合率，低Vd，肾脏(shnzng)排泄

16、CLCRRT与流量明显相关推荐剂量;0.25-0.75 q12h第五十页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.头孢曲松蛋白(dnbi)结合率高，部分通过肝脏代谢，胆道排泄CRRT时，头孢曲松清除与肾功能正常者一样，不需调整剂量 2g q12-24对有残余肾功能，低白蛋白血症，高通量时应适度加大剂量第五十一页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.氨曲南CVVH1-2g q12hCVVHD or CVVHDF 2g q1

17、2h第五十二页，共六十八页。氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星第五十三页，共六十八页。环丙沙星多途径清除，肾脏(shnzng)清除占50-60%，肝脏代谢占20%CRRT清除，CVVHDFCVVHCVVH:400mg q24hCVVHDF: 400mg q12h (肝功能正常时）Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038第五十四页，共六十八页。左氧氟沙星大部分以原型经尿排泄，肾功能不全需调整剂量间隙血透不影响(yngxing)清除，血透后不需追加剂量CRRT显著清除，CVVHDFCVVH负荷剂量：500mg维持剂量：250mg q24h OR 500

18、mg q48h高通量或残余肾功能：500mg q24hClin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038第五十五页，共六十八页。莫西沙星CRRT时不需调整(tiozhng)剂量：400mg q24h第五十六页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.氨基(nj)糖苷类亲水性，低Vd，几乎全部肾脏清除危重症患者分布(fnb)容积增加CRRT时清除大致相当于Ccr 10-40ml/min建议监测血药浓度第五十七页，共六十八页。Trotman RL et al,Clin Infect Dis 2005 Oct ;41(8):1159-66.丁胺卡那G+ 菌：Not applicable G-菌：负荷量 10mg/kg 维