患者评估制度

1、患者评估制度1 Women and Childrens Hospital文件名称患者评估制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-028总页数共6页制定部门医务科生效日期1. 目的 让患者得到全面、客观、科学、及时的评估，为制定适宜的诊疗计划提供科学依据，保障医疗质量和安全。2. 范围 医院患者。3. 定义 患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的身体、心里、社会、经济条件、疾病严重程度等作出综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗4. 内容 4.1 人员资质： 4.1.1 对患者进行评估的卫生专业人员应具备在本院注册的执业资质。 4.1.2 有资

2、质的执业医师、执业护士及相关人员按照国家发的相关法律法规和医院相关制度的规定，根据专业规范与标准，对患者的病情进行初次评估及再评估。 4.2 评估范围：各专业评估范围及内容在本专业的病例模板中做明确的界定。医院患者都要进行初始评估与再评估。 4.2.1 门诊患者初始评估及再评估。 4.2.2 急诊患者初始评估及再评估。 4.2.3 住院患者初始评估及再评估。 4.2.4 手术评估。 4.2.5 麻醉及镇静评估。 4.2.6 营养评估。 4.2.7 功能评估。 4.2.8 疼痛评估。 4.2.8 心理评估。 4.2.10 社会经济评估。 4.2.11 特殊人员评估。 4.2.12 临终患者评估。

3、 4.2.13 出院评估。 4.3 评估内容： 4.3.1.1 门诊患者评估初始评估： 4.3.1.1.1 定义：门诊初始评估是指患者就某一疾病的初次就诊时的评估，由门诊护士及接诊医师共同完成。 4.3.1.1.2 门诊护士： 4.3.1.1.2.1 筛查：完成患者营养、疼痛、功能、心理状况筛查。 4.3.1.1.2.2 评估：跌倒风险评估、经济、社会评估等，有发热病史、高血压病史及高风险患者需要测量体温、脉搏、血压。 4.3.1.1.2.3 筛查评估内容记录于门诊电子病历中，并签名。 4.3.1.1.3 接诊医师评估： 4.3.1.1.3.1 患者病史：现病史、既往史、个人史等，详细询问患者

4、过敏史。 4.3.1.1.3.2 体格检查：重点记录患者的阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 4.3.1.1.3.3 辅助检查。 4.3.1.1.3.4 初步诊断。 4.3.1.1.3.5 诊疗方案及计划：其中需要说明在评估时间及何种情况下需要紧急救诊。 4.3.1.1.3.6 记录：将上述评估结果记录于门诊病历中。 4.3.1.2 门诊患者的再评估（复诊）。 4.3.1.2.1 定义：门诊再评估是指同一疾病的再次就诊评估。门诊患者按初诊时制定的治疗方案进行再评估。 4.3.1.2.2 再评估内容：评估时间、主要病情变化（症状、体征改变）、用药记录（药名、剂量、用法、频次、用药天数等）、辅助

5、检查结果及分析、诊断修正，评估结果记录于门诊病历中，根据评估结果制定下一阶段诊疗方案、随诊计划等。 4.3.2 急诊患者评估：要根据患者的需求和具体情况来决定，评估过程尽可能简单快捷而且有效，避免因为书写评估或其他记录而延误患者的抢救和治疗。根据急诊患者分类标准来决定其评估的优先级，以保证对患者的及时抢救和治疗。 4.3.2.1 初始评估： 4.3.2.1.1 预检分诊：急诊患者就诊时，预检分诊护士按照急诊预检分诊制度急诊优先住院制度对患者进行病情评估分级，按照“四级四区”合理分诊。分诊：预检分诊护士在5分钟内对患者进行预检，判断病情危重程度并确定相应首诊科室，安排患者建卡、挂号至相应区域就诊

6、或直接进入抢救室。 4.3.2.1.2 评估时限： 4.3.2.1.2.1级患者：病情分级为级的患者进入抢救室（红区）立即进行评估。 4.3.2.1.2.2级患者：病情分级为级的患者进入抢救室（橙区）在10分钟内进行评估。 4.3.2.1.2.3 级患者：在30分钟内进入相应诊室（黄区）进行评估。 4.3.2.1.2.4 级患者：在2小时内进入相应诊室（绿区）进行评估。 4.3.2.1.3 评估内容：医生对患者的评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的情况和需求来决定。 4.3.2.1.3.1 、级患者： 4.3.2.1.3.1.1 至少要询问简要病史，进行生命体征和重要器官功能检查。查体

7、应包括：生命体征、神志、瞳孔、胸腹部轮廓、四肢形态、双肺呼吸音、心音、腹部触诊等，其他查体由医生根据患者和抢救现场的具体情况来决定。 4.3.2.1.3.1.2 当医务人员没有时间来记录时，为了保证这些重要评估信息的可及性，医务人员要把患者的评估情况同时口头报告给参与抢救的其他人员听。 4.3.2.1.3.1.3 对于急诊危重患者的评估记录，在可能的条件下，由护士现场记录，医生在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录并签名。 4.3.2.1.3.2 、级患者：初始评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。 4.3.2.2 再评估。 4.3.2.2.1 急诊抢救室的、级患者的再评估频次护士根据医生

8、的医嘱进行，如果医生没有明确医嘱的，每30分钟内至少要对患者的生命体征和重要症状、体征进行一次再评估，患者病情变化随时评估。 4.3.2.2.2 护士将评估结果记录在评估表中，急诊医师证评估结果记录在急诊病例中，特殊治疗、特殊检查、特殊用药或手术前后应及时记录。 4.3.3 住院患者评估： 4.3.3.1 初始评估：包括医疗评估和护理评估两大部分。 4.3.3.1.1 初始医疗评估： 4.3.3.1.1.1 内容：包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史）、院外用药情况、体格检查、辅助检查、诊断等。 4.3.3.1.1.2 时限：在患者入院后24小时内完成。 4.3.3.1.1.

9、3 记录：以书写入院记录、首次病程记录形式将评估内容记录于病例中，并按照住院病历书写制度的要求书写记录，根据评估情况得出入院初步诊断，确定患者的医疗需求，制定诊疗计划。 4.3.3.1.2 初始护理评估： 4.3.3.1.2.1 内容：对患者的生理、社会、经济、心理状况、疼痛、营养、功能筛查、跌倒风险、接受健康教育能力、出院计划等。 4.3.3.1.2.2 时限：应当班完成，特殊情况不超过24小时完成。 4.3.3.1.2.3 记录：评估内容记录在护理入院评估记录单、护理评估单，根据评估结果制定护理计划，记入病例中。 4.3.3.1.2.4 要求：经护理筛查、初始评估，患者一旦被确定为高危、疼

10、痛、营养、跌倒等高风险患者、活动能力障碍或存在肢体瘫痪、特殊人群时，护士应及时报告主管或值班医生，主管或值班医生按规定进一步评估。 4.3.3.2 再评估 4.3.3.2.1 频度： 4.3.3.2.1.1 医疗：住院患者医疗再评估每天至少评估1次，发生病情变化时随时评估，评估结果记录于病程记录中，每30天应按要求记录1次阶段小结。康复科患者住院时间超过1个月且病情稳定者，可每3天评估一次。 4.3.3.2.1.2 护理：评估的频率为每天至少1次，病危/特别护理患者至少每1小时凭估1次。病重患者至少每2小时估计1次，病情变化时随时评估。对于医嘱要求的评估项目，严格参照医嘱的项目和频率进行评估记

11、录。 4.3.3.2 内容：患者的症状及体征的变化、患者各项辅助检查结果的判断与分析、判断治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适、治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何、诊断是否需要修正、患者疼痛是否得到控制或改善、病情发展变化情况、患者的下一步诊疗安排、与患者及家属谈话的背景及具体内容、患者及家属对医疗服务的满意程度、患者是否符合出院标准、患者康复情况、出院计划等。 4.3.3.2.3 记录： 4.3.3.2.3.1 医疗：医生对住院患者的再评估记录在病程记录中。医疗再评估按住院病历书写制度要求进行。 4.3.3.2.3.2 护理：护士对住院患者再评估记录在护理记录单中，危重患者记录在危重

12、患者护理记录单中。 4.3.3.2.3.3 在病程记录或护理记录中，并不要求记录评估的所有内容，只要求记录评估内容中有变化或必要的内容。 4.3.4 手术评估： 4.3.4.1 门诊手术： 4.3.4.1.1 内容：患者病史、体格检查、心理和精神/文化需求、辅助检查（血常规、凝血常规、乙肝表面抗原、梅毒抗体、HIV抗体等），确定诊断，明确是否有手术指征。 4.3.4.1.2 记录：评估结果记录于门诊手术术前评估表，术前30分钟，再次询问患者准备情况，再次测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估结果记录于局麻手术护理单。 4.3.4.2 紧急手术： 4.3.4.2.1 住院患者：在术前必须完成首次病程记

13、录后方可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉评估，记录在评估记录单上。 4.3.4.2.2 急诊绿色通道患者：直接由急诊科送入手术室的病情特别紧急的患者，其手术性质属紧急手术，于急诊病历中记录患者简要病史、术前诊断、拟行术式，首次病程记录可在手术后6小时内补写完成。 4.3.4.2.3 评估原则：病危、病重需要紧急手术抢救的患者，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误患者的治疗和抢救。首次病程记录可以在术后6小时内补记。 4.3.4.2.4 要求：紧急手术患者术前必须有书面或电子的手术通知单，手术通知单必须有患者姓名、

14、ID号、性别、术前诊断、手术名称。 4.3.4.3 住院择期手术： 4.3.4.3.1 评估范围：住院择期手术的患者。 4.3.4.3.2 术前评估：患者在术前都要有手术医师、护士、麻醉师进行术前评估，并将评估结果记录于病历中。通过手术评估了解患者术前诊断、手术适应症、手术方式、注意事项、手术风险、手术并发症、麻醉方式、术后注意事项、患者准备情况、心理和精神/文化需求、出院需求等。对于手术分级为三级、四级的患者（手术分级见附表），除完成上述评估内容外，还应由手术室巡回护士应相应制度要求对手术患者进行访视、评估。 4.3.4.3.3 术中评估： 4.3.4.3.3.1 医师：术中应与手术团队密切

15、观察、评估患者病情，如发现手术探查或快速病理结果与术前诊断不符合需改变手术方案或涉及其他专科的疾病，需立即向本科上级医师汇报，必要时请相关专业术中会诊，向患者家属说明情况征得其同意，重新签署知情同意书后继续手术。术中如发生严重意外事故时，如术中患者死亡、术中大出血、严重的副损伤等，手术者在积极处理的同时，立即向科主任和医务科汇报。 4.3.4.3.3.2 麻醉师： 4.3.4.3.3.2.1 麻醉或中深度镇静状态下进行的手术或操作，由麻醉医师负责在手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐患，严格按流程进行操作，并将病情及处理情况记录在麻醉记录单或辅助镇静检查/治疗记录单中。

16、4.3.4.3.3.2.2 局麻手术或操作，由助手或护士负责观察患者的病情变化，术中每30分钟至少再记录1次。 4.3.4.3.4 术后评估：参见围手术期管理制度。 4.3.5 麻醉评估： 4.3.5.2 范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。 4.3.5.2内容：查阅病历，进行体格检查，全面了解病情、病史、心理和精神/文化需求，包括体检和各项实验室检查结果、主要治疗经过及疗效。了解既往有无麻醉、输血、药物过敏史、拟行手术方式和步骤等。评估患者对麻醉和手术风险及耐受力，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和可能采取的治疗措施，提出具体的麻醉前用药，选择适宜的麻醉方法拟

17、定麻醉方案。 4.3.5.3 时限：择期手术麻醉医师于术前24小时内访视评估患者。紧急手术接到急诊手术通知单后，麻醉医生应立即访视患者了解病情及手术事宜，尽快确定适应的麻醉方法。 4.3.5.4 记录：详细填写麻醉前病情访视记录、麻醉计划等。 4.3.6 镇静评估：按照中深度镇静检查/治疗管理制度执行。 4.3.7 营养评估：按照营养评估与营养治疗管理制度执行。 4.3.8 功能评估：按照康复功能评估与治疗管理制度执行。 4.3.9疼痛评估：按照疼痛管理制度执行。 4.3.10 心理评估：按照心理评估管理制度执行。 4.3.11 社会经济评估： 4.3.11.1 范围：对门、急诊、住院患者都要

18、进行社会经济评估。 4.3.11.2 内容：采用患者接受且保密的方式，了解其民族、籍贯、职业、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、宗教需求、医疗费用来源、家庭经济来源及社会支持等。 4.3.11.3 记录：门急诊患者记录于门诊首页，住院患者记录于护理入院评估单。 4.3.12 特殊人群评估： 特殊人群包括：儿童、青少年、虚弱的老人、绝症患者或临终期患者、具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者、临产妇女、终止妊娠的妇女、有情感或精神疾病的患者、疑似药物和（或）酒精依赖的患者、遭受虐待和歧视的受害者、传染性疾病患者、接受化疗或放疗患者、免疫系统缺乏免疫力患者。这些患者要给予个性化评估，使他们能够受到公平的治疗。评

19、估结果记录在特殊人群评估记录单。 4.3.12.1 儿童（年龄14岁）：对儿童发育、生长状况进行评估（身高、体重、粗动作、精细动作、语言及社会性），询问儿童预防注射记录、参与治疗程度、日常活动需求、监护人及家人对病情的看法和影像、入学状况、是否有被虐待或忽视的现象。 4.3.12.2 青少年（14岁，18岁）：了解青少年心理健康、情绪情感、学习方面的问题。 4.3.12.3 虚弱的老人：询问患者生活照顾者、患者目前有哪些主要家庭成员、有无心理负担、活动能力，以及大小便情况。 4.3.12.4 绝症患者或临终期患者：询问原发疾病名称、诊断时间、诊断手段、目前对病人产生重大影响的主要症状、患者病情

20、对其本人及其家属造成的心理影响、以及患者及其他亲属对死亡前的抢救态度。 4.3.12.5 具有剧烈疼痛和慢性疼痛的患者：按照疼痛管理制度执行。 4.3.12.6 临产妇女：评估孕妇的个性特征、既往史、怀孕史、高危因素、对分娩知识的认知程度，评估心理需求。 4.3.12.7 终止妊娠的妇女：了解患者生育以前所采取的避孕措施，本次妊娠经过及治疗过程，有无妊娠合并症；患者对终止妊娠的知识了解程度、有无心理压力等。 4.3.12.8 情绪或精神紊乱的患者：询问患者身体健康、服用药物、家庭支持、有无心理压力。 4.3.12.9 疑似药物/酒精依赖的患者：询问药物/酒精依赖持续时间、药物名称、使用剂量、使

21、用频率、使用方式，是否进行过正规的戒断治疗、心理压力。 4.3.12.10 虐待和疏忽行为受害者：询问或判断受虐待、疏忽的原因、来源，患者对虐待、歧视的反应，根据需要请心理科医生会诊、上报公安机关，寻求帮助。 4.3.12.11 传染性疾病患者：有无疫区居住史、诊断时间 、诊疗经过等，目前对病人产生重大影响的主要症状、患者病情对其本人及其家属造成的心理影响。 4.3.12.12 正在接受化疗或放疗的患者：目前对病人产生重大影响的主要症状、该治疗对其本人和其家属造成的心理影响。 4.3.12.13 免疫系统受到破坏的患者：询问患者有无慢性病史，长期应用抗生素、激素等药物；是否存在破坏免疫系统的不

22、良因素，（缺乏睡眠、运动，长期吸烟、饮酒，心里压力大）。 4.3.13 临终患者评估：临终患者除常规评估内容外，应给予个性化评估，具体按照临终关怀制度执行。 4.3.14 出院评估： 4.3.14.1 出院计划： 4.3.14.1.1 患者入院后，首诊医生和责任护士在评估患者需求的基础上，对于有特殊出院需求的患者应尽早制定相应的出院计划。首诊医生8小时内在首次病程记录中完成出院计划，护士当班完成住院患者护理评估单中的出院计划。 4.3.14.1.2 住院期间根据患者病情变化，医务人员要及时修改出院计划，并记录在病情记录，病程记录单中。 4.3.12.2 健康教育：患者出院前24小时内由主管医生或值班医生、责任护士根据健康宣教评估要求，进行出院健康指导。 4.3.12.3 出院记录：医生按病史书写规范要求写出院记录（出院小结），出院记录（出院小结）一份放