结核性胸膜炎 (1)课件

1、 结核性胸膜炎 蚌埠医学院 杨云侠患者 姓名：马冲 37床，男性，18岁于2014年7月13 12:16入院主诉：既往体健，否认高血压、糖尿病、否认肝炎，否认药物及食物过敏史查体：T:36.6 BP:115/79mmhg P:87次/分 神志清楚，步入病房 ，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，全身淋巴结未触及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 辅助检查胸部CT：两肺下异常密度影。左侧大量胸腔积液定义 结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，肺部受累最为常见肺结核。 结核病分类：原发型肺结核、血行播散型、继发型、结核性胸膜炎、其他肺外结核 结核性胸膜炎：是结核菌由近胸膜的原发

2、病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。病因与发病机制 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。 结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。 我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。 肺结核的传播传播途径：飞沫传播传染源：痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗的病人病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量的含结核菌的微滴，1-5微米的微滴在空气不流通的室内可达5小时引起结核性胸膜炎的途径有： 肺门淋巴

3、结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎 机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。 体征 干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时患侧呼吸运动减弱，局部有压痛，呼吸音减低。患侧腋下可听到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不变。 渗出性胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高度过敏时，炎症迅速发展而引起 少量积液无明显体征，渗

4、液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧移位，呼吸音减弱或消失，喜卧患侧。2、B超 探测到液性暗区，为穿刺定位3、CT： CT值 判断胸液性质 显示纵隔气管旁淋巴结、肺内肿块、 胸膜间皮瘤、胸内转移瘤 实验室检查1.血象：血中白细胞总数可增高或正常， 早期中性粒细胞为主，后期淋 巴细胞增高。2.血沉加快3.结核菌素皮试阳性4.积液检查：常规、生化、LDH、ADA、CEA5.胸膜活检、胸腔镜检查6. 痰结核菌检查 传染性的主要依据 直接涂片（多次） 集菌法：阳性率升高 培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液预防与治疗预防：1、控

5、制传染源，减少传染机会2、普及卡介苗接种3、预防性化疗主要用于一下对象 1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。 2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。 3)结素试验新近由阴性转为阳性者。 4)结素试验呈强阳性反应者。 5)结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。 治疗1、一般治疗体温38以上可卧床休息，总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续23个月。 2、胸腔穿刺抽液 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍

6、白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松510mg，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。 护理诊断知识缺乏：缺乏结核病相关知识营养失调：低于机体需要量护理措施1.避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 2.恶寒发热、寒热往来时，随寒热轻重程度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。 3.使用逐水药时，应做好服药前准备，检查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸痛及全身情况的变化。 指

7、导病人坚持用药：1：抗结核药要坚持，全程，适量。规律。全程 2；向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现，督促病人定期检查肝肾功能及听力情况如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣时及时与医生联系，不能私自停药正确留取痰标本出院指导1、按时按量服用结核药物； 2、服用结核药物半月复查肝功能； 3、注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉； 4、服用结核药物后一个月复查胸部平片或CT； 5、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣），一般食物无禁忌疾病知识指导：嘱病人合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体抵抗力又避免劳累；保证营养，戒烟酒；避免情绪激动和呼吸道感染。指导病人及家属开窗通风，按要求