多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）之DPN诊疗解读

1、多学科合作下糖尿病足防治专家共识解读：聚焦DPN诊疗糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。糖尿病足是最常见的住院原因，具有住院时间长、治疗困难、医疗费用高等特点。糖尿病足溃疡据估计，全球每20秒钟就有1例糖尿病患者截肢2-3DFU患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%485%以上的糖尿病患者截肢起因于DFU11.中国糖尿病足防治指南2019版（I）2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th.Brussels: 20173.Bak

2、ker K, et al. Diabetes Metab Res Rev,2016, 32 Suppl1:S2-6. 4.Margolis DJ, Malay DS, Hoffstad OJ, et al. Incidence of diabetic foot ulcer and lower extremity amputation among medicare beneficiaries, 2006 to 2008M. Rockville (MD):Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2011糖尿病足最常见的表现：糖尿病足溃疡（D

3、FU），是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡引发截肢，死亡风险超过部分癌症Selvarajah D, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Dec;7(12):938-948. 乳腺癌前列腺癌结直肠癌糖尿病足溃疡肺癌5年相对生存率（%）糖尿病足溃疡引发截肢，5年内的死亡风险超过乳腺癌和前列腺癌糖尿病足溃疡引发截肢的数据来源于德国队列研究（2005年）癌症生存数据来源于美国癌症监测、流行病及其最后结局(SEER)规划（2008年）全球糖尿病足患病率高一项Meta分析发现，全球DFU患病率为6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。不同国家

4、、地区之间DFU患病率差距极大，介于1.5%16.6%2。全球每年约有400万糖尿病患者发生DFU1。1.中国糖尿病足防治指南2019版（I）.2. Zhang P, et al. Ann Med. 2017 Mar;49(2):106-116. 6.3%全球DFU患病率男性高于女性(4.5%vs.3.5%)2型糖尿病高于1型糖尿病(6.4% vs. 5.5%)年龄大糖尿病病程长低BMI指数吸烟比例高高血压糖尿病视网膜病变糖尿病足溃疡患者有以下特征：糖尿病足最重要的病因：神经病变糖尿病足是糖尿病患者由于神经病变及不同程度的血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和/或深部组织损伤。神经病变血管病变神

5、经病变是糖尿病足的最重要病因神经因素包括单纯神经性病因（55%）和神经缺血性共存（35%），病因合并高达90%糖尿病足的危险因素多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.“宜未雨而绸缪，毋临渴而掘井”应注重糖尿病足的预防糖尿病周围神经病变IDF（国际糖尿病联合会）临床实践指南（2017版）指出：由于缺乏培训，预计仅有不到1/3的内科医生能够认识糖尿病周围神经病变的症状，并且与患者进行讨论。这就错过了在糖尿病足早期仅有危险因素（神经病变）时的最佳治疗机会。IDF呼吁所有的医护人员在患者有神经病变但没有发生糖尿病足溃疡之前的这

6、个“时间窗”进行早期治疗IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot 2017多学科合作下糖尿病足防治专家共识多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.在CDS主任委员的指导下，组织内分泌科、烧伤科、血管外科、骨科、足踝外科和心脏科等专业学者，以国内外指南为参考，结合我国的临床经验和研究结果，并以实用性和可操作性为原则撰写而成围绕糖尿病足建立的多学科模式，采取适当内外科预防和治疗方法，是本共识推荐的防治糖尿病足临床实践关键所在。首次发表在BursTra

7、uma，2020,月刊及早诊断并干预DPN的进展是预防糖尿病足的重要手段聚焦新指南/共识：及早诊断并干预DPN是预防糖尿病足的重要手段及早诊断DPN01积极干预DPN02多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.一、及早诊断DPN关注糖尿病周围神经病变的临床表现DPN是糖尿病神经病变最常见类型，临床表现有阳性症状和阴性症状临床表现为对称的、四肢远端的感觉异常、疼痛、麻木、触觉减退等阳性症状阴性症状通常需要临床客观检查才能被发现，包括感觉功能减退、麻木、下肢肌萎缩等多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华

8、烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.神经功能检查可以提早发现不同神经纤维的功能异常大纤维小纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸/振动/位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维AA/ACCA根据神经纤维的粗细，可将周围神经分为大纤维，直径在6-12m，介导踝反射、触觉、压力觉、振动觉、本体感觉；小纤维，直径多在5m以下，传递痛觉、温度觉和自主神经功能神经功能检查可以提早发现功能异常心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能新共识推荐5大神经功能体格检查，且推荐强度为“强”新共识推荐：使用包括10 g单丝压力觉和其他测试（振动觉

9、、针刺痛觉和温度觉、跟腱反射测试）评估DPN（推荐强度为强，证据等级为中等）多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.压力觉是首先推荐的体征检查，常用单丝进行检查压力觉测试是首先推荐的体征检查方法。推荐行Semmes-Weinstein测试，即10g尼龙丝测定，常用质量为5.07g的单丝压力觉测试是评估晚期神经病变的一种有效的检查方法，诊断DPN的敏感度为41%-93%、特异度为68%-100%，其中拇趾和跖骨头表面测试的敏感度为80%-90%、特异度为86%-100%Burns Trauma.2020 Jul 6;8:t

10、kaa017.简化评估压力觉的方法：与单丝检查结果相媲美更简单的评估压力觉的方法：伊普斯威奇触摸测试（Ipswich Touch Test），由雷曼团队在伊普斯威奇医院设计。具体步骤：指导受试者闭上眼睛，感到触摸时说“是”，检查者用示指指尖轻抚患者双足第1/3/5趾趾尖，持续1-2秒。这种新型筛查方法与10g单丝法检查压力觉的结果几乎完全一致（=0.88，P0.0001），敏感度达到78.3%、特异度达93.9%。Diabetes Care.2011 Jul;34(7):1517-8压力觉+震动觉：诊断DPN的敏感度和特异度高达90%震动觉常用128Hz音叉来评估。单丝压力觉加上音叉震动觉，诊

11、断DPN的敏感度和特异度可达到90%左右震动觉检测具体步骤：于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目把音叉放在患者的手腕或肘部、锁骨，让患者知道震动感觉音叉垂直于皮肤，放置在第1趾远端趾骨的背面，测试3次，询问患者是否感觉到震动、震动的位置3次测试，2次或以上不正确，说明患者震动觉异常Burns Trauma.2020 Jul 6;8:tkaa017.踝反射、痛觉和温度觉检查踝反射：DPN的准确性和特异度不如压力觉和震动觉试验痛觉温度觉Burns Trauma.2020 Jul 6;8:tkaa017.其他神经功能检查也可用来评估DPN振动觉阈值（VPT）测定可代替音叉测定振动觉。诊断DPN的敏感度

12、和特异度分别为77.3%100.0%和72.8%81.0%。与10g单丝相比，VPT具有较高的DPN阳性预测值。VPT25V时足溃疡风险较高，VPT15V时足溃疡风险较低。有研究证实，VPT每增加1V足溃疡风险增加约5.6%。SudoScan检查或角膜共聚焦显微镜检查可代替痛觉、温度觉检查多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.DPN诊断的金标准神经肌电图及神经电生理检查测定神经传导速度被广泛认为是DPN诊断的金标准。但因专业操作、可用性和检查时间等限制，故不作为常规推荐，仅在症状不典型而需要进行鉴别诊断时采用皮肤活检及

13、神经纤维密度测定同为诊断的金标准，且对于诊断早期DPN更加敏感多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.新共识的DPN诊断标准同国内外指南相同明确的糖尿病病史。绝大多数均为诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，但在糖尿病前期，也可出现早期DPN。临床症状和体征与DPN表现相符，部分患者可没有DPN症状。有临床症状者、跟腱反射、痛觉、振动觉、压力觉、温度觉5项检查中任一项异常；无临床症状者，前述5项检查中任2项异常。排除其他病因引起的神经病变。新共识推荐：DPN的诊断标准大致参照中国2型糖尿病防治指南和美国糖尿病学会（ADA）立

14、场声明（推荐程度为弱，证据等级为中等）多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.及早诊断DPN01积极干预DPN02多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.二、积极干预DPN新共识指出DPN目前的3种治疗方案，全面干预获益多针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础（推荐程度为强，证据等级为高）针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能（推荐程度为弱，证据等级为低）推荐1推荐2推

15、荐3DPN患者疼痛时，某些抗惊厥药和抗抑郁药为一线用药，阿片类不能作为一线或二线推荐（推荐程度为强，证据等级为中等）多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.病因治疗：积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础在T1DM患者中进行的DCCT中1，与一般的血糖控制相比，良好的血糖控制可以使神经病变的发生（一级预防）的风险降低69%。强化控糖还可以在二级预防中使风险降低57%。神经病变的发生的风险（%）一项大型研究2主要目的是观察强化控糖和标准治疗对1791例2型糖尿病患者心血管并发症的影响。患者的平均随访时间为5.6。结

16、果显示，强化控糖并没有减少神经病变的进展。1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM, 1993:977-986. 2. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.良好的血糖控制对T1DM患者有利于改善临床结局，对T2DM可能不尽然。这可能与2型糖尿病发病机制更为复杂有关，其需要综合代谢管理方能改善神经病变预后针对病因治疗同时也包括对危险因素的干预DPN是复杂的病理生理过程相互作用的结果，其他的危险因素如高血脂、高血压、肥胖、生活方式

17、（吸烟等）也被发现对1型糖尿病和2型糖尿病患者DPN的发病和进展均有影响。EURODIAB潜在并发症研究：DPN的发病率与其他潜在的心血管疾病的风险因素1. Selvarajah D, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(12):938-948.大多数当前的证据指向降低多种风险因素的干预策略，包括结构化的锻炼、生活方式教育、健康的饮食、戒烟、肥胖管理是预防DPN发病和进展的最好方法，特别是在糖尿病早期。对症治疗：针对疼痛症状的治疗可选用某些抗惊厥/抗抑郁药DPN所致疼痛为神经病理学疼痛，可选择如下止痛药物：抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁）、抗忧郁药

18、（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰）、阿片类药物（曲马多、羟考酮）辣椒素外用制剂多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.针对发病机制的治疗应早期启动，长期治疗新共识指出，针对发病机制的治疗用药未特别针对糖尿病足患者，因往往需要长期治疗方可改善DPN，治疗越晚、疗程越短，其效果越差。多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.针对发病机制的治疗包括以下几种类型抗氧化应激醛糖还原酶抑制剂改善微循环神经修复改善能量代谢针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗

19、抗氧化应激新共识所列证据研究名称研究类型对照患者数量（例）剂量，持续时间终点，结局Ziegler 等Meta分析安慰剂1258600mg的-硫辛酸持续3周静脉注射症状和体征总积分(TSS) 、 下肢神经病变缺陷评分(NIS-LL) 等方面， 硫辛酸治疗均优于安慰剂；神经传导速度和神经纤维密度等客观指标改善不明确Ziegler 等(ALADIN III 研究)RCT安慰剂509-硫辛酸3周静脉滴注+随后6个月口服观察指标为TSS、 神经残疾评分（NDS） 、 神经系统症状评分(NSS) 及汉堡疼痛形容量表，未得到有意义的阳性结果Ziegler 等（SYDNEY 2研究）RCT安慰剂227口服-硫

20、辛酸，5周观察指标为TSS、 神经症状改变评分(NSCS) 等, 结果表明患者症状评分可改善新共识指出：-硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂-硫辛酸：抗氧化剂多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.针对发病机制的治疗改善多元醇代谢紊乱新共识所列证据研究名称研究类型对照n剂量，持续时间终点，结局Hotta 等多中心研究常规治疗634每次50mg, 3次/d，疗程3年观察采用了 NCV、 最短 F 波潜伏期、 VPT 等客观量化指标结果显示，长期口服依帕司他治疗具有改善上述客观指标的效果；在该研究随后的观察中

21、, 还得出依帕司他具有改善视网膜病变和肾病的效果依帕司他：醛糖还原酶抑制剂新共识指出：依帕司他目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂。但由于其他相关RCT研究较少，循证医学证据仍然不够充分，且有可能升高肝酶等原因，该药在欧洲及美国尚未获批上市。多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.针对发病机制的治疗改善微循环障碍新共识所列证据研究名称研究类型对照患者数量（例）剂量，持续时间终点，结局Akahori H等RCT常规治疗27前列地尔10mg/d, 持续2周可缓解DPN症状、改善感觉阈值Shin S等RCT安慰剂99贝前列素钠40g

22、，3 /d，持续8周改善DPN症状评分Jin YP等病例对照研究胰激肽原酶vs.前列腺素E1vs.常规血糖控制104肌注胰激肽原酶40U/d，10d+40U/2d，20d；静脉注射前列腺素E1，2次/d；采用密歇根神经病变筛选法、 神经症状及 NCV 作为观察指标。 研究显示，胰激肽原酶与前列腺素E1相比，同样能改善 DPN 症状及神经传导速度，疗效相当且更为价廉；两组疗效均优于普通对照组新共识指出：微循环病变对于糖尿病足的发展具有重要作用，在DPN的发生过程中，神经周围及神经内部的微循环能引起神经营养动静脉之间的微循环闭塞或短路，导致神经纤维供氧、供能减少甚至丧失微循环药物：改善微循环多学科

23、合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.针对发病机制的治疗神经营养与修复新共识所列证据研究名称研究类型对照患者数量（例）剂量，持续时间终点，结局Yaqub B A等RCT安慰剂50口服甲钴胺每次500mg，3次/天，连续服用4个月患者的临床症状和神经传导明显改善Li SY等RCT乙酰左卡尼汀232口服甲钴胺每次0.5mg，3次/天，共24周明显改善患者NDS、NSS评分和NCV新共识指出：甲钴胺是内源性维生素B12，可促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。甲钴胺：营养神经多学科合作下糖尿病足

24、防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.针对发病机制的治疗全新选择：乙酰左卡尼汀新共识指出：乙酰左卡尼汀是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物，在产能过程中具有重要作用，从而对神经系统具有细胞保护、抗氧化、抗凋亡作用，并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到止痛作用，也能促进神经创伤后再生修复、增强神经生长因子的作用。乙酰左卡尼汀：2018年12月17日上市的新药多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版J. 中华烧伤杂志, 2020, 36(08):E01-E52.循证证据：乙酰左卡尼汀具有临床的有效性及安全性研究研究国家研究人群样本量持续时间研究

25、方案药物剂量观察指标主要结论国内注册研究1中国：8个中心DPNN=232用药6mon乙酰左卡尼汀 vs 甲钴胺乙酰左卡尼汀500mg，tid神经症状评分（NSS）和神经缺陷评分（NDS）自基线的改变、神经电生理等乙酰左卡尼汀与甲钴胺在改善症状和神经电生理参数上同样有效意大利多中心RCT2意大利：20个中心DPNN=333用药12mon乙酰左卡尼汀 vs 安慰剂乙酰左卡尼汀500mg bid i.m. 10d+1000mg bid p.o. 355dNCV和波幅，疼痛VAS评分乙酰左卡尼汀在改善神经电生理和疼痛上有效国际多中心RCT3UCS 28个中心，UCES34个中心DPNN=1436用药12mon乙酰左卡尼汀 vs 安慰剂乙酰左卡尼汀500mg或1000mg，tid腓肠神经形态学、NCV、振动觉阈值、临床症状评分、视觉模拟量表对自觉最明显症状的评估乙酰左卡尼汀治疗可有效缓解患者