七氟醚的临床应用

1、吸入麻醉临床应用复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲交流内容吸入麻醉和静脉麻醉的比较七氟醚吸入诱导吸入麻醉的维持吸入麻醉的苏醒3吸入麻醉药的发展历史吸入麻醉药N2OEther（乙醚）氯仿1846年10月16日地点：MGH人物MortonWarrenAbbott“Gentlemen, this is no humbug!” J.C. Warren麻醉医生面临新的挑战外科的发展和变化微创手术日间手术介入手术病员发生变化高龄肥胖，甚至病态肥胖内科夹杂症：心脑血管病变等合并各种内科用药，如抗肿瘤药物、抗凝血药物和抗血小板药物等应对挑战的措施改善麻醉技术提高围术期管理水平开发更多的好的药物和器材麻醉前措施

2、术前访视病人，充分了解病情，制订计划免用术前药，改为入室后镇静老年病人减少咪达唑仑的剂量（1 2 mg），术前和术中避免使用颠茄类药物7吸入麻醉药的发展：适应麻醉发展早期吸入麻醉药被淘汰的原因燃烧、爆炸：如乙醚、乙炔、环丙烷等毒性：如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯和甲氧氟烷它们应该叫什么名字醚！乙醚：单醚甲基乙基醚Isoflurane（异氟醚）, Enflurane（安氟醚）Deslurane（地氟醚）七氟醚From Wikipedia, the free encyclopediaEther is a class of organic compounds that contain an ether g

3、roup an oxygen atom connected to two alkyl or aryl groups of general formula ROR. A typical example is the solvent and anesthetic diethyl ether, commonly referred to simply as ether (CH3-CH2-O-CH2-CH3)目前常用的吸入麻醉药B/G：吸入麻醉药的溶解度静脉麻醉和吸入麻醉的比较静 脉吸 入 诱导 维持 苏醒 静脉诱导和吸入诱导的比较静 脉吸 入 速度很快较慢 舒适性 可控性好，方便稍差吸入麻醉诱导的适应

4、证静脉诱导比吸入诱导更舒适但以下情况是吸入诱导良好的适应证小儿全麻诱导放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导困难气道气管插管无肌松插管静脉和吸入联合诱导，用于高血压病人七氟醚吸入诱导三种诱导方法潮气量法（Tide Volume）简单方便，并发症少。对医生和病人的要求低逐步升高浓度法（Stepwise）诱导慢，副作用多。很少有麻醉医生喜欢肺活量法（Vital Capacity）诱导快，副作用少。但需要病人配合七氟醚诱导一般采用“潮气量”法标准呼吸回路无需预充回路，但预充回路可加快诱导速度吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6 8 L/min）正常通气（平静呼吸）或深呼吸均可“潮气量法”操作要点首先告

5、诉病人气体是有机溶剂的味道病人或麻醉医师持面罩面罩紧贴面部新鲜气流6 8L（纯氧或O2-N2O混合气体）8% Sevoflurane鼓励病人做平静呼吸或深呼吸确定病人已经入睡（睫毛反射消失）如果是置入喉罩，保留自主呼吸麻醉深度足够的标志下颌松弛，呼吸逐渐浅快心率先减慢，随着麻醉加深而又增快关闭七氟醚挥发罐，关闭新鲜气体置入喉罩套囊充气后重新连接麻醉机回路打开新鲜气体，调整流量调整挥发罐刻度，保持麻醉深度如果是气管插管等待病人入睡后静脉注射肌松药静脉注射阿片类药物，如芬太尼降低新鲜气体流量至 4 L/min调整蒸发器刻度，使麻醉深度合适关闭蒸发器，将新鲜气体降至最低完成气管插管吸入麻醉维持静脉麻

6、醉和吸入麻醉的比较静 脉吸 入 诱导 维持 苏醒 吸入麻醉维持的优点个体差异小可控性好麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）有明确的监测（MAC），避免术中知晓苏醒迅速肌松药用量减少经济（与丙泊酚相比节省费用）个体差异的比较Inter-individual variation is small0.8 1.0 % = 86%N = 43个体差异的比较g/mLCe of propofol is widely distributed.N = 392.5 3.5 = 59%MAC监测，准确可靠Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170吸入麻醉维持时需要注意的问题使用低流

7、量吸入全麻七氟醚可以使用1 L/min的流量，要注意2MAChour地氟醚可以安全的使用1 L/min或更低的流量联合使用笑气减少吸入麻醉药的用量，降低费用，提高苏醒速度笑气的缺点温室气体，污染环境增加术后PONV和微小肺不张的发生率建议在手术结束前加用笑气，缩短笑气使用时间如何减少吸入麻醉药降解产物CO2吸收剂的选择和使用（建议使用钠石灰）保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度4. 吸入麻醉维持阶段使用芬太尼阿片类药物可使MACbar显著降低芬太尼1.5 g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar阿片类药对MACaw影响

8、较小，对苏醒速度影响小吸入麻醉维持时需要注意的问题吸入麻醉维持阶段使用芬太尼？放置喉罩后保留自主呼吸单次静脉注射Fentanyl 1020 g保持病人自主呼吸频率（RR）10 12次/分使用肌松药施行机械通气的病员力争在手术结束前使病员恢复自主呼吸追加芬太尼使RR 10 12次/分有利于Sevoflurane的快速洗脱静脉麻醉和吸入麻醉的比较静 脉吸 入 诱导 维持 苏醒 苏醒阶段静脉麻醉的苏醒速度较慢在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢主要原因体内分布和脂肪组织的蓄积MACawake 吸入 1/3MAC : 静脉1/5 MAC静脉麻醉苏醒后恶心呕吐和术后躁动的发生率较低静脉和吸入在苏醒方面各有千

9、秋如何提高安全性，增加病人的舒适度，提高手术室工作效率是今后努力的方向外科术后恶心和呕吐的比较Apfel et al. BJA 2002; 88: 659 - 668全身麻醉苏醒阶段的要求安全性恢复正常的呼吸节律和幅度咽喉部保护性反射的恢复避免高血压、心律失常等并发症舒适性快速性缩短转台时间避免苏醒期间体动、咳嗽等苏醒期间的具体目标快速苏醒提高手术室工作效率提高安全性避免体动、咳嗽和屏气良好的镇痛避免谵妄和躁动避免PONV等并发症全身麻醉苏醒速度的决定因素全麻药物的清除速度吸入麻醉药和静脉麻醉药相同吗？吸入：手术时间，维持麻醉的MAC值，药物的溶解度，新鲜气体流量，药物在体内的代谢，Fast

10、Washout和Slow Wash out静脉 Propofol：手术时间，维持麻醉时的血药浓度MACawake/MAC个体差异（静脉 吸入）MACawakeAnestheticsMACawakeMACawake/MACNitrous oxide68%0.64Halothane0.41%0.55Isoflurane0.49 %0.38Desflurane2.5 %0.34Sevoflurane0.62 %0.34Propofol*2.69 g/ml0.19*Chortkoff BS, Eger EI, et al. Anesth Analg, 1995; 81: 737-743吸入麻醉苏醒速度

11、和静脉propofol的比较共计11项研究，早期苏醒Sevoflurane优于PropofolAnil Gupta, et al. Anesth Analg, 2004; 98: 63241快速苏醒TIVA的苏醒速度能和吸入麻醉相比吗？Propofol TIVA = Iso Sevo Des (in N2O)Anil Gupta, et al. Anesth Analg, 2004; 98: 63241* P 0.05 vs propofol Dubin et al. Anesthesiology 1994;81:A3.* Response to CommandsEmergenceMean T

12、ime (min)Sevoflurane(n=143)Propofol(n=143)121086420Sevoflurane 和Propofol苏醒时间的比较门诊手术病人Mean Time (min)Jellish et al. Anesth Analg 1996;82:479.02468101214161820Extubation OrientationSevoflurane (n=93)Propofol (n=93)Response toCommandsSevoflurane 和Propofol苏醒时间的比较住院手术病人Sevoflurane和Propofol苏醒的比较Propofol（n

13、 = 93）Sevoflurane（n = 93）时间（min）134 7132 7无并发症86%88%拔管时间（min）13 19 1*镇痛时间（min）49 338 3*苏醒期恶心40%44%Jellish, et al. A & A, 1996* P 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降。但病人实际苏醒速度较慢，且躁动发生较多Slow washout （缓慢洗脱）手术结束前较早慢慢的降低肺泡气吸入药物浓度手术结束前较早就关闭蒸发器，但将新鲜气体流量降至0.3 0.5 L/min，使吸入麻醉药慢慢地洗脱苏醒更快，苏醒期更加平稳吸入麻醉药排出（长时间手术）肺 泡VRGMGFG排污系统吸入麻醉药排出（短时间手术）肺 泡VRGMGFG排污系统吸入麻醉药排出（2 4 hr手术）肺 泡VRGMGFG排污系统溶解度和麻醉时间影响苏醒速度吸入麻醉药的CSHT单纯全麻，咽喉反射恢复需要的浓度Sev 和 Des 对咽喉反射恢复的影响苏醒过程避免咳嗽、体动有好的办法吗？静脉注射非去极化肌松药去极化肌松药麻醉性镇痛药利多卡因 1.5mg/kg苏醒过程良好的镇痛镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一全麻苏醒期痛觉过敏吸入麻醉药0.1 MAC低溶解度的吸入麻醉药能快速度过