神经外科学：颅脑损伤课件

1、1 颅脑损伤 （Craniocerebral Injury）神经外科1 颅脑损伤 （Craniocerebral In2发生率、致残率、死亡率高战时发生率%死亡率%第一次世界大战 15 40-50 第二次世界大战 7 10-30 朝鲜战争 18 10越南战争 12 10-12对越反击战 9 7.5 2发生率、致残率、死亡率高战时发生率%死亡率%3 平时 发生率% 死亡率%脑外伤 38.2 3070颈部伤 3.5 3.3胸部伤 11.8 8.3腹部伤 10.4 1.7多发伤 26.4 4.53 平时 发生率% 死亡率%4头皮损伤 Scalp Injury4头皮损伤 Scalp Injury5头皮

2、分层5头皮分层6头皮损伤 Scalp Injury头皮挫伤 Scalp Contusion头皮裂伤 Scalp Laceration头皮撕脱伤 Scalp Avulsion头皮血肿 Scalp Hematoma皮下 Subcutaneous帽状腱膜下 Subgaleal骨膜下 Subperiosteal 6头皮损伤 Scalp Injury头皮挫伤 7头皮损伤 Scalp Injury头皮裂伤及撕脱伤可致休克头皮血供丰富，72h内可清创缝合头皮缝合采用两层：帽状腱膜，皮肤头皮撕脱伤采用再植或带血管皮瓣颅骨外露可钻孔促使肉芽形成后再植皮7头皮损伤 Scalp Injury头皮裂伤及撕脱伤可致休克

3、8头皮撕脱伤后重建8头皮撕脱伤后重建9头皮血肿鉴别诊断类型部位质感范围皮下血肿皮下组较硬局限织层无波动帽状腱膜帽状腱膜较软广泛下血肿与骨膜间有波动骨膜下血肿骨膜与颅张力高局限于骨之间骨缝9头皮血肿鉴别诊断类型部位质感范围10皮下血肿误诊为凹陷性骨折10皮下血肿误诊为凹陷性骨折11皮下血肿治疗观察血肿范围较大（帽状腱膜下，骨膜下），而2周未吸收，有扩大趋势的采用穿刺抽吸，加压包扎11皮下血肿治疗观察12颅骨骨折Skull Fracture12颅骨骨折Skull Fracture13颅骨骨折 Skull Fracture根据部位可分为： 颅盖骨折 Fracture of cranial vault

4、 颅底骨折 Fracture of skull base根据骨折形态可分为 线性骨折 Lineal fracture 凹陷性骨折 Depressed fracture 粉碎性骨折 Comminuted fracture 洞形骨折 Perforative fracture根据是否与外界相通分为： 开放性骨折 Open (compound) fracture 闭合性骨折 Closed fracture13颅骨骨折 Skull Fracture根据部位可分为：14颅骨线性骨折14颅骨线性骨折15正常颅骨骨缝15正常颅骨骨缝16凹陷性颅骨骨折16凹陷性颅骨骨折17凹陷性颅骨骨折切线位17凹陷性颅骨骨折

5、切线位18CT骨窗位显示凹陷性骨折18CT骨窗位显示凹陷性骨折19手指探查凹陷性骨折19手指探查凹陷性骨折20凹陷性骨折的手术指征 位于功能区并出现神经损害的症状体征 骨折片深度超过1厘米 开放性骨折 骨折压迫静脉窦引起颅内高压 骨折片或异物刺入脑内 范围大，引起畸形而导致容貌改变20凹陷性骨折的手术指征 位于功能区并出现神经损害的症状体征21颅底骨折 basilar skull fracture21颅底骨折 basilar skull fracture22颅底骨折Basilar Skull Fracture脑脊液漏（CSF leakage)感染(infection)颅神经损伤(crnial

6、nerve)血管损伤(carotid)22颅底骨折Basilar Skull Fracture脑23前颅窝骨折Anterior fossa fracture鼻出血，脑脊液鼻漏rhinorrhagia, rhinorrhea嗅、视神经损伤眼睑皮下及球结膜淤血Raccoon eye颅内积气pneumocephalus23前颅窝骨折Anterior fossa fractur24前颅窝骨折表现示意图 脑脊液鼻漏熊猫眼眼球结膜瘀斑CSF rhinorrhea raccoons eye 24前颅窝骨折表现示意图 脑脊液鼻漏熊猫眼眼球结膜瘀斑25颅底骨折后气颅CT25颅底骨折后气颅CT26中颅凹骨折Mid

7、dle fossa fracture 脑脊液耳漏或鼓膜发蓝otorrhea, hemotympanum 颈动脉损伤 面神经麻痹及听力损害 耳后皮下淤血肿胀Battles sign26中颅凹骨折Middle fossa fracture 27中颅凹骨折表现示意图脑脊液耳漏 Battles sign27中颅凹骨折表现示意图脑脊液耳漏 Battles 28中颅凹骨折骨窗位CT28中颅凹骨折骨窗位CT29后颅窝骨折Posterior fossa fracture 枕部皮下淤血 吞咽、迷走神经损伤 饮食呛咳及发音异常29后颅窝骨折Posterior fossa fractu30颅底骨折伴脑脊液漏的治疗原

8、则 早期应用抗生素 禁止填塞鼻腔或外耳道 禁止冲洗鼻腔或外耳道 禁止用力咳嗽，擤鼻“一早三禁”30颅底骨折伴脑脊液漏的治疗原则 早期应用抗生素 禁止填塞31脑损伤Brain Injury31脑损伤Brain Injury321. 损伤方式及机理直接损伤加速性损伤 Injury of acceleration减速性损伤 Injury of deceleration挤压损伤 Crush injury间接损伤传递性损伤 Transmit injury挥鞭样损伤 Whiplash injury胸部挤压伤 Chest compression injury321. 损伤方式及机理直接损伤加速性损伤 Inj

9、ur33加速性损伤示意图33加速性损伤示意图34减速性损伤示意图34减速性损伤示意图35挤压损伤示意图35挤压损伤示意图36挥鞭样损伤示意图36挥鞭样损伤示意图37胸部挤压伤示意图37胸部挤压伤示意图38脑损伤机理冲击伤coup injury对冲伤contrecoup injury冲击伤coup injury38脑损伤机理冲击伤coup injury对冲伤cont39旋转损伤示意39旋转损伤示意40着力点和脑损伤关系40着力点和脑损伤关系41脑底和颅骨表面滑动造成挫裂伤41脑底和颅骨表面滑动造成挫裂伤422. 原发性脑损伤Primary brain injury Focal Injury脑挫裂

10、伤 Contusion & Laceration Diffuse Injury脑震荡伤 Concussion脑轴索损伤 DAI422. 原发性脑损伤Primary brain inju432.1 脑震荡伤ConcussionLoss of consciousness 30 min生命体征有改变可有定位症状和体征精神症状脑膜刺激征CT、MRI影像学显著异常452.2 脑挫裂伤 Contusion & Lacera46Contusion & LacerationCT46Contusion & LacerationCT472.3 弥漫性轴索损伤Diffuse Axonal InjuryStrich

11、1956, diffuse degeneration of the cerebral white matter. 脑外伤致死伤员中35%合并DAI旋转剪应力损伤机制损伤多位于脑中轴白质轴索回缩球Axonal retraction balls472.3 弥漫性轴索损伤Diffuse Axonal I48DAI大体病理48DAI大体病理49轴索球（银染色）49轴索球（银染色）50DAI MRI50DAI MRI51DAI CT51DAI CT52脑干损伤Brain Stem Injury原发昏迷深而持久伤后立即出现脑干损害表现交叉性麻痹双侧锥体束征，去脑强直瞳孔改变呼吸，循环等生命体征的紊乱52脑

12、干损伤Brain Stem Injury原发昏迷深而53不同部位脑干损伤的表现中脑损伤：瞳孔不等大，光反应消失肌张力高 去大脑强直 桥脑损伤:双瞳孔缩小，光反应消失同向凝视延髓损伤:呼吸功能障碍，血压、脉博不稳53不同部位脑干损伤的表现中脑损伤：瞳孔不等大，光反应消失54下丘脑损伤 Hypothalamus injury意识障碍体温调节障碍前部损伤高热。后部损伤体温过低。尿崩症(Diabetes insipitus)每日3000ML, 比重1.005 呼吸功能紊乱应激性溃疡54下丘脑损伤 Hypothalamus injury意识55继发性损伤脑水肿、脑肿胀 颅内血肿脑疝55继发性损伤脑水肿、

13、脑肿胀 56颅内血肿分类（根据血肿部位）硬脑膜外血肿Epidural hematoma硬脑膜下血肿 Subdural hematoma脑内血肿 Intracerebral hematoma多发性血肿 Multiple hematomas56颅内血肿分类（根据血肿部位）硬脑膜外血肿573.3 颅内血肿分类根据血肿形成时间 特急性血肿 3h 急性血肿 3d 亚急性血肿 3w573.3 颅内血肿分类根据血肿形成时间 特急性血肿 58硬膜外血肿 颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处 血肿位于颅骨和硬膜之间 出血来源主要有：脑膜血管，特别是脑 膜中动脉，板障血管，静脉窦以及蛛网 膜颗粒等。 典型的意识状态

14、表现为“中间清醒期” CT显示颅骨下方的梭形高密度影58硬膜外血肿 颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处 血肿位于59硬膜外血肿59硬膜外血肿60硬膜外血肿示意60硬膜外血肿示意61硬膜外血肿示意61硬膜外血肿示意62硬膜下血肿 常出现在对冲伤的位置血肿位于硬膜和蛛网膜之间出血来源于皮层血管、桥静脉或静脉窦病情重，常无“中间清醒期”血肿在CT上显示为颅骨新月形高密度影往往伴有显著的脑挫裂伤62硬膜下血肿 常出现在对冲伤的位置血肿位于硬膜和蛛网膜之间63急性硬膜下血肿63急性硬膜下血肿64慢性硬膜下血肿Chronic subdural hematoma 病程进展慢 有或无外伤史，外伤后数周甚至数

15、月才出现症状 慢性ICP 升高 易误诊脑中风等脑病64慢性硬膜下血肿Chronic subdural hem65慢性硬膜下血肿示意65慢性硬膜下血肿示意66慢性硬膜下血肿CT66慢性硬膜下血肿CT67慢性硬膜下血肿引流术67慢性硬膜下血肿引流术68脑内血肿常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存出血来自于脑内小血管或皮层表面挫伤出血造成局部神经损伤表现更为突出CT显示脑内高密度血肿阴影，通常将直径大于2厘米的出血才称为脑内血肿68脑内血肿常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存69额叶脑内血肿69额叶脑内血肿70后颅窝血肿常发生在枕部着力及骨折后后颅窝可代尝体积小，10ml应手术易出现小脑症状体征

16、血肿后易出现枕骨大孔疝，病情紧急骑跨性血肿70后颅窝血肿常发生在枕部着力及骨折后71后颅窝血肿示意图71后颅窝血肿示意图72颅内多发性血肿 颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上的血肿分型： 同一部位不同类型的血肿不同部位同一类型的血肿不同部位不同类型的血肿72颅内多发性血肿 颅内同一部位或不同部位形成两个73颅内多发血肿示意73颅内多发血肿示意74颅内多发血肿CT74颅内多发血肿CT75迟发性血肿 DTIH6h3d75迟发性血肿 DTIH6h3d76硬膜下积液 76硬膜下积液 774. 诊断774. 诊断784.1 伤情判断我国的颅脑损伤分型轻型中型重型特重型格拉斯哥昏迷分级Glasgow

17、 coma scale, GCS784.1 伤情判断我国的颅脑损伤分型79格拉斯哥昏迷分级GCS (Glasgow Coma Scale)睁眼反应言语反应运动反应计分按吩咐动作 6回答正确刺激能定位 5自动睁眼回答错乱刺激肢体回缩 4呼唤睁眼言语不清刺激肢体屈曲 3刺痛睁眼只能发音刺激肢体伸直 2无反应无反应无反应 179格拉斯哥昏迷分级GCS (Glasgow Coma S80脑外伤分级GCS轻型13-15中型 9-12重型 6-8特重型 3-580脑外伤分级GCS814.2 诊断要点 病史受伤时间、方式、着力点伤后意识演变已有处理（脱水、镇静药）以往病史体格检查正规全身体检神经系统检查辅助

18、检查814.2 诊断要点 病史体格检查辅助检查824.3 辅助检查X线头颅平片CTMRISPECTPETEEGDSA Angiography钻孔探查824.3 辅助检查X线头颅平片83 X-线头颅平片83 X-线头颅平片84 X-线头颅平片84 X-线头颅平片85 X-线头颅平片85 X-线头颅平片86 X-线头颅平片86 X-线头颅平片87MRI SPECT87MRI SPEC885. 治疗885. 治疗895.1 一般治疗严密观察（意识、体征、颅内压）呼吸道通畅及血气维护维持有效脑灌注压内环境稳定高血糖、电解质紊乱、肾功能消化道溃疡的防治癫痫的防治感染的防治脑保护镁，神经节苷酯，钙离子拮抗

19、剂，钠洛酮，神经生长因子、高压氧等护理895.1 一般治疗严密观察（意识、体征、颅内压）90气管切开的指征重型脑外伤昏迷严重颌面伤多发性肋骨骨折反常呼吸血气胸严重误吸亚低温治疗时使用冬眠及肌松药90气管切开的指征重型脑外伤昏迷915.2 降低颅内压的治疗脱水药皮质激素巴比妥类药物冬眠低温治疗抑制脑脊液分泌药物过度通气915.2 降低颅内压的治疗脱水药925.3 手术治疗颅内血肿清除术血肿钻孔引流术大骨瓣减压术脑脊液引流或分流手术解除颅神经压迫的减压术脑脊液漏修补术颅骨缺损修补术925.3 手术治疗颅内血肿清除术93大骨瓣减压术93大骨瓣减压术94先进行血肿减压后再进行标准骨瓣减压94先进行血肿

20、减压后再进行标准骨瓣减压95手术打开硬膜95手术打开硬膜96手术打开硬膜后96手术打开硬膜后97手术清除血肿97手术清除血肿98缝合硬膜及骨瓣回复98缝合硬膜及骨瓣回复996. 并发症及后遗症感染脑脊液漏外伤性癫痫外伤性颈内动脉海绵窦瘘脑膨出外伤后颅内低压综合征颅骨缺损脑外伤后综合征996. 并发症及后遗症感染1006.1 感染伤口感染 Wound infection颅骨骨髓炎 Osteomyelitis脑膜炎 Meningitis脑室炎 Ventriculitis脑脓肿 Brain abscess1006.1 感染伤口感染 Wound infection101脑脓肿隐源性脑脓肿邻近组织感染侵

21、犯颅内外伤性脑脓肿血源性脑脓肿医源性脑脓肿101脑脓肿隐源性脑脓肿1023.2 外伤性脑脊液漏Traumatic CSF Leakage多发生于颅底骨折脑脊液漏判断纱布外渗观察法“尿糖试纸”法红细胞计数法诊断（CT, MRI）治疗1023.2 外伤性脑脊液漏Traumatic CSF L103脑脊液漏途径103脑脊液漏途径104脑脊液漏蛛网膜下腔造影104脑脊液漏蛛网膜下腔造影1053.3 外伤性癫痫Traumatic Epilepsy癫痫可由于多种因素引起早期癫痫发作（脑损伤、水肿、颅内高压）晚期（脑萎缩，疤痕，含铁血黄素沉积）并发癫痫将严重影响预后运用药物预防发作可改善外伤预后抗癫痫药物使

22、用不能降低晚期癫痫发生率药物治疗及手术治疗1053.3 外伤性癫痫Traumatic Epileps106外伤性癫痫手术106外伤性癫痫手术107外伤性癫痫手术107外伤性癫痫手术1083.4 外伤性颈内动脉海绵窦瘘Traumatic carotid-cavernous fistula临床表现伤后搏动性突眼血管杂音眼球运动障碍治疗血管内途径球囊闭塞首选1083.4 外伤性颈内动脉海绵窦瘘Traumatic c109CCF angiography109CCF angiography110外伤手术后早期修补晚期修补 （伤后6月）骨瓣保留后再植自体骨移植人工修补材料有机玻璃钛板高分子材料3.5 Sk

23、ull Defects110外伤手术后早期修补3.5 Skull Defects1113.6 脑外伤后综合征Post-traumatic syndrome头痛、头昏、神经机能障碍伤后持续3月以上没有神经系统阳性体征CT、MRI无异常发现1113.6 脑外伤后综合征Post-traumatic 112开放性颅脑损伤112开放性颅脑损伤1131. 开放性颅脑创伤分类非穿透伤穿透伤切线伤 tangential盲管伤 tubular贯通伤 through and through1131. 开放性颅脑创伤分类非穿透伤114Tangential gunshot injury114Tangential gunshot injury