膈肌膨升症麻醉病例讨论

1、病史摘要女性，39岁，因腹痛伴胸闷,气促9天入院。初步诊断为：1.“膈疝？” 2.膈膨升症？ 3.肺部感染 4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急诊行剖胸探查术第一页，共三十三页。病史摘要 主诉：腹痛伴胸闷,气促9天 简要病史：9天前，无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛，伴胸闷气促，间断心悸、咳嗽、咳白色粘液样痰液，无恶心、呕吐、腹泻、无肛门停止排便排气，无胸痛、无畏寒、发热。8天前在某区级医院行胸部CT示： 1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液 2.左膈膨升症。第二页，共三十三页。病史摘要 简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热。今日到某三甲医院行胸部CT示：1.考虑膈疝可能性

2、大 2.双肺感染。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊以“膈疝”收入胸外科。 既往史：平素体格健康。否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，否认外伤及手术史。其余系统回顾无阳性发现。第三页，共三十三页。术前体格检查体温38.2脉搏136次/分呼吸26次/分血压134/85mmHg查体 颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸动度降低，叩诊左下肺呈鼓音，听诊左肺呼吸音明显降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音第四页，共三十三页。术前实验室检查 血常规、凝血分析、肾功、电解质 大致正常 肝功示 白蛋白31.8g/L 总蛋白61.7g/L第五页，共三十三页。术前实验室检查血气分

3、析PH 7.42PCO2 46mmHgPO2 115mmHgHCO3 29.8mmol/LBe 5.3mmol/L第六页，共三十三页。术前影像学检查第七页，共三十三页。术前影像学检查第八页，共三十三页。术前影像学检查第九页，共三十三页。术前影像学检查第十页，共三十三页。入室后监测体重 60 Kg（估计）体温 38.2心率 125次/分呼吸 24次/分血压 134/78mmHg未吸氧SpO2 84% 吸氧4L/分 SpO2 94%听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。第十一页，共三十三页。入室后监测1:25 血气分析PH 7.44PCO2 42mmHgPO2 46m

4、mHgHCO3 28.1mmol/LBe 4.1mmol/L第十二页，共三十三页。麻醉经过患者1:15入室后行心电监护1:30取半卧30行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸 F14次/分 VT500ml HR122次/分 BP118/65mmHg SPO2 98% PETCO260mmHg 气道压27cmH2O第十三页，共三十三页。麻醉经过1:36 患者取右侧90卧位，外科消毒铺单1:37 气道压升高到 3639cmH2O PETCO2 6873mmHg SpO2 进行性下降到 82% 心率进行性升高到 140145次/分 血压下降到102/54mmHg左右 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液

5、双上肺明显湿罗音第十四页，共三十三页。考虑什么 体位变化 脏器上抬？ 心脏受压？ 肺 水 肿？ 是否发生了心衰？ 还有其他原因吗？第十五页，共三十三页。如何处理急使患者平卧，上身抬高。加强气道吸痰急查心肌酶谱 肌钙蛋白 B型钠尿肽等 （8:00报结果基本正常）同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转第十六页，共三十三页。急查血气分析2:05 血气分析PH 7.36PCO2 98mmHgPO2 114mmHgHCO3 54.0mmol/LBe 26.8mmol/L3:15 血气分析PH 7.31PCO2 59mmHgPO2 263mmHgHCO3 28.8mmol/LBe 3.1mmol/L第十七

6、页，共三十三页。麻醉经过心率下降至120125次/分，SPO2经手控呼吸后进行性升高到9698%。气道压3235cmH2O， PETCO2 5055mmHg双肺干湿罗音逐渐减少再次侧卧至30时，患者再次出现心率加快，氧饱和度降低。因病情不稳定和手术医生原因暂缓手术。4:00带气管导管返病房，给予进一步辅助治疗。第十八页，共三十三页。后继处理 患者经抗炎、祛痰、营养心肌、强心、利尿等处理后心率有所减慢，氧饱和度稳定在98%。于14:30再次行剖胸探查术。第十九页，共三十三页。术前血气分析2月11日10:50血气分析PH 7.47PCO2 41mmHgPO2 103mmHgHCO3 29.8mmo

7、l/LBe 6.1mmol/L第二十页，共三十三页。入室后监测14:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压心率120次/分呼吸22次/分血压132/82mmHgSPO2 96%左右PETCO256mmHg听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双 肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。第二十一页，共三十三页。麻醉及手术经过14:45 麻醉诱导 静吸复合麻醉 （单腔气管插管） F14次/分 VT500ml HR118次/分 BP122/71mmHg SPO2 99% CVP 6.5cmH2O 气道压26cmH2O PETCO254mmHg第二十二页，共三十三页。麻醉经过14:55患者取右侧90卧位患者再次出现气

8、道压升高到3639cmH2O PETCO26570mmHg！ SPO2进行性下降到86%！ 心率进行性升高到130135次/分！ 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液纤支镜检查示气管腔内大量淡红色痰液，右侧支气管腔尤为严重第二十三页，共三十三页。紧急处理 急使患者平卧位 手控辅助呼吸 纤支镜间断吸痰经以上处理后心率复降至120次/分，SpO2升高到96%。 气道压 32cmH2O， PETCO2 5660mmHg第二十四页，共三十三页。麻醉及手术经过16:15 患者取右侧45上身稍高卧位，手术开始，术时2小时，出血300ml。全程间断推注咪达唑仑，芬太尼，维库溴铵，滴注丙泊酚维持麻醉，输液20

9、00ml(晶体1000ml,胶体1000ml),未输血。全程手控辅助呼吸，据血氧饱和度情况间断用纤支镜吸取气管内痰液。心率逐渐下降，氧饱和度逐渐上升。第二十五页，共三十三页。 手术探查所见 左侧胸腔广泛膜状、条索状及胼胝样粘连，左侧胸腔下部外侧见局限性包裹性脓气胸，吸出约400ml淡红色脓性液体，左下肺前基底段见长约2cm肺破口，深约2cm，手控呼吸膨肺时见少量气体溢出。 左侧胸腔下部纵膈面、心包、膈神经及左下肺内基底段表面被覆8cm6cm1cm纤维板并挛缩粘连，心脏搏动及肺复张受限。左侧膈肌膨升至第三前肋水平，未见膈肌破口及腹腔内容物。第二十六页，共三十三页。手术名称术后诊断 1.膈肌膨升症

10、 2.肺部感染 3.脓胸左侧脓气胸廓清术+膈肌折叠缝合术+左下肺修补术+胸腔闭式引流术18:15 术毕后患者平卧，行纤支镜气管内 灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。第二十七页，共三十三页。术中血气分析18:10血气分析PH 7.38PCO2 53mmHgPO2 146mmHgHCO3 30.6mmol/LBe 5.7mmol/L第二十八页，共三十三页。出室状态18:45带气管导管出室，病房给予呼吸机SIMA呼吸模式支持治疗。出室状态 HR108次/分 BP112/70mmHg CVP 10.5cmH2O SpO2 98% PETCO2 47mmHg 气道压24cmH2O第二十九页，共三十三页。问题讨论？1.患者两度翻身后即出现气道压增高， SpO2下降的主要原因是什么？2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么经验教训？第三十页，共三十三页。 气道压增高,SpO2下降的主要原因？ 心衰？OR 其它？第三十一页，共三十三页。术中探查情况1.左侧胸腔下部见局限性包