妇产科护理个案

1、上海医药高等专科学校护 理 个 案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实习医院 上海市国际和平妇幼保健科室产科个案名称GDM指导老师陈护理系护理病史记录 护理评估单一般资料一、姓名：张健性别：女年龄：42 室 ： 9病区床号：36住院号： 257019 民族：汉籍贯：上宗教： 无婚姻： 已婚职业：职员文化程度 ：本科职工医保 个体医保 自费 其他入 院 日 期 时 间 ：2016.04.1809:25通知医生时间：2016.04.1812:08入院诊断记录： G3P138+2（剖宫产史，GDM，高龄产妇时间：2016.04.18入院方式： 步行 扶轮椅 平车从何入院： 急诊

2、 门诊 转入 其他二、护理病史主诉：38+2现病史：G2P04-6/28LMP2015.07.23，EDC:2016.04.3040HCG4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B1.12日OGTTL5.013.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查5.1mmol/L，餐后2h4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模04.14B99mm，头围：327 mmA/B：2.20， 股骨长：70 mm37 mm，级。羊水指数：115。四项指标：83882-3861g04.1838+2 周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎

3、动如38+2（前次剖宫产史GDMBMI24”收治。既往史：健康状况一般，BMI24有预防接种史1999否认输血史婚育史：221-0-1-0,1999.4.294050g，健康，外院；2012利，外院。月经史：14岁,4-6/28天末次月经：2015年07月日 经量：中痛经：否个人史：家族史：无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿： 正常 义齿 缺损口腔粘膜：完整 充血 破溃 出血 白斑增加量进 食 ： 正 常较 开始时间：减少量营养状况：身高 未测 m体重78.6kg发育：体胖消瘦普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流饮水量流质嗜好： 咸甜酸辣排泄情况：大便：正常失禁腹泻次/

4、d便秘柏油便便血小便：正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：正骨折 残缺 瘫痪义肢：左右活动方式： 下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅理： 全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕）依赖：沐浴 入厕活动：正常 活动后疲乏活动后心慌气活动后疼痛体位： 自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半 卧位平卧位俯位 侧卧位睡眠/舒适正常无法入睡早醒 睡眠7h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识部分认识 不认识态度：正确对待很重视忽其他心理社会：平静忧郁 害怕 忧愁 无焦躁 依赖 攻击就业状态： 固定职业 丧失劳动力（长期 短期）住院顾虑：无 经济问题 自理能力

5、 其他四、护理体检36.5 P97/min R20 次/min 13085 mmHg 体重 73.2kg意识：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定向力：准确障碍（自我时间地人物）语言表达：正常 失语 含糊 体语 纠正方法视力：正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：正常 减退 左/右 重听 失聪 正方法：呼吸：形态：正常 深 浅 快 慢 憋喘端坐呼吸无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮肤：完整性：完整 压疮部位范深浅分泌物颜色： 正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位其他无 水肿 部位足小腿 凹陷

6、性 凹陷性 瘙痒脱水： 无轻度中度重度 （表现为）胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物 量腹胀 腹痛 （部位）腹部软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 110cm）引流 管： 无有（类型引流液造瘘 口： 无）有肛周： 无异常肛裂外痔肛瘘专科检查五、胎方位：LOA胎心位置：+胎心：146 次/胎动：正常 活跃 减弱子宫高：38cm腹围：110cm胎儿估计：3400g 宫缩; 有无胎膜：未破 破阴道流血有无宫口扩张：/初步诊断六G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史，M高龄产妇对疾病认识情况（心理特征）七孕妇认识度良好责任护士签名 汤佳丽、护理病程记录（动态记录）日日期时间09:25护理记

7、录201（P I O）患者，女性，拟“G3P1,孕38+2（签学生汤佳丽名老师陈敏6.0宫产史，GDM，高龄产妇”4.1收治入院。804.1809:50给予胎心监护：146/min汤佳丽陈敏04.198:00测定血糖汤佳丽陈敏04.198:10给予胎心监护：140/min汤佳丽陈敏04.19遵医嘱今天在全麻下行子宫汤佳9:00 下段剖宫产术。做剖宫产术陈敏丽前准备。术前宣教：1.向病人介绍破宫产术前术后的相关知识。嘱其保持心境平和，提供良2.好的环境，给予低流量吸氧，04.每日两次汤佳陈敏19禁食禁饮防止麻醉或手术丽3.过程中呕吐而引起窒息。4.着重清洗上起两乳头连线，1/3中线的皮肤以及脐孔

8、严密监测胎儿的情况，密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危严密监测胎儿的情况，密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危04.患者了解并积极配合，禁食汤佳9:1519禁饮并注意个人卫生丽04.9:20静脉给予抗炎支持治疗汤佳19丽04.10:3汤佳19末梢血糖测定5丽04.11:0 患者在全麻下行“子宫下段 汤佳190破宫产术”丽04.12:0汤190佳丽04.汤佳12:019心电监护丽5术后宣教：1.嘱患者卧床休息，给予舒适的体位，回病04.12:166汤佳190右翻身。帮助肠蠕动丽疼痛：与术后伤口疼痛有关陈敏陈敏陈敏2.密切关注生命体征及敷料的情况04. 19004. 嘱咐患者翻身

9、，有利于引流3.液的排出。但要注意身上引流管长短合适，如有不慎掉落立即通知医生。咳嗽时因注意保护伤口，将4.两只手至于伤口两侧，捧起伤口。控制血糖5.6.嘱咐产妇给宝宝喂奶，多让宝宝吮吸。观察阴道出血情况，记录恶1.露的色、质量按摩，观察宫底位置，子宫2.汤佳恢复情况陈敏丽监测生命体征3.遵医嘱给予补液缩宫抗炎4.治疗加强母乳喂养的宣教，建1.立母乳喂养的信心。汤佳教会产妇正确喂养的姿势，陈敏1902.丽指导婴儿正确含接，有效吮吸至少 3 小时喂养一次至少 3 小时喂养一次3.保持乳管通畅，定时观察4.04.2013:30会阴擦洗丽陈敏04.14:0200患者术后第二天已排气，患者主诉没有不适

10、，伤口外观干燥清洁，导尿管拔出。丽陈敏护理计划：术前：护理诊预期目护理措施断标价疼痛减轻疼（1）促进舒适，向患痛者解释疼痛原因，嘱其轻保持心境平和（2）保持病房安静，减少不良刺激给予低流量吸氧，230钟焦虑减虑轻焦（1）讲解血糖控制不虑减轻重视并积极配合控制血糖控制血糖讲解剖腹产手术（2）过程及注意事项制不好危险制良好伤（1）（2）给予低糖饮食四点血糖监测（1）密切观察胎心率的变化，监测宫缩制良好康术后：护断理诊预标期目护理措施价疼痛减痛轻疼安慰产妇，减少焦虑教会产妇及其家属正确的PCA使用方法指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧， 禁食 6 小时轻产后感产妇不（1）观察体温及血象染的可发生感变化

11、能染（2）观察伤口情况，生如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料（3）观察恶露的色质量及气味（4）保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理Bid（5）遵医嘱给予抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视有 尿道产妇不（1）保持尿管通畅，注感 染的发生感意尿量及尿色，若危险染发现血尿及时报生告医生（2）24水，4两次。腹胀产发胀妇生不腹（1）术后 48h 可自行排气，若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气腹胀产 后出产妇不（1）观察生命体征的血 的可发生出变化，如发现面色苍能血情况白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象， 立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保

12、暖术后按摩子宫、露的色质量促进子宫收缩， 指导产妇早期下床活多吸吮检测血象的变化出血了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗（5）做好饮食指导， 铁丰富的饮食乳汁淤乳 管 通（1）加强母乳喂养的积能的可乳养的信心教会产妇正确喂确含接，有效吸吮增加母乳喂养次数，按需哺乳，坚持夜间哺乳养正常护理小结姓名张健科室产科 病室9病区床号 36床住院号：25701938+2 （前次剖宫产史GDM4收治。通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。 04.19安全回到病房。神志清，去枕平卧，床边心电监护。 6题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。健康教育产妇产后保健：饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆1.每天多饮水，不宜暴饮暴食。卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，2.冷暖适宜。母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子3.宫复原。产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进4.子宫收缩和恶露的排出5.42新生