2023-科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

1、科室医疗质量、平安管理持续改进记录本科室： 科 年度： 2023江阴市人民医院科室医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据?江苏省三级综合医院评审标准实施细那么?等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与平安管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医

2、疗质量与平安管理活动。所有小组均应向医务部备案。二、医疗质量与平安管理小组工作职责一建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。二建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。三做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等四加强根底、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理标准临床诊疗行为。五对科室医疗质量与平安管理方案、医疗

3、工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进行持续改进。六加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。七加强科室医疗质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作标准和常规。八组织本科室医务人员进行“三基三严的培训和考核，必须人人达标。九分析、评估科室医疗质量平安事件，发现缺陷并进行改进。十对本科室人员开展的技术权限包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。十一学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进行定期评价，持续改进医疗效劳质量。十二定期向

4、医院医疗质量与平安管理主管职能部门汇报科室医疗质量与平安工作。十三执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与平安管理小组记录整理完成。四、考核医务部每月对科室上月医疗质量与平安管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核方法见医院?考核与奖惩?有关规定。人民医院二医疗质量、平安管

5、理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量、平安管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量平安持续改进方案及医疗质量平安控制指标。4、科室根据医院的医疗质量平安控制重点内容制订每月医疗质量平安控制重点内容。5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量平安控制情况进行总结。科室质量与平安管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和平安管理。2、负责制定科室医疗质量与平

6、安管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准，并组织科内定期进行质量和平安管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量平安持续改进方案及医疗质量平安控制指标，根据医院的医疗质量平安控制重点内容制订每月医疗质量平安控制重点内容。4、根据工作方案组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，表达医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与平安管理的第一责任人。科室医疗质量和平安管理小组成员及职责分工科室医疗质量与平安管理小组成员：组长：刘澄英科主任成员

7、：赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士质控员： 沙江明、邵荣具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、平安管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控方案和会议议题，分析科室质量、平安管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与平安各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2023年度医疗质量与平安持续改进工作方案医疗质量与平安是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、标准化、科学化管理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，我科

8、在去年医疗质量与平安监控的根底上制定2023年度医疗质量与平安持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行?患者病情评估及告知制度?，由接诊医师在病例书写中表达。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗方案及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、

9、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行?三级医师负责制度?，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医

10、务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：标准治疗，合理用药，严格执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及其他药物治疗指导原那么、指南。考核方法及改进措施：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?及江阴市人民医院医院制订的?抗菌药物分级管理实施细那么?，标准科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能

11、及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责，标准不良事件报告制度和信息反响制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指

12、南等标准医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理平安，急重症处理及时、有效。每月医疗质量和平安工作方案和重点一月份：病历书写标准的学习及病历质量科室自查二月份：电子交接班制度的落实情况检查三月份：住院超过30天患者的管理和评价四月份：三级查房制度落实五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论七月份：知情同意制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药九月份：患者病情评估相关医疗文书检查十月份：药品、输血不良反响报告十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价十二月份：合理、平安用血，医师合理用血情况进行评价科室医疗质量与平安管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价一科室病历书写质量评价二合理用药评价三科室合理用血评价采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查四核心制度执行情况五住院超过30天患者管理与评价六医疗不良事件及纠纷七非方案二次手术分析八科室