慢性硬膜下血肿临床路径

1、 PAGE PAGE 8慢性硬脑膜下血肿临床路径一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006） (ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社（中华医学会编著，人民军医出版社（民卫生出版社）临床表现：病史多不明确，可有轻微外伤史；个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；智力迟钝、精神失常等；同向性偏盲、视乳头水肿等。辅助检查：头颅CT双侧侧脑室受压；MRICTMRI。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社（中华医学会编著，人民军医出版社（

2、民卫生出版社）属交待病情及围术期可能出现的并发症。对于手术风险较大者（科疾病，需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。象应急诊手术。（四）标准住院日为 9 天。（五）进入路径标准。ICD-10：I62.006病编码。当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需入路径。（六）术前准备（术前评估）1所必需的检查项目：血常规、ABORH凝血功能检查；肝肾功能、电解质、血糖；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；CRCT其他根据病情需要而定（MRI。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（卫医发2004285）选择用药。一般选用二代或三代头孢类抗生素。1根据手术后引

3、流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5 天。（八）手术日为入院第 2 天。1情考虑全麻。手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。钻孔置硬脑膜下持续引流。术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。（九）7术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，察性状及记量，继续补充等渗溶液。3CT。2-348-72CT细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。7（十）出院标准。异常，体温正常。CT后，予出院。（十一）变异及原因分析。对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应（）（）血

4、肿壁，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。致住院时间延长。二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单第一诊断为慢性硬脑膜下血肿 (ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9 天时间住院第 1 日（术前 1 天）住院第 2 日（手术当天）住院第 3 日（术后第 1 天）住院第 4 日（2） 病史采集 ，体格检 安排局麻+ 病史采集 ，体格检 安排局麻+镇痛（不 临床观察神经功能 临床观察神经功能查，完成病历书写配合患者可行全麻）恢复情况恢复情况主 相关检查下钻孔引流手术 观察切口敷料情

5、况 切口换药、观察切口要 上级医师查看患者 , 术后观察引流液性 观察引流液性状及情况诊制定治疗方案，完善状及记量引流量 观察引流液性状及疗术前准备 临床观察神经功能 完成病程记录引流量工 向患者和 /或家属交恢复情况 完成病程记录作代病情，签署手术知 完成手术记录及术情同意书后记录 安排次日手术长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 一级护理 一级护理 二级护理 术前禁食水 手术当天禁食水 术后流食 术后半流食临时医嘱： 术中用抗菌药物 抗菌药物预防感 继续应用抗菌药 备皮（剃头） 补液治疗染物、补液治疗 抗菌药物皮试 补液治疗 急查血常血糖，感染性疾病筛嘱查 头颅CT 扫描 查

6、心电图位CR片 必要时行 MRI 检查 入院宣教 观察患者一般状况 观察患者一般状 观察患者一般状主 观察患者一般状及神经系统状况况及神经系统功况及神经系统功要况及神经系统状 观察记录患者神能恢复情况能恢复情况护况志、瞳孔、生命体 观察记录患者神 观察记录患者神理 观察记录患者神征志、瞳孔、生命体志、瞳孔、生命体工志、瞳孔、生命体 观察引流液性状及征征作征记量 完成术前准备量量病情变无有，原因：无有，原因：无有，原因：无有，原因：异记录1.1.1.1.2.2.2.2.2.护士签名住院第 5 日住院第 6 日住院第 78 日住院第 5 日住院第 6 日住院第 78 日住院第 9 日（术后第 3

7、天）（术后第 4 天）（术后第 56 天）（术后第 7 天） 临床观察神经功 临床观察神经功能 临床观察神经功能 根据切口情况能恢复情况恢复情况恢复情况予以拆线或延 复查头部CT 观察切口敷料情况 切口换药，观察切口期门诊拆线 根据 CT、引流等 完成病程记录情况 确定患者能否情况，拔除引流 查看化验结果 完成病程记录出院 完成病程记录 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 通知出院 术后普食 术后普食 普 食 二级护理、复查 二级护理 三级护理头颅CT 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物临时医嘱：主要诊疗工作重点医嘱 复查血常规、肝肾功能、凝血功能主要 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功观察患者一般状况及切口情况观察神经系