上海社区健康管理工作规范

1、上海市社区健康管理工作规范慢性病综合防治2017年版）2017年2月目录前言.1一、工作目标4二、组织体系与职责分工4三、目标人群5四、工作流程5五、工作内容6（一）宣传发动6（二）知情同意6（三）信息登记7（四）健康风险评估7（五）人群健康管理分类.71.一般人群健康管理.72.高危人群健康管理.7疾病人群健康管理.10六、质量控制.19（一）信息审核.19（二）培训指导.19（三）检查和检测.19七、考核与评价.19八、附件.23 ）城镇居民基本医疗保险6）公费医疗7）其他A8-2医疗保险卡号A9民族GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码A10职业GB/T6565-20

2、09职业分类与代码All文化程度1）研究生2）大学本科3）大学专科4）中等职业5）普通高级中学6）初级中学7）小学8）其他A12婚姻1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚A13工作单位二、疾病信息B1肿瘤病情已告知患者情况1）是2）否B2接受社区服务意愿1）愿意2）不愿意B3门诊号B4住院号B5肿瘤诊断名称B6肿瘤诊断代码ICD-10国际疾病分类标准编码B7肿瘤病理组织学诊断名称B8肿瘤学分类代码ICD-O-3国际肿瘤学分类标准编码B9肿瘤位置1）左侧2）右侧3）双侧4）不详B10病理号B11肿瘤TNM分期UICC恶性肿瘤TNM分期代码B12肿瘤临床分期代码WS364.10卫生信息数据兀值域代码：医

3、学诊断CV05.01.026肿瘤临床分期代码B13首次诊断日期年一月日B14肿瘤诊断依据代码WS364.10卫生信息数据兀值域代码：医学诊断CV05.01.027肿瘤诊断依据代码01：临床02：X线03：超声波04：CT05：内窥镜06:核磁共振07：手术（无病理）08：尸检（无病理）09:生化10：免疫11：血片12：细胞学13：病理（继发）14：病理（原发）15：尸检（有病理）17：死亡补发病B15报告医师姓名B16报告医师所属医疗机构B17报告日期年一月日B18死亡日期从生命统计条线直接映射B19根本死亡原因代码从生命统计条线直接映射附件16卡劳夫斯基评分标准100一切正常，无不适或病症

4、。90能进行正常活动，有轻微病症。80勉强可进行正常活动，有一些症状和体征。70生活可自理，但不能维持正常活动或工作。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。50需要颇多的帮助及经常的医疗护理。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。30严重失去活动动力，要住医院，但暂未有死亡威胁20病重，需住院及积极支持治疗。10垂危。0死亡。附件17上海市恶性肿瘤病例随访卡一、居民基本信息Al姓名A2性别1）男性2）女性A3出生日期年一月日A4-1身份证件类别1）居民身份证2）上海市居住证3）军官证（士兵证）A4-2身份证件号码A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5

5、-2户籍地址-市（地区）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-3户籍地址-县（区）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-4户籍地址-乡（镇、街道）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-5户籍地址-村、居委12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-6户籍地址-详细地址A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-2居住地址-市（地区、州）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-3居住地址-县（区）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-4居住地址-乡（镇、街道）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-5居住地址-村、居委12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-

6、6居住地址-详细地址A7-1移动电话A7-2固定电话A8-1医疗保险类别1）具有本市干保局方面的医疗费用承担2）城镇职工基本医疗保险3）城镇居民基本医疗保险4）新型农村合作医疗5）贫困救助6）商业医疗保险7）全公费8）全自费9）军队的医疗费用承担10）具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担11）其他A8-2就医卡类型1）社保卡2）医保卡3）新农合卡4）健康卡A8-3就医卡号A9民族GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码A10-1职业GB/T6565-2009职业分类与代码A10-2从业状况1）学生2）无业人员3）退（离）休人员4）其他A11文化程度1）研究生2）大学本

7、科3）大学专科4）中等职业5）普通高级中学6）初级中学7）小学8）其他A12婚姻1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚二、疾病信息B1肿瘤病情已告知患者情况1）是2）否B2接受社区服务意愿1）愿意2）不愿意B3门诊号B4住院号B5肿瘤诊断名称B6肿瘤诊断代码ICD-10国际疾病分类标准编码B7肿瘤病理组织学诊断名称B8肿瘤学分类代码ICD-O-3国际肿瘤学分类标准编码B9肿瘤位置1）左侧2）右侧3）双侧4）不详BIO病理号B11肿瘤TNM分期UICC恶性肿瘤TNM分期代码B12肿瘤临床分期代码WS364.10卫生信息数据元值域代码：医学诊断CV05.01.026肿瘤临床分期代码B13首次诊断日期年一

8、月日B14肿瘤诊断依据代码WS364.10卫生信息数据元值域代码：医学诊断CV05.01.027肿瘤诊断依据代码01：临床02：X线03：超声波04：CT05：内窥镜06:核磁共振07：手术（无病理）08：尸检（无病理）09:生化10：免疫11：血片12：细胞学13：病理（继发）14：病理（原发）15：尸检（有病理）16：不详17：死亡补发病B15报告医师姓名B16报告医师所属医疗机构B17报告日期年月日B18死亡日期从生命统计条线直接映射B19根本死亡原因代码从生命统计条线直接映射B20报告卡编号（肿瘤二期）三、首次访视内容C1-1居住地核实1）已核实C22）未核实C1-2居住地未核实原因1

9、）户口空挂2）袋袋户口3）动迁4）拒访C2身高（cm）C3-1吸烟状况1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天吸3）过去吸，现在不吸4）从不吸C3-2被动吸烟场所类别1）家庭2）工作场所C3-3开始每天吸烟年龄（岁）C3-4戒烟年龄（岁）C3-5日均吸烟数（支）C4-1肿瘤家族史标识1）有2）无C4-2患者与本人关系代码1）子2）女3）父母4）外祖父母5）兄弟姐妹C4-3肿瘤家族史瘤别ICD-10国际疾病分类标准编码C5首次出现症状日期年月日C6首次就诊日期年月日C7肿瘤诊疗机构手术：、化疗：、放疗：、C8首次手术机构名称C9首次手术日期年月日C10首次手术性质代码1）根治2）姑息3）探查C11报

10、告卡编号（肿瘤二期）四、后续访视内容D1-1撤销管理1）未撤销9D22）已撤销D1-2撤销日期年月日D1-3撤销原因1）误诊2）拒访3）寄居外地4）户口迁往外地5）其他D2-1有无转移1）有2）无9D3D2-2转移部位、D3-1有无复发1）有2）无9D4D3-2复发次数（两次随访内复发的累计值）D3-3复发日期年月日年月日年月日D4肿瘤患者治疗方式（可多选，记录两次随访内所做的治疗）1）手术2）化疗3）放疗4）中药5）免疫6）介入7）止痛治疗8）未治疗9）其他治疗D5肿瘤患者目前疾病情况1）稳定2）好转3）恶化D6体重（kg）D7是否吸烟1）是2）否D8肿瘤患者指导内容1）督导随访2）用药3）饮食（食疗药膳）4）康复5）家床6）住院7）出诊8）心理健康咨询（情致调摄）9）中医适宜技术指导（穴位按摩、艾