社区获得性肺炎及医院获得性肺炎课件

1、社区获得性肺炎医院获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎（pneumonia)：是指肺实质的炎症。美国 560万/年，110万人需要住院治疗，死亡率12%;我国 每年约有250万例肺炎，死亡12.5万人，为第五位死因 一、概述肺炎（pneumonia)：是指肺实质的炎症。一、概述（一）病因分类 1细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80% （1）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 （2）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等 （3）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌二、肺炎的分类（一）病因分类 1细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80% 2病毒性肺炎：冠状病毒（SARS

2、）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。 3真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌 4其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、寄生虫、卡氏肺包子虫 5理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、药物、放射线等 2病毒性肺炎：冠状病毒（SARS）、腺病毒、呼吸社区获得性肺炎医院获得性肺炎（二）根据肺炎发生的场所分为社区获得性肺炎（二）根据肺炎发生的场所分为是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广

3、义上的肺间质)炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。革兰阴性杆菌为主，常为混合感染，绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，金黄色葡萄球菌；医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在1、大叶性肺炎2、小叶性（支气管）肺炎3、间质性肺炎（三）解剖学分类1、大叶性肺炎（三）解剖学分类重症肺炎的诊断标准1.神志模糊2.呼吸频率30次/分3.PaO28kPa或PaO2/FiO

4、240kPa（300mmHg），需行机械通气治疗；（四）按病情及病理、生理分： 普通型、重症型、休克型重症肺炎的诊断标准（四）按病情及病理、生理分： 4.动脉收缩压12kPa(90mmHg)和/或舒张压8.0kPa;（心房纤颤）5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%6.少尿，尿量7mmol/L,血浆白蛋白25g/L）休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克4.动脉收缩压12kPa(90mmHg)和/或舒张压8.1、急性肺炎2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道症状、X线胸片异常持续时间超过1个月（五）按病期分1、急性肺炎（五）按病期分（一）实验室检查1、血或胸液培养到致病菌2、经

5、纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 105cfu/ml（半定量+）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本 104cfu/ml（+），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本 103cfu/ml（+）3、呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；4、血清肺炎衣原体抗体呈4倍或4倍以上增高；5、血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高；三、实验室诊断（一）实验室检查三、实验室诊断(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。 (2)送检：尽快送检，不得超过2。 (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标

6、本（鳞状上皮细胞25个/低倍视野,或二者比例10 109 /L或30次/分+20 收缩压90mmHg+20 体温40C+15 脉搏125/分+10实验室和放射学检查 动脉血pH 30 mg/dl+20 血钠250 mg/dl+10 血球压积 30%+10 动脉血氧分压30次/危险分度分数使用人数建议病人数死亡率（%）无30340.1门诊7057780.6门诊71 9067902.8门诊或简短住院91 13013,1048.2住院130933329.2住院根据PORT评分不同层次的死亡率和建议治疗地点危险分度分数使用人数建议病人数死亡率（%）无30340.1CURB-65ConfusionUre

7、mia :BUN7mmol/Lrespiratory rate:30次/分low blood pressure：收缩压65岁。 2、存在基础疾病或相关因素： 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全； 吸入或易致吸入因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。 我国CAP指南建议住院治疗的指标具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，建议住院治疗 我国CA3 体征异常 呼吸频率30次/min； 脉搏120次/min； 血压90/60mmHg； 体温40或20109/，或4109/，或中性粒细胞计数1109/； 呼吸空气时PaO260mmHg、Pa

8、O2/FiO250mmHg； 血肌酐（Scr）106mol/或血尿素氮（BUN）7. 1mmol/； Hb90/或红细胞压积（HCT）30%； 血浆白蛋白30次/min（3）PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；（4） 血压90/60mmHg；（5）胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院48内病变扩大50%；（6）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 重症肺炎 （1）意识障碍2019 IDSA/ATS 重症肺炎次要标准（Minor criteria）：（1）呼吸频率30次/分；（2）PaO2/FiO2250;（3）多叶肺浸润；（4）意识

9、障碍；（5）尿毒症，BUN20mg/dl；（6）白细胞减少症，WBC4000/mm3；（7）血小板减少症，血小板100,000/mm3；（8）低温36；（9）要求大量液体复苏的低血压；主要标准(Major criteria)（1）有创机械通气；（2）需要升压药物的败血症休克。 2019 IDSA/ATS 重症肺炎次要标准（Minor c组 青壮年，无基础疾病患者组 老年人或有基础疾病患者组 需要住院患者组 需入住ICU重症患者 A 无铜绿假单孢菌感染危险因素 B 有铜绿假单孢菌感染危险因素（五）我国对CAP诊断的分层组 青壮年，无基础疾病患者（五）我国对CAP诊断的分层（六）CAP治疗早期、适

10、当、足够抗生素的重要性（六）CAP治疗早期、适当、足够抗生素的重要性早期应用抗生素对预后的影响从国家医保患者中随机抽取65岁以上18,209例患者进行回顾性研究所有患者胸片证实存在肺炎13,771 (75.6%)例患者在入院前未用过抗生素根据抗生素应用的时间判断预后：住院病死率30天病死率住院天数超过中位数5天的患者比例30天内再入院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2019; 164:637-44早期应用抗生素对预后的影响从国家医保患者中随机抽取65岁以上1、青壮年、无基础疾病患者青霉素类(青霉素、阿莫西林等)多西环素(强力霉素)大环内酯类第一代或第二代头孢菌

11、素呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易产生耐药及交叉耐药,增加MRSA以及万古霉素耐药肠球菌等耐药菌感染的机会。北美指南中，限用于有合并症，3个月内用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌流行区患者)1、青壮年、无基础疾病患者2、老年人或有基础疾病患者 第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等) 单用或联合大环内酯类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类。 2、老年人或有基础疾病患者 3、需入院治疗、但不必收住ICU的患者 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西

12、林/ 克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦) 单用或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类 3、需入院治疗、但不必收住ICU的患者 4、需入住ICU的重症患者 （1）A 组:无铜绿假单孢菌感染危险因素 头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类- 内酰胺类/- 内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/ 克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦) 联合大环内酯类;厄他培南联合大环内酯类 4、需入住ICU的重症患者 （2）B 组:有铜绿假单孢菌感染危险因素 具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联合大环内酯类，必要时

13、还可同时联用氨基糖苷类; 具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 （2）B 组:有铜绿假单孢菌感染危险因素 2019年IDSA/ATS指南门诊病人既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP)危险因素：阿奇霉素(推荐度强；1级证据)；或多西环素(推荐度弱；3级证据)有基础疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹诺酮类；或一内酰胺类联合大环内酯类；2019年IDSA/ATS指南门诊病人住院病人（普通病房）呼吸氟喹诺酮类(推荐度强；1级证据)；或内酰胺类联合大环内酯类(推荐度强；1级证据)（推荐内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄他培南)住院病人（

14、普通病房）住院病人（ICU病房）有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：内酰胺类联合环丙或左氧； 内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素； 内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南住院病人（ICU病房）无假单胞菌感染可能内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮(推荐度强)。内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林舒巴坦如果考虑性社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（CAMRSA感染），加用万古霉素或利奈唑胺无假单胞菌感染可能有效治疗反应首先表现为体温下降呼吸道症状可有改善白细胞恢复和线病灶吸收一般出现较迟凡症状改善，不一定考虑痰病原学检

15、查结果如何，仍维持原有治疗大多数CAP患者在治疗3内应有显著的临床状况的改善初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价如患者达到以下标准，可转换为口服抗生素，执行序贯治疗 (1)咳嗽和呼吸困难改善； (2)发热减退(间隔8的2次体温均 38C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准BAL: 支气管肺泡灌洗 PSB: 防污染标本刷病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气

16、管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/ mL，PSB定量培养诊断阈值为 103cfu/mL2019年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准Ame临床诊断：符合下述两条之一 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一： (1) 发热 (2) 白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高 (3) X 线显示肺部有炎性浸润性病变 2. 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支 气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、 哮喘、支气管扩张症) 继发急性 感染,并有病原学改变或X线胸片 显示与入院时比较有明显改变或 新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行). 现

17、代实用医学. 2019 , 15 (7): 460 -465附：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。临床诊断：符合下述两条之一国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数106cfu/mL；经BAL分离到病原菌104cfu/ mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性

18、肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行). 现代实用医学. 2019 , 15 (7): 460 -465国内下呼吸道医院感染的诊断标准:病原学诊断病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一中华人民共和国卫病原学诊断注意点准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查。

19、在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测 为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术病原学诊断注意点准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过关于诊断(VAP)常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润 发热 白细胞增高 2/3项 气道脓性分泌物 敏感性高，但特异性50%!关于诊断(VAP)常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润（五）治疗原则尽早进行恰当的抗生素治疗 根据当地细菌耐药的分布和变化选择合理的抗生素 根据下呼吸道标本培养结果进行有针对性的治疗，控制疗程以防止过度使用抗生素；应用防止产生耐药性的策略，如针对纠正危险因素的防治措施。 （五）治疗原则尽早

20、进行恰当的抗生素治疗目前主张在获得培养结果之前,应当早期给予广谱抗生素联合治疗,要求覆盖所有最可能的病原菌抗假单胞内酰胺类(包括不典型内酰胺类)联合氨基糖苷或喹诺酮类作为推荐方案。 目前主张在获得培养结果之前,应当早期给予广谱抗生素联合治疗,在免疫低下并发HAP、先期已接受抗生素治疗或机械通气超过1周的VAP、以及可能为产ESBL菌株感染者应用碳青霉烯类具有极强指征。有研究认为下呼吸道标本涂片发现+球菌与培养分离到MRSA之间存在高度一致,因而主张倘若涂片发现+球菌,最初经验性治疗方案即应联合万古霉素。Kollef提出最初经验治疗应当是“猛击”（hitting hard）的治疗策略,在重症HA

21、P和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。而一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄谱的抗生素治疗（降阶梯治疗策略）(De-escalation Therapy Strategy) 在免疫低下并发HAP、先期已接受抗生素治疗或机械通气超过1周早发、轻中症HAP：以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等常见抗感染药物可选择第二、三代头孢、内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮（左氧、加替、莫西沙星）早发、轻中症HAP：以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌晚发、重症HAP：铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRSA

22、等多见。药物选择：氟喹诺酮或氨基糖苷类联合下列药物：抗假单胞菌内酰胺类如头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮或哌啦西林；广谱内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂如哌啦西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；亚胺培南或美罗培南；金葡菌感染时，加用万古霉素或替考拉林。当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 晚发、重症HAP：铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRGuidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am

23、erican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2019; 130; 597-604可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性 培养阴性有没有4872小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似HAP/VAP抗生素治疗策略主要步骤多药耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢/内酰胺- 内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类 + 氨基苷类/喹诺酮类 + 万古霉素/利奈唑胺局限性