检验科质量安全制度和流程

1、检验科质量安全管理制度及流程文件编号：LFFKER -1801第A版编制： 审核：批准： 生效日期：20018年1月1日临汾市凯尔锐医医院院检验科科目 录序号主 题 内 容容 代 号页 号01目录LFKER -1801102检验科质量与安安全管理小组组职责LFKER -1801203室内质控规则LFKER -18013-404临床生化质量控控制流程LFKER -18015-605血液学质量控制制流程LFKER -18017-806尿液分析和临床床显微镜的质质量控制流程程LFKER -18019-1007凝血试验的质量量控制流程LFKER -180111-1308新项目审批及实实施流程LFKER

2、 -18011408实验室安全及相相应的标准操操作流程LFKER -18011509实验室工作流程程LFKER -18011610职业暴露的应急急处理流程LFKER -18011711标本溢洒处理流流程LFKER -18011812微生物菌种、毒毒株管理流程程LFKER -18011913临床化学质量控控制流程LFKER -18012014免疫学质量控制制流程LFKER -18012115血液学质量控制制流程LFKER -180122-2316凝血试验质量控控制流程LFKER -18012417标本接收、拒收收流程LFKER -18012518科室内部全面质质量管理及持持续改进的控控制流程LF

3、KER -18012619实验室安全管理理制度LFKER -18012720实验室安全管理理流程LFKER -180128-45检验科质量与安安全管理小组组职责检验科质量与安安全管理小组组成员：组长：刘维华华成员：李莹婕 岳亭如检验科质量与安安全管理小组组职责1、全面负责本本科室的医疗疗质量、医疗疗安全与持续续改进2、根据本科室室的实际情况况制定质量量手册，拟拟出程序文件件，标准化操操作规程；制制定及修订本本科室的质控控工作制度、人人员岗位职责责；3、在医务科和和医院医疗质质量管理委员员会的指导下下，定期或不不定期、对本本科室医疗质质量进行检查查，每次对查查出的问题及及整改措施都都要详细记录录

4、。督促本科科室工作人员员执行各项规规章制度和操操作规范。4、对科室的质质量控制进行行检查和考核核，分析科室室质控数据、临临床反应情况况、质量缺陷陷问题，查找找质量隐患。5、经常到临临床科室听取取其对检验科科各方面的要要求和建议，及及时改进和加加强检验工作作中存在的问问题，提高检检验质量，满满足临床诊疗疗工作的需要要。：科量理主室与实验室室内质控控规则 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S室内质控&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink 室内质质控是实验室室内部对所有有影响检测质质量的各个环环节进行系统统控制，目的的是控制本实实验室常规工

5、工作的精密度度，提高常规规工作前后的的一致性。室室内质控品的的选择质控品品应当选用与与人血清基质质相同、分析析物含量均一一、无传染危危险性、稳定定性好、瓶间间差小、有较较可靠的靶值值或预期结果果等。我室目目前常规开展展了生化、血血液学.质控品的保存和和使用 购买回回质控品后，严格按按照要求保存存，并做好标标识。使用时应根根据实验用量量，有规律、有有计划地对其其融解，不要一次融融解过多。冰冻状态融融化使用时，应应轻轻摇匀，切切忌剧烈振摇摇。未用完部分分可在4冰箱内保存，避免反反复冻融。另外，在实实验过程中应应当尽量减少少质控血清在在室温的放置置时间，加样样完毕后及时时收回放进冰冰箱。只有这这样才

6、能保证证质控血清内内各成分相对对稳定，从而而使监测实验验结果的精确确性得到保证证。均值和质控限的的确定 在开始始室内质控时时，首先要确确定质控图的的均值和质控控限，将质控控品应与常规规标本一起测测定。根据220次质控结结果对数据进进行离群值检检验(剔除超超过3s外的的数据)，计计算出平均数数和标准差，作作为暂定均值值和暂定标准准差，以此暂暂定值作为下下一个月室内内质控图的均均值和标准差差进行室内质质控。一个月月结束后，将将该月的在控控结果与前220个质控测测定结果汇集集在一起，计计算累积平均均数和累积标标准差（第一一个月），以以此累积平均均数和标准差差作为下一个个月质控图的的均值和标准准差。重

7、复上上述操作过程程，连续三至至五个月。以以最初20个个数据和三至至五个月在控控数据汇集的的所有数据计计算的累积平平均数和标准准差作为质控控品有效期内内的常规均值值和标准差，并并以此作为以以后室内质控控图的均值和和标准差。室内质控图的绘绘制 我室主要采采用Leveey-Jennningss质控图。质控规则的选择择 1_2s：1个个测定值超过过X士2s质质控限，这是是L-J质控控图的警告限限；1_3s:1个个质控点落在在士3s之外外，这是L-J质控图的的失控限；2_2s:连续续两个点超过过X+2s或或X-2s，或或同一天不同同水平同时超超过士2s；R4s：连续22个质控点相相差超出4ss范围；41

8、s:连续44个质控点落落在同一侧士士1s之外；10 x靶：连续续10个质控控点落在均值值之一侧；7t：连续7个个质控点呈连连续上升或下下降，或周期期性波动变化化。失控情况处理及及原因分析室内质控出控时时，应填写失失控报告单，并并上交专业主主管，由专业业主管做出是是否发出与测测定质控品相相关的那批患患者标本检验验报告并分析析及登记失控控原因。引起起室内质控失失控的原因很很多。如：换换用新 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S批号&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink 批号 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S诊断试剂盒&

9、ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink 诊断试剂剂盒或标准血血清、仪器设设备未经检定定、 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S校准&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink 校准或测试、温温育时间和温温度不准确、新新的检验人员员、质控标准准血清反复 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S冻融&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink 冻冻融等，此时时要及时查找找原因予以纠纠正。室内质控数据的的管理1.每月室内质质控数据统计计处理：每个个月的月末

10、，应应对当月的所所有质控数据据进行汇总和和统计处理，计计算的内容至至少应包括：当月每个测测定项目原始始质控数据及及除外失控数数据后的平均均数、标准差差和变异系数数；当月及以以前每个测定定项目所有在在控数据的累累积平均数、标标准差和变异异系数。2.每月室内质质控数据的保保存：每个月月的月末，应应将当月的所所有质控数据据汇总整理后后存档保存，存存档的质控数数据包括：当当月所有项目目原始质控数数据；当月所所有项目质控控数据的质控控图；上述所所有计算的数数据(包括平平均数、标准准差、变异系系数及累积的的平均数、标标准差、变异异系数等)；当月的失控控报告单(包包括违背哪一一项失控规则则，失控原因因，采取

11、的纠纠正措施)。3.每月上报的的质控数据图图表：每个月月的月末，将将当月的所有有质控数据汇汇总整理后，应应将以下汇总总表上报实验验室负责人：当月所有测测定项目质控控数据汇总表表；所有测定定项目该月的的失控情况汇汇总表。4.室内质控数数据的周期性性评价：每个个月的月末，都都要对当月室室内质控数据据的平均数、标标准差、变异异系数及累积积平均数、标标准差、变异异系数进行评评价，查看与与以往各月的的平均数之间间、标准差之之间、变异系系数之间是否否有明显不同同。如果发现现有显著性的的变异，就要要对质控图的的均值、标准准差进行修改改，并要对质质控方法重新新进行设计。临床生化质量控控制流程目的： 建立立规范

12、标准的的生化分析仪仪质控操作程程序，以保证证检验结果的的准确性。范围： 适用用于生化室常常规检测项目目。 责任: 每日日大生化班工工作人员负责责生化分析仪仪所有测定项项目的室内质质量控制工作作，并对失控控原因进行分分析和处理，科科主任对所有有项目的质量量控制工作进进行监督。相关程序: 1、质控物物的准备 购买质量量好、有效期期长（从使用用开始，至少少1年有效）的的质控物。用用去离子水复复溶后，用子子弹头塑料管管分装，每只只0.4mll冰冻保存，两两周内有效。每每天从冰箱冷冷冻室取出化化学质控品放放置于室温约约15minn，轻轻颠倒倒混匀数次，使使质控品完全全溶解备用。 2、质控物分分析的个数、

13、浓浓度水平及频频率 每批使用用2个不同浓浓度水平，每每24h进行行一次检测，一一般在检测标标本前检测，在在质控在控的的情况下进行行常规标本的的检测。生化化分析仪的质质控品使用情情况，见附表表。3、质控操作程程序3.1增加新新的质控物 3.1.1增加原装质质控：进入质质控界面，点点击定值质控控参数设置，输入控物名称称、代码、批批号、过期日日期，找到相相应项目，输输入靶值及标标准差，点击击OK。3.1.2 质控物每天天放样本位置置1号位置。3.3质量量目标的制定定 根据CLLIA88和卫生生部临床检验验中心室间质质评要求，以以被测项目总总误差的1/4乘以该项项目的靶值所所得的绝对值值为一个标准准差

14、，作为室室内质控的质质量目标要求求。3.4质控结结果的判断规规则：12S：为警告告规则，提示示有一水平质质控值超出2S，发出出警告；13S：失控规规则，提示有有一水平质控控值超出3S，提示示随机误差增增大造成的失失控；22S：失控规规则，是系统统误差，有二二种表现 同一一个水平的质质控品连续22次控制值同同方向超出+2S或-22S限值； 在11批检测中，22个水平的质质控值同方向向超出+2SS或-2S限限值；R4S：失控规规则，在1批批检测中，11 个水平控控制品的控制制值超出+22S限值，另另1 个水平平控制品超出出-2S限值值，提示随机机误差增大造造成的失控；41S：失控规规则，有连续续4

15、次的控制制值超出+11S或-1SS限值，是系系统误差，有有二种表现1 个水平控控制品连续44次控制值超超出+1S或或-1S限值值；2个水平控制制品连续2次次控制值同方方向+1S或或-1S限值值； 10X：失控控规则，有连连续10次控控制值在均数数的一侧，是是系统误差，有有二种表现1 个水平的的控制品连续续10次的控控制值在均值值的一侧；2个水平的控控制品连续55次的控制值值在均值的一一侧；4、质控数据据接收，并在在系统查看质质控结果5、失控后的处处理措施 当某个项项目的室内质质控结果超出出3SD为失失控。失控后后，分析失控控原因。首先先应该检查 试剂状态态是否良好，包包括：外观颜颜色、有无沉沉

16、淀、配制过过程是否正确确、当天是否否更换不同批批号试剂等。确确认失控与试试剂无关后，再再考虑质控物物方面原因。如如果试剂和质质控物都没有有问题，可以以考虑用校准准品重新校准准生化分析仪仪，再重作该该项目的室内内质控，一般般都会在控。血液学质量控制制流程目的：指导室内内质控工作的的规范进行，监监测、控制临临检实验室测测定工作的精精密度和准确确性的改变，提提高测定工作作的批间、批批内差的一致致性，以保证证检验结果的的准确性。责任人：由实验验组项目操作作者执行，并并填写仪器操操作记录，由由科主任及实实验组负责人人监督执行。质控项目：WBC, RBBC, HGGB, Hcct,PLTT质控品：选仪器器

17、厂家提供的的配套质控品品，URITT QC 111选用低中中高三个浓度度水平.质控测定频率：每日随所需需测试样本一一起随机位置置进行测试11-2次。质控品的保存：有效期内保保存于4冰箱。质控品的测定：每天开机后后，从冰箱内内取出质控血血，室温放置置15分钟回回温，充分混混匀后，标本本位随机操作作。质控规则：1 3s， 22 2s，在控2SS; 警告：2SSAKX3S。质控图的绘制：设计质控图的中中心线（均值值）暂定中心线（均均值）的确定定：为了确定定中心线，新新批号质控品品应与当前使使用的质控品品一起进行测测定，根据220或更多独独立批获得的的至少20次次质控测定结结果，对数据据进行离群值值检

18、验（提出出超过3外的的数据），计计算出平均值值，作为暂定定中心线（均均值），以此此暂定中心线线（均值）作作为下一个月月室内质控图图的中心线（均均值）进行室室内质控，11个月结束后后。将该月的的在控结果与与前20个质质控测定结果果汇集在一起起，计算累积积平均数（第第1个月），以以此累积的平平均数作为下下一个月质控控图的中心线线（均值），重重复上述操作作过程，连续续35个月月；常规中心线（均均值）的建立立：以最初220个数据和和35个月月在控数据汇汇集的所有数数据计算的累累积平无数作作为质控品有有效期那内的的常规中心线线（均值），并并对以此作为为以后室内质质控图的中心心线（平均数数），对个别别在有

19、效期内内浓度水平不不断变化的项项目，则需不不断调整中心心线（均值）。设定质控界限暂定标准差的设设定：为了确确定标准差，新新批号质控品品应与当前使使用的质控品品一起进行测测定，根据220或更多独独立批获得的的的至少200次质控测定定结果，对数数据进行离群群值检验（剔剔除超过3SS外的数据），计计算出标准差差，并作为暂暂定标准差，以以此暂定标准准差作为下一一个月室内质质控图的标准准差进行室内内质控，1个个月结束后，将将该月的在控控结果与前220次质控测测定结果汇集集在一起，计计算累积标准准差（第一个个月），以此此累积的标准准差作为下一一个月质控图图的标准差，重重复上述操作作过程，连续续35个月月；

20、常用标准差的设设定：以最初初20次质控控测定结果和和35个月月在控质控结结果汇集的所所有数据计算算的累积标准准差作为质控控品有效期内内的常用标准准差，并以此此作为以后室室内质控图的的标准差。更换质控品拟更换新批号质质控品时，应应在“旧”批号质控品品使用结束前前，将新批号号质控品与“旧”批号质控品品同时进行测测定，重复设设定质控图的的中心线（均均值）和质控控限，设定新新质控图的中中心线（均值值）和质控限限。尿液分析和临床床显微镜检查查的质量控制制流程尿常规检验自动动化仪器由于于多种因素的的影响，会导导致某些随机机误差和系统统误差，确保保分析数据的的准确可靠，尿尿液分析中应应用质控品进进行质量控制

21、制。尿试剂带的质量量管理（1）尿试剂带带要避免阳光光直接照射，放放在30oCC以下，防潮潮、通风条件件好处密封保保存。 （2）使用时取取出必要数，盖盖紧容器。取取出而没有使使用过的试剂剂带不要重复复放回原试剂剂带瓶内，以以免影响试验验结果。 （3）开封后的的尿试剂带严严禁冰箱存放放，以防潮湿湿，不要放置置易污染场所所。4）试剂带的反反应部分严禁禁用手接触，不不要使用变色色的试剂带、过过期的试剂带带。 （5）每瓶试剂剂带开封前用用标准质控尿尿检测其敏感感性和准确性性，合格后方方可使用。 二、仪器的质量量管理尿化学分析仪是是一种光学电电子仪器，需需要正确使用用和保养。仪仪器均附有“空白试带”是用以

22、检查查仪器是否处处于正常运转转状态的工具具，应在规定定时间检测并并作好记录，如如果检测结果果与空白试带要求结果不不符，应停止止使用并请厂厂商修理。仪仪器的保养十十分重要，如如进样板上的的污垢要及时时处理；进样样板上抽液小小孔不能堵塞塞；以及试带带位置有无移移位；排液系系统是否漏气气；废液瓶每每天都应清洗洗等措施，不不注意这些同同样会影响尿尿分析结果。 三、尿液质控品品的质量管理理经常进行质控检检测，掌握尿尿试带的状态态，防止保存存条件不妥可可造成使用前前已失活或变变质，保证分分析数据准确确可靠。做好好质控记录并存档备查。（一）室内质控控流程1、对新购进的的仪器要进行行技术性能全全面测试和评评价

23、，鉴定合合格后方可使使用。2、每天开机前前，要对仪器器进行全面检检查后，确认认无误后方可可开机。3、对使用中的的仪器，要根根据操作需要要和厂家对仪仪器的要求定定期对仪器进进行校正，这这是保证仪器器准确的根本本。4、每天工作前前对仪器和试试剂带按室内内质控流程图图进行检查，在在检查中首先先应将质控物物预温至室温温，否则会因因温度影响导导致部分结果果偏低。5、操作应严格格按照操作说说明书进行，并并建立完整的的SOP文件，对对每天操作出出现的问题，以以及维护保养养、维修的情情况逐一登记记。6、测定完毕后后，要对仪器器进行全面清清理、保养，保保证仪器每天天处于最佳状状态。（二）质控的判判断标准 1、质

24、控物的测测定结果由“正常”结果变成“异常结果”，或由“异常结果”变成“正常”结果，均为为失控。2、如果质控物物某一模块的的测定结果与与“靶值”在1个模块内是是允许的，否否则为失控。（三）质控分析析1、失控项目2、失控原因3、纠正后重新新做是否在控控尿液分析临床显显微镜检查的的质量控制流流程影响尿显微镜检检查结果的因因素较多，如如 HYPERLINK /new/27a563a2009/2009915dongni173155.shtml 尿酸碱度和和渗透压的影影响。因此，必必须强调尿沉沉渣检查质量量控制。 1.标本采采集：一般宜宜用新鲜、随随机中段尿。要要避免污染。尽尽量不加防腐腐剂。详细可可参照

25、“尿标本采集集”。 2.使用标标准器材： 如一次性清清洁干燥容器器、标准尿离离心管、尿沉沉渣定量分析析板等。 3.采用可可靠尿沉渣质质控物： 如如无质医学教教育网整理控控品，也可用用患者新鲜尿尿标本作重复复性试验进行行考核。 4.我国尿尿沉渣检查标标准化要求：标准化操作作，建议实行尿尿沉渣定量板板法报告方式式。5.与各种种尿化学分析析法互相参照照。 6.加强与临床床联系。凝血试验的质量量控制流程凝血试验在临床床起着非常关关键的作用，特特别是血栓与与止血检测的的特殊性，因因此规范凝血血项目检测过过程,为临床床提供及时,可靠,准确确的检验结果果.是至关重重要的。具体体的质量控制制流程如下：一、试剂

26、凝血活酶含钙试试剂、FIBB凝血酶、PT试剂、氯氯化钙溶液、凝凝血酶试剂、缓缓冲液、稀释释液、质控血血浆、蒸馏水水、其他消耗耗品二、方法仪器法：URIIT610型半自动血凝仪仪，严格按作作业指导书进进行操作。三、标本的采集集、制备、保保存等注意事事项1.采血时，首首先应该确认认病人姓名，并并且将姓名和和编号写在真真空采血管的的标签处。2.尽可能能保证每次采采血都在同样样的条件下进进行，即病人人处于休息状状态，并且在在早餐前采血血。3.凝血实实验标本最好好不与其它实实验一起采集集，否则由于于标本的分配配、分装等而而使血液停留留在针管的时时间延长。4.取血时，病病人应松弛，环环境温暖，防防止静脉痉

27、挛挛，止血带的的压力应尽可可能小，取血血速度平稳顺顺利，防止产产生气泡。5.用定量为22毫升的一次次性枸橼酸钠钠（109mmmol/LL）真空采血血管采血至指指定刻度，取取血完毕立即即轻轻颠倒混混匀，不要剧剧烈震荡，并并避免产生气气泡。6.及时离离心，30000转/分离离心标本100分钟，以除除去血小板。7.务必于采血血后2小时内内测定完毕,如不能完成成试验，冷冻冻贮存少量血血浆（0.551ml）（最最好在-700，或者当贮贮存时间较短短时，可以置置于-20条件下），在在实验前将血血浆于37下快速融化化。血浆用塑塑料试管存放放，并用塑料料吸管移取标标本。四、质量控制（一）室内质控控1室内质控靶

28、值值及标准差设设定1.1靶值设定定：当要更换换新批号的控控制品时，应应在“旧”批号控制品品使用结束前前，将新批号号控制品与旧旧批号控制品品平行进行测测定，20dd内检测完220或更多独独立批获得至至少20次控控制测定结果果，剔除超过过3SD的数数据进行统计计，计算出平平均数作为靶靶值。1.2标准差设设定：根据220或更多独独立批获得的的至少20次次质控测定结结果，计算出出标准差，并并作为暂定标标准差。以此此暂定标准差差作为下1个个月室内质控控图的标准差差进行室内质质控；1个月月结束后，将将该月的在控控结果与前220次质控测测定结果汇集集在一起，计计算累积标准准差(第1个个月)以此累积的的标准差

29、作为为下一个月质质控图的标准准差。当换算算出的变异系系数超出13CLIAA88范围围，以133CLIA88数值为为变异系数计计算标准差。重重复上述操作作过程，连续续35个月月。13更换新新批号试剂时时，PT、IINR、APPTT、FIIB应重新计计数靶值和标标准差。2室内质控操操作2.1质控操作作频次：每天天早上8点执执行1次。2.2质控规规则：2.2.11将下列Weestgarrd多规则应应用于质控数数据，判断每每一分析批是是否在控。2.2.212s：一一个质控结果果超过平均数数2S，仅用用作“警告”规则，并启启动由其他规规则来检验质质控数据。2.2.322s：同同一个水平的的质控品连续续两

30、个质控结结果同时超过过平均数+22S或平均数数一2S，或或在一批检测测中，2个水水平的控制值值同方向超出出平均数+22S或平均数数一2S，判判断为失控，该该规则对系统统误差敏感。2.2.413s：一一个质控结果果超过平均数数3S，就判判断失控，该该规则主要对对随机误差敏敏感。3失控原因分分析3.1立即重新新测定同一质质控品。此步步主要是用以以查明人为误误差，每一步步都要认真仔仔细地操作，以以查明失控的的原因；另外外，这一步还还可以查出偶偶然误差，如如是偶然误差差，则重测的的结果应在允允许范围内(在控)。如如果重测结果果仍不在允许许范围，则可可以进行下一一步操作。3.2新开一瓶瓶质控品，重重测失

31、控项目目。如果新开开的质控品结结果正常，那那么原来的质质控品可能过过期或在室温温放置时间过过长而变质，或或者被污染。如如果结果仍不不在允许范围围，则进行下下一步。3.3更换试试剂，重测失失控项目。如如果结果仍不不在允许范围围，则进行下下一步。3.4进行仪器器维护，重测测失控项目。如如果结果仍不不在允许范围围，则进行下下一步。3.5重新校校准，重测失失控项目。用用新的校准液液校准仪器，排排除校准液的的原因。3.6请专家帮帮助。如果前前五步都未能能得到在控结结果，那可能能是仪器或试试剂的原因，应应向仪器或试试剂厂家联系系请求他们的的技术支援。4找到原因，并并采用了纠正正措施后，重重测结果在控控，继

32、续进行行检本检测，最最后填写失控控报告。（二）室间质评评：实验室必需积极极参加由临床床检验中心组组织的室间质质评活动，了了解本单位PPT等测定的的准确性，回回报时附仪器器型号和试剂剂厂牌及批号号等内容以供供比较。五、干扰和交交叉污染1许多的实验误误差都来源于于技术的错误误。在实验技技术、试剂、温温度及PH值值上很小的变变化都会导致致试验结果明明显的变化。孵孵育时间与温温度是凝血酶酶原时间测定定时应严格控控制的参数。血血浆绝不能在在37C下放置110min。2实验前应检查查血浆是否有有溶血、黄疸疸、脂血或出出现凝块,溶血、黄疸疸、脂血会干干扰凝固终点点的确定。六、计算及超过过线性范围处处理1PT

33、R的计计算PTR=PT（病人）/PT（正常常参比血浆）2INR的计计算INR=PTRISSI3黄疸病人无结结果：手工复复查。4脂血病人人无结果：手手工复查。5超出线性性范围时：手手工复查。新项目审批及实实施流程三证齐全三证不全三证齐全三证不全核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源确认开展检验科各专业组组长、技术主管提出开展新项目申请，并说明理由临床医生根据临床需要，提出开展新项目申请，并说明理由根据临床专家反馈意见，评估新项目开展的意义暂不开展检验科主任根据开展新项目申请，评估是否开展不开展原因，形成记录文件技术负责人收集相关的检验资料，由科主任审

34、核征求相关临床科室专家意见相关临床科室专家填写新项目专家意见征询表暂不开展，形成记录文件核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况确定收费价格，试运行新项目听取临床对新项目设置合理性的意见根据临床意见改进后，正式实施新项目实验室安全及相相应的标准操操作流程安全小组（科主任为安全组长，各专业组长为安全员）安全小组（科主任为安全组长，各专业组长为安全员）安全检查（水、电、消防、危化品、医疗废物处理、防护用品及设施）突发安全事故安全检查（水、电、消防、危化品、医疗废物处理、防护用品及设施）突发安全事故安全教育、事故分析启动相应的应急预案及时报告、迅速处理反馈、整改措施安全考核及时报告、迅速处

35、理反馈、整改措施安全考核详细记录详细记录实验室工作流程程病区、急诊标本门诊标本病区、急诊标本门诊标本护理人员采集标本、其它标本用专用采集管收集门诊窗口采集标本、其它标本专用采集管收集护理人员采集标本、其它标本用专用采集管收集门诊窗口采集标本、其它标本专用采集管收集护理人员使用专用标本箱收集标本送至检验科专业人员使用专用标本箱定时收集标本护理人员使用专用标本箱收集标本送至检验科专业人员使用专用标本箱定时收集标本临检室预核收标本预核收并分类临检室预核收标本预核收并分类合格标本不合格标本不合格标本合格标本不合格标本不合格标本及时通知门诊窗口运送至各专业组通知相关病区及时通知门诊窗口运送至各专业组通知

36、相关病区重新采集各专业组接收各类标本并核对重新采集重新采集各专业组接收各类标本并核对重新采集当天检验标本当天检验标本定期检验标本血液标本专用离心机离心定期检验标本血液标本专用离心机离心调整各类仪器运行状态编号、处理标本按要求处理标本、存放调整各类仪器运行状态编号、处理标本按要求处理标本、存放室内质量控制检验分析室内质量控制检验分析特殊结果或疑难结果，报各专业组长记录仪器有关参数及质控结果实验室技术主管核准质控及分析结果特殊结果或疑难结果，报各专业组长记录仪器有关参数及质控结果实验室技术主管核准质控及分析结果签发报告签发报告报临汾市报临汾市标本溢洒处理流流程试管破碎、标本溢洒试管破碎、标本溢洒将

37、布、纸中以及破碎物品清理掉;玻璃碎片应用镊子清理倒上将布、纸中以及破碎物品清理掉;玻璃碎片应用镊子清理倒上消毒液（有效氯5000mg/L），由外向内进行处理用布或纸巾覆盖受感染性物质污染处做好个人防护，戴双层手套，穿防护服，必要时戴口罩和护目镜再用消毒剂擦拭污染区域 作用30分分钟再用消毒剂擦拭污染区域将将清理破碎物的容器高压灭菌或放在有效的消毒液内浸泡。纸巾和抹布等放在盛放污染性废弃物的容器内。表格或其他打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物的容器内填写异常事件报告填写异常事件报告单微生物菌种、毒毒株管理流程程购买标准菌株，复苏传代购买标准菌株，复苏传代两个保管

38、人同时在场，双人双锁两个保管人同时在场，双人双锁填写菌株保存记录表用小剂量密封瓶，做好标记后放入填写菌株保存记录表用小剂量密封瓶，做好标记后放入专用低温冰箱内双人双锁双人双锁取用菌株，复苏传代取用菌株，复苏传代使用标准菌株做鉴定及药敏板的质控菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因使用标准菌株做鉴定及药敏板的质控菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因传代三次后传代三次后菌株菌株高压灭菌销毁填写菌株销毁记录表填写菌株销毁记录表临床化学质量控控制流程常规生化质控流程常规生化质控流程分析中质量控制分析前质量控制分析后质量控制标本储存标本运送异常结果，疑难患者结果复核复查检验后标本留验特殊项目由实验室技

39、术主管签发报告危急值报告患者准备标本采集标本储存标本运送异常结果，疑难患者结果复核复查检验后标本留验特殊项目由实验室技术主管签发报告危急值报告患者准备标本采集标本接收并核对离心并处理标本离心并处理标本测室内质控物测室内质控物结果失控结果失控试剂方面试剂方面报告质控负责人分析失控原因标准物方面更换试剂后再测报告质控负责人分析失控原因标准物方面更换试剂后再测更换标准物后再测结果在控更换标准物后再测结果在控仪器方面仪器方面其他方面消除原因后再测检验分析样本其他方面消除原因后再测检验分析样本签发报告签发报告免疫学质量控制制流程每天开机检查免疫仪器运行是否正常，每天开机检查免疫仪器运行是否正常，检查试剂

40、是否合格，是否超出有效期每项实验同时做：每项实验同时做：1.试剂空白 2.阴性对照 3.弱阳性对照4.强阳性对照严格按照操作规程操作，处理标本检查样本采集是否合格检查样本采集是否合格质控结果在控（试剂空白，阴性对照为阴性，阳性对照阳性，弱阳性判断cut off值）特殊结果或疑难结果，报各实验室主任检验分析样本质控结果在控（试剂空白，阴性对照为阴性，阳性对照阳性，弱阳性判断cut off值）特殊结果或疑难结果，报各实验室主任检验分析样本比色结果与阳性对照比较找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定期做室间质控分析结果是否在控记录仪器有关参数及各项OD值，存档实验室技术主管核准质控及分析结果质

41、控结果失控将正确结果保存、审定、签发报告将正确结果保存、审定、签发报告血液学质量控制制流程每天开机检查仪器运行是否正常，每天开机检查仪器运行是否正常，检查试剂是否合格做室内质控，分析质控结果是否正常处理标本检查试剂是否合格做室内质控，分析质控结果是否正常处理标本检查样本采集是否合格特殊结果或疑难结果，报各实验室主任检验分析样本质控结果失控质控结果在控找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定期做室间质控分析结果是否在控特殊结果或疑难结果，报各实验室主任检验分析样本质控结果失控质控结果在控找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定期做室间质控分析结果是否在控记录仪器有关参数及室内质控结果实验

42、室技术主管核准质控及分析结果签发报告签发报告每天开机检查仪器运行是否正常，每天开机检查仪器运行是否正常，检查试剂是否合格做室内质控，分析质控结果是否正常处理标本检查试剂是否合格做室内质控，分析质控结果是否正常处理标本检查样本采集是否合格特殊结果或疑难结果，报各实验室主任检验分析样本质控结果失控质控结果在控找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定期做室间质控分析结果是否在控特殊结果或疑难结果，报各实验室主任检验分析样本质控结果失控质控结果在控找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定期做室间质控分析结果是否在控记录仪器有关参数及室内质控结果实验室技术主管核准质控及分析结果签发报告签发报告标

43、本接收、拒收收流程门诊标本病区、急诊标本门诊标本病区、急诊标本门诊窗口采集标本其它标本专用采集管收集护理人员采集标本 其它标本专用采集管收集门诊窗口采集标本其它标本专用采集管收集护理人员采集标本 其它标本专用采集管收集相关人员使用专用标本箱收集标本送至检验科专业人员使用专用标本箱定时收集标本相关人员使用专用标本箱收集标本送至检验科专业人员使用专用标本箱定时收集标本标本预核收并分类临检室预核收标本预核收并分类临检室预核收不合格标本不合格标本合格标本不合格标本不合格标本合格标本拒收标本拒收标本接收标本拒收标本拒收标本接收标本及时通知门诊窗口及时通知相关病区运送至各专业组及时通知门诊窗口及时通知相关

44、病区运送至各专业组重新采集重新采集重新采集重新采集科室内部全面质质量管理及持持续改进的控控制流程使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训建立操作手册，按此手册进行检验操作建立操作手册，按此手册进行检验操作定期进行设备保养和功能验证，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能定期进行设备保养和功能验证，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能落实持续改进措施落实持续改进措施定期对仪器进行校准和校准确认

45、定期对仪器进行校准和校准确认重新校准并做好记录，备案校准确认不符合可接受范围重新校准并做好记录，备案校准确认不符合可接受范围使用良好的人基质标准品定标，建立好的标准曲线使用良好的人基质标准品定标，建立好的标准曲线质量管理小组组织实施质量管理工作计划各专业组参加临床检验室间质评计划各专业组开展全部检测项目的室内质量控制质量管理小组组织实施质量管理工作计划各专业组参加临床检验室间质评计划各专业组开展全部检测项目的室内质量控制定期量化评估质量监控指标定期量化评估质量监控指标制定持续改进措施某些项目失控制定持续改进措施某些项目失控检查或更换试剂调整仪器状态失控项目定标检查或更换试剂调整仪器状态失控项目

46、定标结果正常在控结果正常在控定期分析质控、质评结果保存质控结果定期分析质控、质评结果保存质控结果实验室安全管理理制度 严格执行医疗管管理法律、法法规、医院医医疗安全管理理规定加强实验室室安全的监督督和管理对可能影响响检验工作的的安全隐患进进行控制。 实验室和楼道内内必须配置足足够的安全防防火设施。消消防设备要品品种合适定期检查保保养大型精密仪仪器室应安装装烟火自动报报警装置。 走廊、楼梯、出出口等部位和和消防安全设设施前要保持持畅通严禁堆放物物品并不得随意意移位、损坏坏和挪用消防防器材。 易燃、易爆药品品专人专柜存存放保管并符合危险险品的管理要要求。剧毒药药品应由两人人保管双锁控制存放于保险险

47、箱内。建立立易燃、易爆爆、剧毒药品品的使用登记记制度。 普通化学试剂库库设在检验科科内由专人负责责并建立试剂剂使用登记制制度。领用时时应符合审批批手续并详细细登记领用日日期、用量、剩剩余量并有领用人人签字备案。 凡使用高压、燃燃气、电热设设备或易燃、易易爆、剧毒药药品试剂时操作人员不不得离开岗位位。 各种电器设备如电炉、干干燥箱、保温温箱等仪器以以实验室为单单位由专人保保管并建立仪仪器卡片。 做好电脑网络安安全工作防止病毒侵侵入，防止泄泄密。 每天下班时各各实验室应检检查水、电安安全.关好门门窗等方面进进行安全检查查,确保无隐隐患后,方可可锁门离开。值值班人员要做做好节假日安安全保卫工作作。

48、检验过程中产生生的废物、废废液、废气、有有毒有害的包包装容器和微微生物污染物物均应按属性性分别妥善处处理,以保证证环境和实验验室人员的安安全和健康。 任何人发现有不不安全因素应及时报告告迅速处理。 科主任要定期检检查安全制度度的执行情况况并经常进行行安全教育。每每月一次召开开医疗安全工工作全员会议议,总结发生生的差错或事事故;分析原原因,排查医医疗安全隐患患和实验室不不安全因素提提出整改措施施。实验室安全管理理流程一目的：规范范临床实验室室的安全管理理。二适用范围：检验科实验验室和工作人人员安全的一一般要求，防防火、用电、化化学危险物品品、微生物的的安全要求，以以保证检验科科实验室的安安全运作

49、，将将事故控制在在最低限度。三安全管理流流程：l工作人员和实实验室安全的的一般要求11 吸烟实验室工作区内内绝对禁止吸吸烟。点燃的的香烟是易燃燃液体的潜在在火种；香烟烟、雪茄或烟烟斗都是传染染细菌和接触触毒物的途径径。12食物、饮饮料及其它实验工作区内内不得有食物物、饮料及存存在“手接触可能能”的其它物质质。实验室工工作区内的冰冰箱禁止存放放食物。食物物应放置在允允许进食、喝喝水的休息区区内。13 化妆品实验工作区内内禁止使用化化妆品或进行行化妆，并建建议经常洗手手的实验人员员使用护手霜霜。14 眼睛和面部部的防护处理腐蚀性或毒毒性物质时，须须使用安全镜镜其它保护眼眼睛和面部的的防护用品。但但

50、允许面罩或或工作人员在在实验室的危危险区内不要要佩戴隐形眼眼镜，除非同同时使用护目目镜或面罩。使使用、处理能能够通过粘膜膜和皮肤感染染的试剂，或或有可能发生生试剂溅溢的的情况时，必必须佩带护目目镜、面罩或或面具式呼吸吸器。15 服装和个人人防护装备除要求符合实实验室工作需需要的着装外外，工作服应应干净、整洁洁。所有人员员在各一实验验区内必须穿穿着遮盖前身身的长袖隔离离服或长袖长长身的工作服服。当工作中中有危险物喷喷溅到身上的的可能时，应应使用一次性性塑料围裙或或防渗外罩。有有时还需要佩佩戴其它防护护装备如：手手套、护目镜镜、披肩或面面罩等。个人人防护服装应应定期更换以以保持清洁，遇遇被危险物品

51、品严重污染，则则应立即更换换。盛放被污污染的实验服服和工作服，应应用合适的、有有标识并能防防渗的包装。清清洗时应用足足够高的温度度和足够长的的时间以获得得良好的去污污效果。不得在实验室内内设值班床，严严禁在实验室室内住宿。16 鞋鞋在各工作区内，应应穿舒适、防防滑、软底并并能保护整个个脚面的鞋。在在有可能发生生液体溅溢的的工作岗位，可可加套一次性性防渗漏鞋套套。帆布鞋可可吸收化学物物品和有传染染性的液体。17 头头发和饰物留长发的工作人人员应将头发发盘在脑后，佩佩戴帽子。以以防止头发接接触到被污染染物和避免人人体脱屑落人人工作区，不不得佩戴有可可能被卷入机机器或可随人人传染性物质质的饰物。18

52、 胡须蓄有胡须的男性性工作人员必必须遵守上项项(1.7)规定。19 洗手实验室工作人员员在脱下手套套后、离开实实验室前、接接触患者前后后、以及在进进食或吸烟前前都应该洗手手。接触血液液、体液或其其它污染物时时，应立即洗洗手。110 眼睛冲洗眼睛若被血液或或其它体液溅溅到，立即用用大量的生理理盐水冲洗。111 呼吸防护护在没有有效的硬硬件控制的实实验室或实验验室不能有效效地控制危险险因素时，工工作人员配戴戴呼吸防护器器具，以防止止吸人被有害害粉尘、气体体、烟雾、蒸蒸气污染的空空气。这些防防护器具包括括：防尘面罩罩、机械或化化学滤筒式呼呼吸器、导管管式呼吸器以以及自给式呼呼吸器，提供供的呼吸防护护

53、器具必须是是根据现有标标准专门设计计的，对某些些特殊危害应应能提供足够够保护的。下列情况应使用用正压、自给给式呼吸器：*有害气体的性性质不明；*氧气含量低于于195；*存在有不易察察觉的有害气气体；*吸人的污染气气体会立即对对生命和健康康造成威胁；*紧急处理危险险物质的事故故时。在有可能需要做做复苏治疗的的地方，应准准备口对口II式复苏包或或其它相关的的通气装置。112 移液所有实验室操作作禁止用口移移液具应使用用助吸器。113 锐利物品品谨慎处理针头和和碎玻璃等锐锐利物品。使使用后的针具具不要折断、弯弯曲、破损、重重复使用或用用手重装在针针管上的。一一次性注射器器上的针头用用后不要取下下，锐

54、利物品品应立即放置置在不易刺破破的容器内，在在完全装满之之前就应及时时丢弃。114 隔离措施施接触患者时，实实验室工作人人员应遵守医医院的隔离措措施。115 工作环环境1151 “清洁”区和“非清洁”区根据实验室的具具体工作情况况由主任选择择并确定“清洁”和“非清洁”工作区，在在清洁区和非非清洁区之间间设“缓冲室”。被指定为为“清洁”的区域，则则应努力保持持清洁，如采采取预防措施施，防止电话话、视频显示示器终端、键键盘、门柄及及其它经常被被手或手上的的手套触摸的的物品的污染染，要求工作作人员在触摸摸设备(如计算机键键盘及电话的的保护罩等)前取下手套套，仪器设备备和工作面的的应常规消毒毒和清洁。

55、被被指定为“非清洁”的区域，允允许戴手套接接触所有物品品(如电话、门门柄、计算机机终端和其它它物品)，所有这些些物品的表面面都认为是不不清洁的。未未戴手套的人人员如果使用用该区域内的的电话、计算算机终端或其其它设备，应应该戴上手套套，或在使用用后立即彻底底洗手， “清洁”和“非清洁”区都应保持持整洁。实验验台至少应每每天清洁次，如有必必要可以多次次清洗，用合合适的含氯消消毒剂清洗。在在处理溅溢的的样品或严重重污染的工作作面时，应戴戴上手套和其其它个人防护护装备、使用用相应合适的的清洁剂清除除所有的溅溢溢物。1152 设设备冰箱、冷冻柜、水水浴和离心机机应该定期清清洗和消毒，在在发生严重污污染后

56、应立即即进行清洗和和消毒，进行行清洗、消毒毒时要戴上手手套穿上工作作服或其它合合适的防护服服。1153 外衣外衣(实验服、工工作服)应悬挂在远远离散热器、蒸蒸汽管道、供供暖装置、以以及有明火的的地方，不要要挂在压缩气气瓶或灭火器器上，也不要要挂在门的玻玻璃隔板上，妨妨碍视线。“清洁”的和“非清洁”的个人防护护服要分开存存放。1154 垃垃圾处理每天清理垃圾，医医院物业工作作人员来处理理。1155 装饰饰不得在电灯、灯灯座或仪器上上进行装饰，更更不要使用电电子装饰物、蜡蜡烛、圣诞树树等有引起火火灾危险的装装饰品。1156 个人人物品实验工作区不得得存放个人物物品，如钱包包、外套、皮皮靴、咖啡杯杯

57、、运动服、预预包装的食品品和药品等。1157 用后后的废弃物品品实验工作区内的的用后废弃物物品存量不要要太大。具危危险性的液体体如酸或碱性性液体应放在在视平线下。较较大的废弃物物容器应靠近近地面存放，在在用喷洒消防防设备的地方方，与天花板板的距离应保保持90厘米以上上，在不用喷喷洒的地方应应与天花板保保持50厘米以上上的间距。1158 出口口通路实验室的出口和和通道必须保保持畅通无阻阻，不准堆放放物品、垃圾圾、装置、或或设备。注意意：无论任何何时间、何种种原因都不得得阻塞通往灭灭火器、火警警箱、防火毯毯、安全淋浴浴或出口的道道路。116 玻璃器器具操作玻璃器具时时应遵循下述述安全规则：*不使用

58、破裂或或有缺口的玻玻璃器具。*不要用猛力取取下玻璃试管管上的塞子，粘粘紧的时可用用刀切开分离离。*接触过传染性性物的玻璃器器具，清洗之之前，应先消消毒。*破裂的玻璃器器具和玻璃碎碎片应丢弃在在有专门示记记的、单独的的、不易刺破破的容器里。*高热操作玻璃璃器具时应戴戴隔热手套。*每次换班前，合合适的消毒剂剂对洗刷玻璃璃器具的区域域进行表面消消毒。*破碎的玻璃器器具只能使用用机械装置处处理。117 离心机机1171 气溶溶胶离心过程中应控控制气溶胶的的产生在最低低水平。1172 操操作离心机只有在盖盖好盖板后，才才能启动。1173 污染染装标本(血、尿尿、痰)或易燃液体体的离心管，只只能在管塞密密

59、封后方可离离心。1174 传染染性物品所有能够产生气气溶胶进行播播散的生物制制品或标本，都都应使用密封封的离心管，并并在盖紧的离离心头或转头头中进行。1175 清清洗合适的消毒液常常规清洗离心心机。1176 平衡衡离心时应保持合合适的平衡，以以保证离心的的顺利进行。2防火安全准准则21安装有警警报系统。每每个检测和报报警装置都与与总警报系统统连接。实验验室的任何地地方，包括储储藏室能听到到警报系统的的报警。所有有有关建筑的的防火设置，都都应经当地消消防部门审核核批准。22防火221隐患患的估计和研研究在开始临床实验验工作之前就就应对火灾的的隐患进行研研究，在实验验工作运行的的过程中，要要经常研

60、究火火警的隐患。研研究的内容包包括：22111使用化学物物品的数量和和性质，可能能发生的化学学反应，以及及电器设备的的隐患等。221. 2哪些操作作方法已经改改变了，新使使用了哪些化化学物品，以以及在上届消消防培训之后后增加了哪些些新的工作人人员。222易燃燃易爆物22211易燃性液体体的供给量应应控制在有效效并安全进行行实验的最小小量。待处理理的用过的可可燃性液体也也应计算在内内。22.233禁止用冰箱箱储存易燃液液体。如果确确实需要，应应存放在专门门的防爆冰箱箱内。冰箱应应远离火源。22244从储藏罐里里倒出易燃液液体，应在专专门的储藏室室或通风橱内内进行。运送送易燃液体时时，其金属容容器