糖尿病周围神经病变的筛查进展

1、糖尿病周围神经病变（DPN）筛查方法进展糖尿病早期神经病变无症状比例高导致漏诊率高有神经病变主诉者25%经音叉震动觉检查50%电生理检查增至80%经完整周围感觉与自主神经功能检查阳性率 90%赵志刚.糖尿病神经病变分类的新认识. 中华医学会糖尿病学分会第14次全国学术会议.中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低已诊断患者（N=1067）新诊断患者（N=126）Liu F, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Sep;26(6):481-9. 一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，旨在调查中国城市地区中，10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz 半定量音叉

2、筛查的DPN患病率调查结果发现，超过2/3的患者未做过DPN筛查简单化重复性好操作性强可靠度高DPN筛查的重要意义无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失截肢筛查工具传统DPN筛查方法5小神经纤维筛查项目针刺痛觉检查：常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤，以评判患者对疼痛的感觉大神经纤维筛查项目音叉振动觉检查：128Hz半定量音叉来检测震动觉运动神经-踝反射检查病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲病人跟腱以造成踝反射 温度觉检查：试管法或Tip-Therm法评判患者的凉热感觉压力觉检查： 10g尼龙丝触觉检查，评判患者的压力感觉振动感觉阈值(VPT)测定：Bio-Thesiometer 感觉定量

3、检查仪，检测能感知振动觉时的电压值总体感觉性症状评分（TSS）评估的症状包括：麻木、刀割样痛、烧灼感、针刺样痛TSS 症状评分 （Range：014. 64）症状程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33持续01.662.663.66标准量表传统DPN筛查方法NSS/NDS评分NSS评分神经症状密歇根神经病变筛查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI)NDS评分神经体征麻木、烧灼样痛、刺痛3-4分为轻度症状5-6分为中度症状7-9分为重度症状PN评判标准 1）中度或重度体征 2）轻度体征伴中度或

4、重度症状踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉3-5分为轻度体征6-8分为中度体征9-10分为重度体征NSS评分：神经功能评分 NDS评分：神经功能缺损评分病人问卷 医生体格检查总分10分，5分可诊断为DPN筛查表分为以下2部分：新型DPN筛查方法是否您是否有被针刺般疼痛？+10您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+10您出现的疼痛是否如麻刺感？+10您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+10您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+10您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分-10：基本排除患神经痛1：不完全排除患神经痛23：考虑患神经痛45：高度考虑患神经痛结果分析神经痛的特点ID Pain量表评定新型D

5、PN筛查方法与无痛性患者相比，痛性DPN患者的胫前皮肤IENF密度显著降低（10 vs. 3，p=0.02）皮肤活检： 3mm胫前皮肤，IENF密度和分支长度，有助于小纤维神经病诊断神经活检： 取外踝后方腓肠神经，主要用于和其他疾病的鉴别IENF：表皮内神经纤维Sorensen L, et al. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):883-7.一项病例对照研究，纳入25例痛性DPN和13无痛性患者，旨在评估痛性DPN患者IENF的变化皮肤和神经活检Sudo Scan快速、有效的临床检测手段Calvet JH, et al. Exp Clin Endocrinol Di

6、abetes. 2013 Feb;121(2):80-3.一项病例对照研究，纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在评估DM门诊患者泌汗功能临床检测手段与无DPN患者相比，DPN患者足部ESC显著降低（7316 vs. 8211S，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重复性较好的DPN检测手段ESC（S）p=0.009p=0.07新型DPN筛查方法结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN与未患DPN者相比，DPN患者的CNFL显著降低 (14.0 vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1为截点)的敏感性为63%，特异性为74%11.Pritchard N

7、, et al. DiabetesCare. 2015 Apr;38(4):671-5. 2.Chen X , et al. DiabetesCare. 2015 Jun;38(6):1138-44.3.Tavakoli M, et al. Diabetes Care. 2015 May; 38(5):838-43.新型DPN筛查方法对101例1480岁的无DPN的T1DM患者随访4年，旨在通过CCM检测角膜神经纤维长度 (CNFL),预测4年间DPN（2010年多伦多标准）发生率；4年后共90例患者完成随访一项病例对照研究，纳入83例受试者（对照组26例，T1DM63例），旨在比较CCM与I

8、ENFD诊断糖尿病感觉运动周围神经病变（DSPN）的价值与IENFD相比，CCM的ROC曲线下面积无显著差异（0.800.82 vs. 0.66，p=0.14）临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊断DSPN2一项病例分析，纳入343例健康受试者，旨在明确年龄调整后的角膜神经纤维标准值CNFD随年龄增加显著减少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT随年龄增加显著增加（男性0.044 /yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）3CNFD：角膜神经纤维密度 CNFT：角膜神经纤维弯曲度角膜共聚焦显微镜预测DPN的发生新型

9、DPN筛查方法Karavanaki K, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003 Jan;16(1):79-90.一项病例对照研究，纳入150例T1DM儿童和144例健康儿童，使用瞳孔计检测受试者瞳孔直径，旨在阐明伴有自主神经病变的T1DM患者瞳孔病理变化与无DPN患者相比，DPN患者瞳孔直径显著减小（55.5 vs. 62.8，p=0.0001），DM病程更长（7.0 vs. 4.2，p=0.01），瞳孔计可用于DPN早期检测DM组（%）对照组（%）UA：尿白蛋白瞳孔计用于DPN早期检测新型DPN筛查方法年龄DM病程高血压HbA1cGACysC肌酐GF

10、RUAWald3.895 8.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN为因变量，各临床指标为自变量进行Logistic回归分析GA：糖化白蛋白Hu Y, et al. Eur J Endocrinol. 2014 Nov;171(5):641-8.在校正年龄、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC仍然与DPN显著独立相关(P0.05)胱抑素C(Cys C)与DPN具有显著相关性糖尿病周围神经病变(DPN)诊断中国2型糖尿病防治指南. 2013版诊断标准颈腰椎病变（神经根压迫,椎管狭窄,颈腰椎退行性变）脑梗死后遗病变格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等药物尤其是化疗药物的神经毒性作用肾功能不全体内蓄积的代谢毒物对神经的损伤明确的糖尿病病史临床症状和体征与DPN表现相符诊断糖尿病时或之后出现的神经病变有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉、踝反射）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN排除诊断如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别中国2型糖尿病防治指南. 2013版确 诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有DSPN