最新：放射性肠炎诊治

1、最新：放射性肠炎诊治放射性肠炎(Radiation enteritis , RE)是腹盆部肿瘤放射 治疗中常见的并发症之一，了解放射性肠炎的机制以及临床诊治有助于及时帮助患者早期识别并发症和减少损害， 提高患者的生活质量，为此本文对放射性肠炎的机制和临 床表现治疗作简单回顾和总结。放射性肠炎的概念和分类放射性肠炎是由于经过放射治疗导致的肠道损伤进而引 发的一系列并发症，多见于肿瘤腹盆部放疗患者。自从 1895威廉伦琴发现X射线后的第二年，关于放射性肠炎的病例就已经被报道1。而随着放疗在癌症中的普遍应用，放射性肠炎在接受放疗的肿瘤患者中越来越多见。根 据疾病的病程表现，放射性肠炎分为急性和慢性，

2、根据发 生的部位又可以分为小肠、大肠和直肠。目前研究比较多 的是放射性直肠炎( Radiation proctitis ),因此在指南中 被单独划分由来 2。放射性肠炎的病理机制 在暴露与辐射后 2周内，上黏膜上皮即开始发生萎缩和浆 细胞的浸润。随后肠道上皮的干细胞分化层和隐窝有丝分 裂减少、上皮细胞坏死脱落、隐窝形成微脓肿和黏膜形成 溃疡，肠组织发生缺血缺氧。随着时间的推移而进展，导 致肠腔变窄，狭窄处附近的肠管扩张，转成慢性后形成具 有特征性的弥漫性胶原沉积和进行性闭塞性血管炎。图1,左图：放射性肠炎组织病理切片可见大量的胶原沉积和炎症细胞浸润，肠上皮绒毛发生萎缩。右图：肠镜下可见放射性肠

3、炎患者的结肠上皮由现大量血管扩张图2.左图：内窥镜检查显示慢性放射性肠炎患者由现节段 性黏膜水肿、红斑、浅表糜烂和功能性狭窄，CT显示肠管腔变窄和肠壁增厚增强（箭头）4。右图显示肠壁坏死伴多处融合性毛细血管扩张病变5o临床表现和诊断急性放射性肠炎患者通常在放疗后不久由现腹泻和腹痛，同时可合并有便血、里急后重黏液便等，但症状通常在3个月内迅速消退，多见于高剂量放疗患者，但在常规分次 的低剂量放射患者中也可多见。止匕外，还有患者可由现体 重减轻、嗜睡等非特异症状。当患者病程反复时，疾病可 能进入慢性期，严重时可由现便秘、黏液粪便、里急后重 和肛门疼痛等症状。 然而大多数患者的针状均不具备特异 性，

4、因此患者在放疗后如果由现腹部症状均要及时考虑到 放射性肠炎可能，并逐一仔与急性感染性肠炎、溃疡性结 肠炎、药物反应性肠炎的疾病相鉴别，适当调整治疗方案。放射治疗后反应评分标准（RTOG/EORTC ）分级症状描逑o级无变化1级轻微腹泻/轻微痉李/每天排粪5次轻微直肠渗液或出血2级 F度腹泻/中度隹承海每天排奏三厢语宜丽凝间歇出血3级需外科处理的阻塞或出血4级坏死/穿孔/窦道辅助检查1）常规检查： 包括粪便常规、尿常规、血常规、凝血功 能、电解质、C反应蛋白、白蛋白水平及肿瘤标记物等， 必要时行粪便培养排除其他感染性疾病。2）影像学检查： 盆腔MRI和CT检查不仅可对原发肿瘤 进行治疗后评价，还

5、能敏感地发现病灶以及周围器官、软 组织间隙及盆壁、 肌群等放射性损伤情况并对肠道放射性 损伤情况进行进一步的评估。3）结肠镜检查： 乙状结肠直肠镜为诊断放射性直肠炎的 必要检查，必要时全结肠镜检，对病变肠管肠镜下严重程 度分级。结肠镜检查如遇到肠腔狭窄固定时，不宜强行通 过，可配合银剂或泛影葡胺灌肠造影，协助评估狭窄程度 及是否合并肠痿。维也纳直肠镜检评分症状内镜所见毛细血管扩张。皴：无；1级：单个毛细血管扩张；2级 3级：多个融合的毛细血管扩张：多个不融合毛细血管扩张；黏膜充血0级；无；1纵：局限性的黏眼变红且水肿：2级：弥漫非融合的靶膜变 红且水肿；3级：弥漫且融合的钻膜变红且水肿溃症溃疡

6、;2 aL面积lcm3；3级深溃疡，4级一深遛筋形成瘦或穿孔狭窄0级：无,1级：2/3原肠腔宜径；2级： G/3原肠腔直性；4级：完全闭塞1/3至2/3原肠腔直径：3级坏死。级：无，1级有ann评分猪朦充血毛细血管扩 张溃疡狭窄坏01级无无无死12级1级无无无23 S2级无无无J3任何3级1级无无 J4任何任何2级1级无5任何任何妾3级线无直肠放射性病例损伤半定量评分表项目病理学表现斌分1帖腰漪谓无演场0溃疡局限在黏膜层1溃癌累及貂膜下层炎症细胞浸润正常0粘膜层或黏膜下层局灶性分 布1黏膜层或黏膜下层广泛分布2）肿无水肿0水肿1黏膜下层纤维化正常0胶原纤维轻度增加1致密型纤维显著增多血管 壁透

7、明变性2血管狭窄正常0狭窄150%-75%狭窄27肺以上挟窄3治疗目前放射性肠炎的治疗尚未有统一明确的共识，目前大多为对症处理，减少患者病情复发和慢性迁延。我国中华医学会外科学分会结直肠外科学组和美国结直肠外科医师协会于2018年分别发布中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）和慢性放射性直肠炎临床实践指南，这是国内和全球第一部放射性直肠炎的规范化诊疗共识。根据共识，指南从患者心理治疗、饮食、营养方案制定、药物、灌肠、内镜手术等方面予以指导。非手术治疗放射性直肠炎手段推荐情况治疗手段推荐意见推荐等级心理治疗常规对患者进行病情教育并注意评估心理状态1C饮食原副低纤维素、低脂、高热量、高蛋白饮食

8、1C营养治疔首选肠内管苒治疔，必要时可加用肠外营菸补充.可适当加用谷氨猷胺、益生菌和维生素B121B药物治疗柳氮磕胺砒庇、巴柳氮治疗急性放射性直肠炎1B抗生素（甲硝哇、坏丙沙星）治疗放射性直肠炎出血及腹泻症 就1B益生菌治疗放射性直肠炎腹泻症状1B抗氧化剂治疗放射性直肠炎IC咯哌叮胺治疗放射性直肠炎腹渴症状IA生长抑素治疗放射性直顺炎酸泻症状IB保留灌肠硫糖馅潘肠治疗出曲性放射性直肠炎IC类固静激素灌肠治疗出血性放射性直肠炎IA手术治疗：1）目前认为，约 1/3的放射性直肠炎患者需要手术治疗。手术的适应证包括：合并肠梗阻、肠穿孔、 肠痿、肠道大生血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽 固症状如直肠由血、肛门疼痛等。2）注意的是，手术治疗的肠道损伤是一个棘手的问题，手术时机、手术方式的 选择都应十分慎重。如因回盲部和末端回肠相对固定，放 射性直肠损伤往往合并有回盲部和末端回肠的损伤，故在手术中应探查该部位是否存在放射性损伤，根据是否合并回盲部及末端回肠的损伤选择合适的手术方式。慢性放射性直肠炎的手术原则应是以解决临床症状为首要目标，选择合理的手术方法，最大限度地降低手术病死率及并发 症，改善预后