风湿相关血小板减少

1、TPO-RA在风湿免疫病相关性血小板减少的治疗进展免疫性血小板减少(ITP)Immune Thrombocytopenia (ITP)自身免疫介导的血小板破坏和血小板生成障碍孤立性PLT100109/L，形态无明显异常；红系、粒系无受累临床表现变化大：无症状、皮肤黏膜出血、内脏出血、颅内出血分类： N Engl J Med. 2019 Sep 5;381(10):945-955(1). 原发性 ：原因不明(2). 继发性 ：药物(万古霉素、利福平、对乙酰氨基酚)、淋巴增殖性疾病(CLL、淋巴瘤)、感染(HBV、HIV、CMV)、免疫缺陷疾病、自身免疫性疾病SLE、pSS相关ITP占比高Liu

2、et al. Medicine (2016) 95:50Clin Rheumatol. 2018 Dec;37(12):3337-3344SLE相关ITP707例SLE患者，单中心，随访40年22.9% SLE患者出现血小板减少14.2%血小板减少患者为ITP（即约3%SLE患者）60.5%血小板减少患者无出血，3.7%出现严重出血事件严重血小板减少30 x109/L显著增加死亡率(HR 3.57)Clin Exp Rheumatol. 2021 May-Jun;39(3):601-605pSS相关ITPFront Med (Lausanne). 2020 Apr 17;7:138291例pS

3、S患者，单中心，回顾性研究12.03% pSS患者出现ITPITP组pSS患者年龄较小，ESSDAI高ITP组pSS患者关节炎及ILD发病率低发病机制（体液+细胞免疫）破坏增多生成减少Provan D, Semple JW. eBioMedicine(the Lancet), 2022,76 ITP治疗（中国2020）中华血液学杂志, 2020, 41(08):617-623.（ 2020版中国指南）一线治疗：糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白（IVIG）二线治疗：促血小板生成药物：重组人血小板生成素（rhTPO）、二代TPO-RA（波帕类）抗 CD20 单克隆抗体rhTPO联合CD20单抗脾切除

4、术（术前对ITP的诊断再评估：骨髓象、MAIPA、TPO检测）其他治疗(个体化选择)硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春花碱类难治性ITP的治疗采用个体化联合治疗（兼顾治疗药物疗效，起效时间，疗效持续时间，药物不良反应，既往治疗反应及并发症）；新药临床试验紧急治疗血小板输注、lVlG、大剂量甲泼尼龙、促血小板生成药物、紧急脾切除术、rhFVllaITP观察PLT30 x109/L无出血PLT30 x109/L无出血PLT30 x109/L无出血PLT10 x109/L，严重出血或出血风险PLT30 x109/L，有出血PLT30 x109/L，有出血PLT30 x109/L，有出血ITP一线治疗A

5、SH 2019 Immune thrombocytopenia一线用药：激素(泼尼松/地塞米松)、IVIG激素: (1). HD-DXM 40 mg/d 4 d，无效或复发患者可重复1个周期(2W) (2). 泼尼松 1mg/kgd(最大剂量 80 mg/d)，起效后应尽快减量， 68周内停用，若需维持应5mg激素：起效时间1-2周，60-80%患者有效，停药后仅30-50%持续有效IVIG: (1). 紧急治疗；(2). 激素不耐受或有禁忌证；妊娠或分娩前 疗效预测：血小板糖蛋白特异性自身抗体检测(50-60%)IVIG：起效时间1-4天，100 x109/L; R: PLT 100 x10

6、9/L或2倍基线值以上N Engl J Med. 2019 Sep 5;381(10):Blood. 2016 Jan 21;127(3):296-302; quiz 370HD-DXM略优于PDNSR及SCR逐步下降糖皮质激素治疗SS/SLE血小板减少激素治疗SLE相关血小板减少停药后的缓解率仅1030口服激素减量的过程中血小板也易再次降低激素治疗SS血小板减少疗效不如 ITP 患者明显SS患者多数需要数月甚至更长时间血小板才回升陈哲,田新平.中华临床免疫和变态反应杂志.2015;9(1):61-66romberg ME. NEJM, 2006;355:1643-1645ITP治疗（中国20

7、20）中华血液学杂志, 2020, 41(08):617-623.（ 2020版中国指南）一线治疗：糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白（IVIG）二线治疗：促血小板生成药物：重组人血小板生成素（rhTPO）、二代TPO-RA（波帕类）抗 CD20 单克隆抗体rhTPO联合CD20单抗脾切除术（术前对ITP的诊断再评估：骨髓象、MAIPA、TPO检测）其他治疗(个体化选择)硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春花碱类难治性ITP的治疗采用个体化联合治疗（兼顾治疗药物疗效，起效时间，疗效持续时间，药物不良反应，既往治疗反应及并发症）；新药临床试验紧急治疗血小板输注、lVlG、大剂量甲泼尼龙、促血小板生成药物

8、、紧急脾切除术、rhFVllaITP观察PLT30 x109/L无出血PLT30 x109/L无出血PLT30 x109/L无出血PLT10 x109/L，严重出血或出血风险PLT30 x109/L，有出血PLT30 x109/L，有出血PLT CD20单抗 脾切除TPO-RA：起效时间数天-2周，70-95%起始治疗有效，40-60%效果持久 停药后仅10-30%有效；优势：二代可口服CD20单抗：1-8周起效，60%半年内有效，30% 2年内有效 感染风险高脾切除：血栓及感染事件ASH 2019 Immune thrombocytopenia中华血液学杂志, 2020, 41(08):61

9、7-623.（ 2020版中国指南）N Engl J Med. 2019 Sep 5;381(10):945-955特比澳适应症：ITP的辅助治疗、实体瘤化疗后所致的血小板减少症(CIT)上市时间：2005年艾曲泊帕适应症：对GC、IVIG反应不佳的慢性ITP上市时间：2017年阿伐曲泊帕适应症：择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病（CLD）相关血小板减少症上市时间：2020年海曲泊帕适应症：对GC、IVIG反应不佳的慢性ITP、免疫抑制疗效欠佳的重型再障获批时间：2021年第一代促血小板生成药物第二代促血小板生成药物TPO-RA发展TPO-RA作用机制Provan D, Semple JW.

10、eBioMedicine(the Lancet), 2022,76 作用位点与TPO相似作用位点为跨膜区域Eltrombopag/Avatrombopag 治疗效果不佳时Romiplostim可能仍有效(作用靶点不同有关)两者联合效果更佳？TPO-RA用法rhTPO: 300 U/（kgd）14 d，皮下注射给药，2周无效停药艾曲泊帕：25 mg/d，治疗2周无效者加量至50 mg/d（最大剂量75 mg/d） 维持血小板计数50109/L的剂量维持；最大剂量应用24周无效者应停药阿伐曲波帕：PLT 40109/L，60mg/d，连续5天 PLT 50109/L，40mg/d，连续5天海曲波帕

11、：2.5mg/d起始，根据PLT数目调整剂量（最大剂量7.5mg/d） 维持血小板计数50109/L，最大剂量治疗4周无效停药rhTPO+DXM vs DXMAm J Hematol. 2020 Dec;95(12):1542-1552联合rhTPO 组达到反应率及完全缓解更高，效果更持久早期激素联合TPO-RA效果更佳Mei H, et al. British Journal of Haematology, 2021, 195(5): 781-789.rhTPO 组的血小板计数在 停药后1 周内降至基线水平，但TPO-RA艾曲泊帕组的血小板计数在第 4 周降至基线水平rhTPO vs Eltrombopag难治ITP的TPO-RA联合治疗及转换？Lupus. 2018 Sep;27(10):1723-1728新型口服TPO-RA治疗狼疮难治性ITPJ Clin Rheumatol. 2020 Oct;26(7):274-278新型口服TPO-RA治疗pSS难治性ITP苏可欣20mg QD（4-24-18）IVIGMP4-19至