非肌层浸润性膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术

1、LectureSpeakerPresentation location, DD.MM.20YY2014年爱尔博（上海）医疗器械公司年会2014年第四季度代理公司市场销售技术会议第三届爱尔博(中国)培训中心营销学院及政管学院高级培训时间：2014年12月26日 地点：江苏天目湖涵田度假村部门：科研部 姓名：黄晨非肌层浸润性膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术（BT-ESD） 内容非肌层浸润性膀胱肿瘤 - 流行病学 - 诊断 - 治疗 - 存在问题BT-ESD技术灵感来源使用设备患者选择操作步骤手术应用使用经验优势一览市场活动和材料非肌层浸润性膀胱癌的流行病学3膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T

2、1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。膀胱肿瘤发病率居恶性肿瘤的第十一位，在男性排名第七位，女性排名第十位之后，男性是女性的3.3倍。大约70%的膀胱肿瘤病人属于非肌层浸润性膀胱肿瘤，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胧癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的几率较高，属于高度恶性的肿瘤。因此，应将原位癌与Ta 、T1 期膀胱癌加以区别。非肌层浸润性膀胱癌的诊断4血尿经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） - 重要诊断方法和主要治疗手段非肌层浸润性膀胱癌的治疗5术后3个月行膀胱镜检查立即化疗一次二次电切Tis原位癌直接化疗Ta和T1期肿瘤非肌层浸润性

3、膀胱癌的治疗6膀胱肿瘤的确切病理分级、分期需要首次TURBT后的病理结果肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检 治疗 直径小于1cm的肿瘤 整片切除 较大的肿瘤 分片切除非肌层浸润性膀胱癌的治疗7Disease-appropriate therapy is predicated on accurate staging. Despite continued attempts to improve clinical staging, however, a significant percentage of patients are understaged. With the lack of accur

4、ate noninvasive clinical staging modalities, efforts should be focused on acquiring a definitive tissue diagnosis.EAU Guidelines on non-muscle invasive bladder tumor, 2013病理的重要性！分片切除存在的问题8分片切除 残余 复发 高二次电切率破坏了组织结构的完整性，解剖层次不清晰 电灼肿瘤组织导致焦痂形成而难以辨认层次 输尿管开口处的肿瘤更易损伤输尿管壁段而 导致尿液返流等是否有新的替代方法？ 无完整病理无法判断有无肌层浸润进展

5、和复发误认为有肌层浸润过度治疗内容非肌层浸润性膀胱肿瘤 - 流行病学 - 诊断 - 治疗 - 存在问题BT-ESD技术灵感来源使用设备患者选择操作步骤手术应用使用经验优势一览市场活动和材料灵感来源：消化内镜 - 内镜黏膜下剥离术（ESD）EMR分片切除 ESD整片切除R0切除 ! ESD!灵感来源：消化内镜 - 内镜黏膜下剥离术（ESD）黏膜层粘膜下层肌层肿瘤注水隆起，形成水垫黏膜层和肌层之间形成水垫，利于整片切除提高组织病理分期、分级的准确性膀胱和胃组织结构的相似性经尿道膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术（Bladder Tumor Endoscopic Submucosal Dissection,

6、BT-ESD）12海博刀手柄硬质膀胱镜非肌层浸润性膀胱肿瘤I 型海博刀T型海博刀手术应用13ERBE泌尿外科超级工作站ERBEJET 2APC 2泌尿外科电外科应用一站式解决方案VIO 300 D14ERBE VIO 超级工作站软性探针手柄水电结合的完美产品 2.3 mm, 长度 1.9 m15I 型海博刀T 型海博刀海博刀 4个步骤一把器械BT-ESD配套器械16膀胱镜 多用30镜工作通道直径2.3mm（7F）腔内超声（可选）NBI（可选）标本袋/网兜 内径1.8-2.0mm或2.4mm甘露醇灌冲液BT-ESD配套器械 膀胱镜17海博刀插入位置要求直径2.3mm (7F)镜桥BT-ESD配套

7、器械 输尿管碎石镜18海博刀插入位置要求直径2.3mm (7F)镜鞘观察镜工作通道患者的选择19适应证 1）膀胱镜、影像学或细胞学诊断的非肌层浸润性（Ta、T1期）膀胱癌 2）直径1-4cm（2-3cm最佳）不适宜情况： 1）直径5个； 3）膀胱前壁肿瘤，操作难度较大； 4）巨大病变而无法从尿道中完整取出。禁忌使用： 1）原位癌（Tis）； 2）肿瘤侵犯肌层； 3）明显的膀胱纤维化等手术禁忌症。pT2pT1pTaX硬膜外麻醉，截石位，经尿道置入膀胱镜操作镜鞘，膀胱冲洗液为5%甘露醇行腔内超声判断肿瘤浸润的程度，确定非肌层浸润性膀胱肿瘤利用窄带光成像(NBI)技术确定肿瘤 边界和范围 有条件者可

8、行第2、3步操作步骤2021腔内超声腔内超声器械介绍腔内超声- 陕西省人民医院程永毅主任22NBINBI - 陕西省人民医院程永毅主任23插入海博刀4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤1：标记病变24FORCED COAG 强力电凝（效果3，功率70瓦）快速标记病变标记点距离病变5mm以上标记间隔尽可能小注射靛胭脂染色的生理盐水分离粘膜层和肌层压力 35bar尽量一开始形成较大水垫4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤2：隆起254. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤3：切割/剥离26DRY CUT 无血电切（效果3，功率70瓦）建议剥离侧壁时使用，以减少闭孔神经反射HIGH CUT 高能电切（效

9、果3，功率100瓦）强力电凝对毛细血管出血的电凝4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤4：止血27FORCED COAG 强力电凝（效果3，功率70瓦）快速有效电凝28海博刀具体操作 外景操作步骤295. 再次利用窄带光成像(NBI)技术确定肿瘤边界及有无遗漏小的病变 （可选）6. 膀胱标本的取出7. 基底部肌层组织活检 （目前指南要求）标本的处理：肿瘤组织取出后，立即将肿瘤组织粘膜面向上，用 大头针平展固定于泡沫（如图），置于福尔马林溶液固定整片切除标本肉眼观保证肿瘤完整，为病理检查提供整片标本，并降低种植转移风险膀胱标本的取出30早期 未使用标本袋（网兜）改进 使用标本袋（网兜）手术应用31

10、手术视频使用经验32漏水 工作通道：检查塞子的完好，可换用较大尺寸的塞子，或者放一块纱布或 棉塞塞住打水垫由远及近，有利于保证清晰的手术视野较大病变的处理：先远端对侧切开，后从近端按层次剥离膀胱切除标本的取出：在标本与基底层 完全分离之前，用标本袋（网兜）将 标本装入，通过机械牵拉使其分离有利于病理学评估：整片切除，肌层保留完整，解剖层次清晰安全：降低闭孔神经反射和穿孔风险；有效保护输尿管，防止狭窄、闭锁的发生实惠：减少二次电切率操作简单易掌握：术中无需更换器械，集四大步骤于一把器械；学习曲线短有可能减少远期复发可能：研究进行中优势一览33优势一览34VS.BT-ESD病理整片切除，无焦痂，层

11、次清晰传统TURBT病理分片切除，明显焦痂，层次不清BT-ESD与传统TURBT病理的比较本技术的优势： 对于医生：准确的病理分析，提供准确诊断和及时治疗，改善患者 的预后，同时安全，闭孔神经反射少 对于患者：治疗及时，能够及早地恢复，同时减少二次电切可能的费用除了BT-ESD以外，水刀的另外两个适应证： 1）保神经前列腺癌根治术：精细分离神经，提高患者生活质量 2）无阻断肾部分切除术：无需阻断肾门，最大程度保留肾单位推广建议35推广建议 - 配套器械36膀胱镜 多用30镜工作通道直径2.3mm（7F）积极改进腔内超声（可选）NBI（可选）标本袋/网兜，如Alton 内径1.8-2.0mm或2

12、.4mm甘露醇灌冲液内容非肌层浸润性膀胱肿瘤 - 流行病学 - 诊断 - 治疗 - 存在问题BT-ESD技术灵感来源使用设备患者选择操作步骤手术应用使用经验优势一览市场活动和材料38市场活动 - 学习班第一届BT-ESD学习班：2014.11.20-21，西安39市场活动 - 学习班2015年BT-ESD学习班（两种形式） 1）学习班：2届 2015.4.24-25；2015.11.30-12.1 2）手术日临时观摩 机动、灵活，是对学习班的补充德国总部学习班 蒂宾根：2015.2.23-24（已定）；6-7月？ 慕尼黑：时间待定40市场材料现代泌尿肿瘤生殖杂志 广告 + 专栏（大家组织专家投稿）宣传彩页41市场材料视频材料录像适应证术型泌尿外科产品介绍全套全套开放水刀（20150-036）-泌尿外科-肾脏部分切除术-德国肾脏部分切除术开放水刀腹腔镜水刀-泌尿外科-肾脏部分切除术-徐丹枫教授肾脏部