2023年7月一级质控分析表

1、2023年7月综合康复内科一级质控分析记录本月各项检查整体情况本月一级质控检查工程共5项，包括病区质量考核、根底护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低工程为合格率为88%，具体数据详见表11.1 2023年汇总扣分分值统计表2项 目目标值现况值病区管理质量考核95 90 急救物品质量考核90 98 根底护理考核90 94 护理文件书写质量考核95 94.5 核心制度中患者身份识别95 93 二、本月质控工程分析2.1 2023年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图制表说明：表示重点2.2本月扣分现状

2、表2.3扣分现状扣分百分比2.3 2023年7月病区质量管理各项扣分详表1：类别扣分工程扣分原因扣分病区质量管理组织管理0人员管理王凤燕工作流程答复不全5王蓉交接班制度答复不全沈春柳配制消毒液浓度不达标环境管理处置室物品摆放不整齐21号病房卫生间不清洁药品管理高危药品50%GS20ml无高危药品标示2物品管理紫外线灯车外表有灰尘1科教研管理0合计102.4 2023年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2：扣分工程扣分百分比%组织管理00人员管理550环境管理220药品管理220物品管理110科教研管理00合计101002.4 2023年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1：制表说明： 改善重

3、点三、本月改善重点2023年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图：3.1 2023年7月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2：督查不到位护士人员缺乏护士护士长督查不到位护士人员缺乏护士护士长未引起护士重视视视工作繁忙，压力大未引起护士重视视视工作繁忙，压力大慎独性差惰性要记忆的东西太多工作忙慎独性差惰性要记忆的东西太多工作忙护士自主学习意识差翻阅各种制度文件夹后不能及时归位护士责任心不强护士自主学习意识差翻阅各种制度文件夹后不能及时归位护

4、士责任心不强责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因物品分布不合理培训不到位责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因物品分布不合理培训不到位护士站面积小6S管理制度不完善6S管理执行不到位护士站面积小6S管理制度不完善6S管理执行不到位护士不理解6S 管理护士不理解6S 管理制度环境制度环境因分析制表说明： 主要原因四、整改措施1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。3、各项规章制度汇编成册统一放置。4、护士长与一级质控小组成员不

5、定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反应。5、整理病房质量管理细那么，并组织所有护理人员学习。6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反应并整改。7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。五、质量持续改良效果评价2023年7月份病区质量管理改善重点为：人员管理。经过整改及追踪检查护理人员能熟练掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术标准。5.1 人员管理检查记录表3：日期检查例数合格例数合格率2023年7月26日8675%2023年8月2日10880%2023年8月9日151386%

6、5.2 病区质量管理中人员管理整改前后效果比拟图3：如图3所示，经过整改人员管理项的合格率上升至86%，说明改良措施有效，继续持续改良。一级质控复检工程查检记录2023年7月复检工程复检日期存在问题质控人签名护士长签名工作职责7月26日上午检查4名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工作职责答复不完整，王蓉护士对办公班工作职责不知晓。乔彩霞工作流程7月26日下午检查4名在岗护士工作流程，其中赫志芳护士对早班工作职责答复不完整，沈春柳护士对辅助班工作职责不知晓。乔彩霞核心制度8月2日检查5名在岗护士核心制度，其中王欢护士对护理质量管理制度答复不全。郭娜核心制度8月3日检查5名在岗护士核心制度，

7、其中乔彩霞护师对病房管理制度。乔彩霞消毒隔离制度8月7日检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中宋倩护士对手消毒指针答复不全。乔彩霞消毒隔离制度8月8日检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中靳莉护师对手卫生五个重要指针即三前两后答复不全。靳莉核心制度8月9日检查5名在岗护士核心制度，全部合格。乔彩霞综合康复内科2023年8月9日分值 工程分值病区管理急救物品患者身份识别消毒隔离根底护理目标值现况值9595909590合格率合格数/总检数/率95%100%95%100%97%2023年7月份综合康复内科护理质量持续改良分析记录存在问题分析原因整改措施病区管理质量考核：责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因1对病房管理质量标准掌握不到位2护理人员责任心不强。3质控力度不够，质控人员对持续改良认识缺乏 1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。3、各项规章制度汇编成册统一放置。4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反应。5、整理病房质量管理细那么，并组织所有护理人员学习。6、责任组长每天检查，护士长