妊娠期糖尿病课件

1、河北医科大学第一医院 妊娠合并糖尿病的营养治疗妊娠合并糖尿病的分类糖尿病孕妇80%以上为妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病患者产后多恢复正常,但将来患糖尿病机会增加 ,再孕时复发率增高,心血管疾病发生率增高妊娠期糖尿病的诊断标准孕前糖尿病（PGDM）的诊断妊娠期糖尿病（GDM）的诊断新的诊断标准更严格-妊娠期糖尿病患病率不断增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病的近期影响妊娠期血糖升高对母婴的近期影响对胎儿的长期影响-增加糖尿病的发生妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 -产生酮体，影响胎儿神经系统发育 -低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长发育-低体重儿

2、（胎儿生长受限）妊娠期糖尿病酮体水平上升酮体影响胎儿智力胎儿宫内生长受限使不良妊娠结局增加妊娠期监测孕妇血糖监测：血糖控制目标、糖化血红蛋白、尿酮体、尿糖孕妇并发症监测胎儿监测孕妇血糖监测自我血糖监测：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次不需要胰岛素治疗者，建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括空腹及三餐后 2h 血糖连续动态血糖监测：可用于血糖控制不理想的妊娠期糖尿病或血糖明显异常而需要加用胰岛素的妊娠期糖尿病孕妇。糖化血红蛋白（HbAlc） 水平的测定糖

3、化血红蛋白反映取血前 2-3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于妊娠期糖尿病初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次尿酮体的监测尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体孕妇并发症的监测妊娠期高血压疾病的监测羊水过多及其并发症的监测糖尿病酮症酸中毒的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行

4、血气分析感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规甲状腺功能监测其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测胎儿监测胎儿发育的监测：尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查胎儿宫内发育状况的评价：可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊

5、膜腔内注射地塞米松 10 mg，或采取肌注方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化妊娠咨询与评估建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损（即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询有妊娠期糖尿病史者再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的可能性为 30%-50%，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等糖尿病视网膜病变: 计划妊娠或明确妊娠时行眼科检查，并评价可能加重或促使

6、视网膜病变进展的危险因素。有适应证时，如增殖性糖尿病视网膜病变，采取激光治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底，直至产后 1 年糖尿病肾病: 妊娠可造成轻度糖尿病肾病患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者（血清肌酐265 umol/L），或肌酐清除率 50 ml/( min1.73 m2) 时，不建议这部分患者妊娠糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变、潜在的心血管疾病等。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使糖化血红蛋白6.5%，使用胰岛素者糖化血红蛋白可7%妊娠前应用血管紧张

7、素转化酶抑制剂治疗，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg应用二甲双胍的患者，需考虑药物的可能益处或不良反应，如果患者愿意，可在医师指导下继续应用妊娠前咨询妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准监测及控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗：控制血糖，减少不良妊娠结局单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求妊娠合并糖尿病及时使用胰岛素国家食品药品监督管理局只批准胰岛素治疗妊娠期糖尿病二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证，如果考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基础上，部分

8、妊娠期糖尿病孕妇可慎用妊娠期可用胰岛素制剂胰岛素治疗方案特殊情况下的处理分娩期及围手术期胰岛素的使用原则妊娠合并酮症酸中毒的处理产后处理分娩期及围手术期胰岛素的使用原则手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗供给胰岛素，防止糖尿病酮症酸中毒的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用保持适当血容量和电解质代谢平衡分娩期及围手术期胰岛素的使用原则产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能胰岛素使用方法：每 1-2 小时监测

9、1 次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前 ld 睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予 0.9% 氯化钠注射液静脉内滴注正式临产或血糖水平 5.6 mmol/L，则采用 5% 葡萄糖液加短效胰岛素，按 1-4 U/h 的速度静脉滴注血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度糖尿病酮症酸中毒概述：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于1型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及2型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代

10、谢性酸中毒当生化异常仅表现为高血糖和高血酮，而PH仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症当酮体大量堆积使血PH失代偿而呈现酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒的发病诱因妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病胰岛素治疗不规范饮食控制不合理产程中和手术前后应激状态合并感染使用糖皮质激素等 糖尿病酮症酸中毒的诊断恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快后期皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味（烂苹果味），病情严重者出现意识障碍或昏迷少数伴有腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当剧烈，可伴腹肌紧张，肠

11、鸣音减弱或消失，极易误诊为急腹症实验室检查高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)尿酮体阳性血 pH7.35二氧化碳结合力 5mmol/L电解质紊乱：血钠一般16.6 mmol/L）先予胰岛素 0.2-0.4 U/kg 一次性静脉注射2.胰岛素持续静脉滴注：0.9% 氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰岛素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度输入胰岛素的应用3.监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%。达不到此标准者可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加

12、倍4.当血糖降至 13.9 mmol/L，将 0.9% 氯化钠注射液改为 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐水，每 2-4 克葡萄糖加入 1 U 胰岛素，直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液补 液治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键。脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重可致循环衰竭，加重代谢性酸中毒 快速补液，恢复有效循环血量，拮抗胰岛素激素释放。有研究显示，在未同时使用胰岛素的情况下，仅补液纠正脱水，血糖浓度以18mg/h的速度下降，血PH有相应的改善，提示补液的重要性如何补液补液量：补液总量按体重10%估计，第一天补液3000-8000

13、ml, 一般4000-6000ml，严重脱水可补至6000-8000ml补液速度：先快后慢 轻中度脱水者，最初2-4小时内予以每小时500ml，以便产生快速扩容效应，尔后每小时250ml 严重失水患者，最初2-4小时内予以每小时750-1000ml，以后每小时500ml补液种类一般先用0.9%生理盐水，快速有效扩容，以后根据血钠浓度及渗透压变化而定，血钠155mmol/l,血浆渗透压330mmol/l，则给予0.45%盐水如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，可考虑胶体液如右旋糖酐、血浆等等血糖降至13.9mmol/l，应给予5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖发生经较大量输液4小时

14、仍无尿者，可静脉给予速尿40 mg如病人清醒，可鼓励多饮水补 钾糖尿病酮症酸中毒患者体内有不同程度缺钾，平均丢失3-10mmol/kg，但由于失水量大于失血量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，往往治疗前血钾并不低补钾方法血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗开始每升液体中需加KCL1.5克血钾3.5mmol/l时补钾浓度增加1倍，即每升液体需加入KCL3克血钾5mmol/l时，暂停补钾血钾偏高伴少尿、无尿者，待补液后尿量增加时立即补钾治疗过程中应监测血钾及心电监护，一般第一天补钾可达7-15克，钾进入细胞内较慢，补钾5-7天方能纠正缺钾。如能口服尽量口服纠正酸中毒糖尿病酮症酸中毒的生化基

15、础是酮体生成过多，治疗应主要用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，酮体氧化后产生HCO3酸中毒自然缓解，过早过多的给予碱性药物有害无益，因为：NaHCO3治疗产生CO2增多，容易透过血脑屏障进入脑脊液，引起脑脊液反常性酸中毒，造成脑功能障碍迅速纠正酸中毒，使氧离曲线左移，组织缺氧高渗和钠负荷过多低钾血症发生率增高纠正酸中毒鉴于以上原因，一般不主张过于积极纠正酸中毒。但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心排量减少，中枢神经系统和呼吸中枢受抑制，外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压，加重胰岛素抵抗。因此为防止严重酸中毒对机体的威胁PH7.1，HCO38-10mmol/l，则应给予4.2%NaHC

16、O3 100ml静脉滴注PH7.1，HCO315mmol/l，补充NaHCO3的同时补钾，以防发生低钾血症诱因及并发症的治疗应积极寻找诱因并予以相应治疗并发症常为导致死亡的原因，必须及早防治，特别是休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾衰等分娩时机及方式分娩时机：无需胰岛素治疗而血糖控制达标的妊娠期糖尿病孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。孕前糖尿病及胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。糖尿病伴发微

17、血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。分娩时机及方式分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量4 250 g 者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征产后处理产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1：(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测

18、结果决定是否应用并调整胰岛素用量妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少妊娠期无需胰岛素治疗的妊娠糖尿病产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食产后复查：产后空腹血糖反复7.0 mmol/L，应视为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。新生儿处理新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30 min 内行末梢血糖检测新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水

19、、开奶，必要时以 10% 葡萄糖液缓慢静脉滴注常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生妊娠期糖尿病孕妇的产后随访妊娠期糖尿病孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，妊娠期糖尿病患者产后患2型糖尿病的相对危险度是 7.43(95%CI: 4.79-11.51)。美国糖尿病预防项目的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有妊娠期糖尿病史的妇女发生糖尿病的比例减少 50% 以上因此，现有的关于妊娠期糖尿病诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有妊娠期糖尿病妇女在产后 6-12 周进行随访妊娠期基本营养治疗方案确诊妊娠期糖尿病，应立

20、即进行医学营养治疗和运动指导，并进行任何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，空腹血糖及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素少量多餐、定时定量进餐对控制血糖非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是妊娠期糖尿病综合治疗措施之一咨询与治疗-医学营养治疗血糖控制正常范围，保证合理营养摄入，减少母儿并发症。一旦确诊GDM，立即行医学营养治疗和运动指导。FPG及餐后2 h血糖仍异常者，及时应用胰岛素。咨询与治疗-营养摄入量推荐1. 每日摄人总能量妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度妊娠早期应保证不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1 800 kcal/d。碳水化合物摄入不足可导致酮

21、症发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。 2. 碳水化合物：50%60%，每日不低于150g.无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略（A级证据）。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（B级证据）。 咨询与治疗-营养摄入量推荐3. 蛋白质：15%20%.4. 脂肪：25%30%.但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%（A级证据）；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂

22、蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平（A级证据），故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量（B级证据）。咨询与治疗-营养摄入量推荐5. 膳食纤维：2530g/日.是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25-30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 咨询与治疗-营养摄入量推荐6. 维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了l倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%-50%，锌、核黄素的需要量增加了20%-

23、25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了1 8%左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。咨询与治疗-营养摄入量推荐7.非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限（E级证据）。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。表2 基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量

24、增长标准妊娠前体质指数(kg/m2) 能量系数（kcal/kg理想体质量数） 平均能量（kcal/d）妊娠期体质量增长值（kg） 妊娠中晚期 每周体质量增长值(kg)均数范围18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.5025.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33注：平均能量(kcal/d)=能量系数(kcal/kg)理想体质量(kg)； 理想体质量(kg)=身高(cm)-105。 妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200 kcal

25、/d；妊娠早期平均体 质量增加：0.52.0kg； 多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200 kcal能量摄入。咨询与治疗-餐次的合理安排少吃多餐，定时定量比例为：早餐10-15%中餐30%晚餐30%每次加餐能量5%10% 推荐孕期体重增加的适宜范围 结果偏瘦型标准型偏胖型妊娠前 BMI18.5以下18.523.923.9以上体重增加的目标1215kg12kg左右710kg孕期体重增长建议 孕期体重 孕早期孕中期孕晚期胎儿生长发育期 缓慢期16-27周为加速期 2836周为最大加速期，每周增长200g,37周以后为减缓期,每周增长70g 孕妇体重变化 0.5-1.5kg.每周0.25-0.35kg 每周0.4-0.5kg GDM医学营养治疗原则满足母亲和胎儿的营养需要促进适当的体重增加维持最佳的血糖控制水平无尿酮的出现对肥胖孕服适度的能量