临床技术操作规范 骨科学分册资料(修订版)

1、.神经系统检查感觉 一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位运动 观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。上运动元神经损伤时肌张力增强， 如下。射(L2L4)(L4S2).。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睾反射(L1L2)(S4S5)。病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如 Hoffman征、Babinski 征、髌阵挛、踝阵挛等。自主神经(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤变形。15min，见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒830min，一般属于正常现象。骨科无菌技术概述科手术常需植入各种与人体组织相容性好

2、的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在无菌条件下与人不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。3科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在无菌条件下与人不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。31由于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。微生物普遍存在于人体和周围

3、环境中，空气、尘埃、水、泥微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在口感染。无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孢等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械

4、、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在口感染。无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孢等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手

5、术区皮分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。伤口感染的来源伤口感染的来源(大肠埃希菌、类杆菌等)。如果无菌术方面有工作疏忽，则可能皮肤 皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，可随(称为暂存的细菌)。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以革兰阳性应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、浓厚的毛发，如不注意清洁，易以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。鼻咽腔 鼻咽腔内也存在细菌。如用比较仔细的方法检15204060以上，56 渐降低。呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空气中如果不戴口罩，鼻咽腔内

6、细菌排出也可能直接感染伤口。感染病灶和有腔器官 感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向可成为医院内感染(包括交叉感染)的主要来源之一。一旦感染病染。有腔器官(如气管和胃肠道)内存在细菌，特别是大肠内有大107 105 术后感染的原因。空气中的微粒 空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌。24h 气湿度、阳光(紫外线)上而后污染伤口。器械、用品、药物 一般在使用时不应有细菌存在。误肝炎、艾滋病(AIDS)。5D：外科工作人员 的训练(defense 手术医师和护士的准备参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员，都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上

7、衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。(一)刷手先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；然后于灭菌液中浸泡 5min10cm3min，即使手指向上用温水冲洗，可刷洗 710min。然后用干的无菌巾以手、前臂和肘关节753min75乙醇相同。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反应，故仍需准备酒精浸泡。(二)穿手术衣和戴手套在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘 刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不可触碰无菌器械。121如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，则先戴手套后穿衣。1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手 5 个手指分别对准手套的指套伸进戴湿手

8、套目前国内已基本弃用，故在此不再赘述。 2助将后襟绕前系住。手术部位的准备(一)准备次序位的准备工作还包括以下方面。安放病人和手术体位 骨科手术常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时，常需做手力牵引与对抗牵引，或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一次安放好， 既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了污染。时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。手术部位的皮肤灭菌 骨科手术的无菌要求严格，而且菌范围较其他外科专科手术更广。又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。(二)病人的体位仅可压坏皮肤，还可造成腓总神经损伤)；当病人麻醉后、肌肉已松弛，更应注意防止牵拉和压迫神经(如手术时上

9、肢固定的位置不正确，将肘内侧放在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹)。(三)绑扎止血带1/3带。以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条。在皮肤灭菌前绑扎，但在做手术切口前充气。绑扎部位在上臂上段或大腿上段。用绷带包扎。止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部。远端向近端绷扎，驱去肢体内血液。250300mmHg350400mmHg，不宜过高，以免压伤软组织。阻断血流时间应在1h死或神经麻痹。(四)皮肤灭菌四肢手术需由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾(单)完毕。对上肢手术，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先将手、前臂和上臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢

10、手术，可用手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，做足、小腿、大腿部皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤准备基本相同。现将皮肤灭菌的方法简述如下。2.530.51min70乙醇，擦净皮肤上的碘酊。如237023min， 以确保灭菌。经椎弓根脊柱内固定术1959Boucher了起来。目前，有“钢板与螺钉系统” ，如 Steffee 系统、Roy-camilleCDCDHTSRHisolaUSSMoss Miami并发症，骨科医师必须对椎弓根的应用解剖学充分了解。胸椎椎弓根螺钉技术伤。（一）胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据T1T12T10（二

11、）胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位较常用。MargelRoy-camille突外缘垂线的交点为进钉点。Ebraheim 提出 T1T2 椎弓根中心位于上关节突外缘内78mm34mm；T3T1258mm。自下关节突中点外侧 3mm 画一垂线，自横突基底部上方1/3 处画一水平线，两线交点即为进钉点。直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋转。（三）胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度T1T121020010Ebraheim 提出T1T23040内倾夹角，T3T112025，T124042mm， 3540mmX80%为宜。（四）胸椎椎弓根螺钉的直径选择T1T5 为3.54.0mm,T6T104.05.0mm，

12、T11T125.56.5mm。（五）胸椎椎弓根螺钉技术注意事项在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下内容。CT度等。选用适当大小的螺钉，术中避免使用动力性器械置入螺钉。对于周围结构不清者，必要时可行部分椎板切除，于直视下置钉。施加矫正力，避免椎弓根骨折及螺钉拔出。3安全。腰椎椎弓根螺钉技术（一）腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据成正比，扭力和直径的立方成正比。L1 至L54345mm45mm10155mm。L1 至L5动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，范围从 010，最大的角度27，位于L5（二）腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓的入点及进针方向极为重要。

13、目前文献中报道了以下几种定位方法。Roy-camille2为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。Magerl线与横突中轴线交点。KragMagerlMagerl2/31/3横突中轴线的交点，该点位于上关节突与横突基底之间的交角处。WeinsteinL1L4 在上关节突的乳突后缘点；L5 的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的重点。向连线的交点。下缘交点之下外1mmT9T124cm使用 4.5cm 长的螺钉，对于进针角度则强调矢状位拧入，与Roy-camille无论采用何种定位方法，术中均用“CX弓根螺钉位置是否正确。（三）腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于各家选择的进钉点不同，所

14、以进钉角度及深度也不同。Roy-camille（d50%60Magerl15的夹角，向内倾斜经椎弓根进钉至椎体前皮质下。Krag 则提出方向朝内上，上界以不穿破上AO”推荐在腰椎联合部，螺钉应向中线倾斜 5， L2L5101525L1L4；L5154050mm土变异、畸形、骨折或缺如时会造成定位标志丧失。关节突关节增生、内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认，这种情况下会造成定位困难，椎弓根螺钉进钉困难、失败，甚至引起各种各样的并发症。510 L4L51015的内倾夹角。在L1L4L5平面呈 10夹角。腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般情况下为4045mmX80%为宜。（四）腰椎椎弓根螺钉的直

15、径选择6.5mmCT骶椎椎弓根螺钉技术(一)骶椎椎弓根的相关数据骶骨椎弓根和骶骨翼处的骨量相对较少，因为骶骨为片状 S1 椎弓根高度的平均值：左侧为（2.260.27）cm，应用的螺钉直径达0.7cm，螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘。骶骨前方的神经血管S1S1 螺钉放置的区域以前内侧S2（二）骶椎椎弓根螺钉进钉点的定位S1有时甚至是空的。目前，文献中有诸多后路确定骶骨螺钉进钉点的方法。Edwards 以L5-S1 将S1L5、S11S1S1S113mm512，7S1，5S1（三）骶椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于进钉点的选择不同，造成进钉的角度、深度也不相同。Edwards 提出进钉要求在水平面

16、上应指向 L5 棘突的方向，而在25；Louis0。570或向内侧10010时，应在矢状面上与骶骨XL4L5L5L5-S1文献中骶骨螺钉进钉点及角度不同，所推荐的深度亦不相同，螺钉长度不宜超过 40mm。由于种族、性别、年龄、个体差CT570103040mm57进钉角度。一般情况下，置入角度为内倾 25或者在骶骨翼外侧成角3525303035mm（四）骶椎椎弓根螺钉的直径选择6.57.0mm椎弓根螺钉置入手术操作步骤4.57.0mm30mm5mm手术操作步骤如下。1.确定进钉点。预备螺钉钉道钉点处皮质。XXX位，根据X螺钉钉道。脊柱融合术1911HibbsAlbee2Albee一、Hibbs 脊柱融合术