压疮护理新进展

1、压 疮 护 理 新 进 展 -孙 若 兰内 容概 念1病 理衍变2 分期 与 临 床 表现 3影 因 素与误区4预 防 及 各 期 治 疗5 健 康宣教6概 念皮肤作为全身最大的器官，覆盖与身体表面，面积1.2-2.0m2，占体重8%分为表皮与真皮两部分。皮下组织作为皮肤的附属结构存在于皮肤与肌肉、骨骼间。主要生理功能包括感觉、调节体温、吸收、屏障、分泌排泄、新陈代谢等。指皮肤局部组织长时间受压，使血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂与坏死。易发生在骨质凸出的部位（骶位部、坐骨结节、股骨大转子、足跟等）病 理 衍 变随着压力增加和时间延长，由深而浅的发展，损害从肌肉组

2、织经皮下脂肪至真皮浅层皮肤及毛发。肌肉及脂肪比皮肤压力更敏感，也是最早出现坏死的。长时间压迫，2天就可出现深部肌肉损害。1周的时间才会出现肉眼可见皮肤损害。局部组织处于不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞侵润继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂、坏死。分 期 与 临 床 表 现分期 临 床 特 征期（淤血红润期）压疮局部皮肤血流受阻，出现指压后不退色的红斑，但皮肤完整。软组织受压变红，是正常保护性反应。期（炎性侵润期）压疮表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完整或破裂的水

3、泡、基底潮湿、粉红或鲜红色。伴有疼痛感。(浅度溃疡期)压疮表皮、真皮完全受损，损伤深达皮下组织或者脂肪，常常有黄色腐肉覆盖，未及肌肉，骨髓，基底无痛感。探针有深坑。（深度溃疡期）压疮穿透皮下组织、筋膜。深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、坏死组织，伤口常常伴有潜行、瘘道，腔隙，基底无疼痛感。可疑深部组织受损期局部皮肤完整但出现颜色改变，常常呈紫色或红褐色，可有疼痛感、硬结、发热或发冷。也可表现为紫色或褐色的水泡，水泡的厚度与受伤程度成正比。无法分期皮肤溃疡表面覆盖黑色、褐色或黄色痂壳，或黄色、褐色腐肉，只有痂壳或腐肉去除后才能确定深度。影响因素外源性因素压 力2.剪切力3.摩擦力4.潮 湿内源

4、性因素循 环低蛋白血症贫 血4.运动能力下降和感觉障碍5.皮肤生理异常 心理应激毛细血管压力位32mmhg，超过即引起内皮细胞损伤及血小板聚集，行成微血栓而影响血供。压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。长期20mmhg压力即可造成组织缺血性损伤而导致压疮，表皮压强超过60mmhg，皮肤内血流降至正常的33%，承受69mmhg的压力超过2小时即可发生不可逆损伤。外源性-压 力预 防 压 力 误 区 气垫圈使局部血流循环受阻，造成静脉充血与水肿。同事妨碍汗液蒸发刺激皮肤。特别是水肿和肥胖病人更不适合。使骨突处组织血流量减少，组织活检显示该

5、处组织水肿、变形、分离。应以避免作为以按摩作为各级压疮的处理措施。局部按摩解除压力1.定时翻身是解除压力最简单有效的方法。2.减压措施：全身减压装置有减压床和气垫床。局部减压科运用各种敷料（水胶体敷料）水胶体敷料：1.阻隔外界细菌及颗粒性异物对皮肤的污染。2.允许皮肤与环境进行自由的气体交换。3.隔水与保湿作用。4.促进局部血液循环，代谢产物排出。6.伸缩性，舒适性，顺应性良好。外源性-剪 切 力比垂直方向的压力更具有危害性。抬高床头时，骶尾皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压产生局部血液循环障碍。预防剪切的困惑：应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高时间？！但危重病人是不可行的。减少过度牵拉

6、皮肤，建议半卧位床头抬高不超过30。亦可使用水胶体敷料。外源性-摩擦力机械力作用于上皮组织，能去除保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮敏感性。摩擦力可使皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧需要量10%，在从持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮发生性。预防摩擦力误区1频繁、过度的清洁皮肤，使皮肤失去保护屏障，增加压疮发生。2用热水或者酒精擦拭皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。3独自搬动危重病人。外源性-潮 湿大小便失禁、引流液及出汗等潮湿刺激皮肤寖泽、松软，易被剪切力、摩擦力所伤。大便失禁时由于更多的细菌及霉素，比尿失禁更危险，这种污染物寖泽诱发感染使情况更恶化。预 防 潮 湿

7、误 区1使用烤灯是皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加细胞缺血缺氧，甚至坏死。2应用碘酊等消毒剂化学刺激细胞损伤继发不良反应。4局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑厌氧菌的生长局部生理异常，形成潮湿区域，增加需氧菌感染。3涂油性剂皮肤无通透性（无呼吸功能），使水分蒸发维持在一个较低的水平，远低于正常皮肤的水份蒸发量，导致皮肤侵泽。内 源 性 因 素循环、呼吸不稳定1.对皮肤的本身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍会引起糖、蛋白质、脂肪、电解质等代谢的紊乱。使皮肤的屏障作用下降。2.易导致体内血管活性物质，趋化性介质、神经肽的释放和聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态。3.皮下组织血管减少，增加受

8、压部位的危险。运动和感觉功能障碍有研究表明：危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮的主要原因。健康成人每晚翻身20-30次，平均一小时翻身一次，活动是对压疮的天然预防。让患者尽可能的活动是最有效的预防。低 蛋 白 血 症皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成。低蛋白血症势必引起皮肤的抵抗力下降。血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍；血清白蛋白每下降3.5g/l，压疮发生率增加5倍血清白蛋白每下降2.5g/l，压疮发生率增加6倍说明：当积分25-28分提示不易患压疮；积分19-25分易患压疮；积分18分提示极易患压疮。评分体重年龄白蛋白HB饮食口腔牙齿摄食

9、能力4正常40正常正常非素食红润健康自行进食3略低40-603510-20偶尔素食干燥蛀牙碎食2严重减轻60-80306-10素食苔厚假牙喂食1恶病质80206严格素食溃疡无管喂贫 血正常组织每100g每1分钟有0.8ml的血液供应，血液中的血红蛋白提供氧气及养分，故当血压下降、血管内血流减少、或血红蛋白降低时，提供皮肤生理的氧气，养分不足而造成压疮。研究表明，住院患有压疮的患者血红蛋白有明显偏低的现象。当血球压积小于0.36或血红蛋白小于120g/l应应起重视。皮 肤 生 理 异 常角质细胞占皮肤表面积的99%，而细胞间隙仅占1%。皮肤限制皮肤内外物质交流的主要屏障作用来至角质层的主要屏障。

10、危重病皮肤角质层受损，再生能力减退，导致生理屏障功能减退，出现器官功能不全。创伤等刺激，使皮肤的生理发生一系列的变化，炎症反应和交感神经功能失调引起多汗症，在皮肤受压和皱折处因汗水难以蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。另外高热，皮温升高，皮肤充血，血流增速，使外界物质易于透入，故皮肤的屏障作用减弱。心 理 应 激心理应激可导致机体各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降，易患压疮。精神压力，情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。情绪紧张状态下肾上腺素增加，糖皮质激素产生，蛋白质合成被抑制，组织容易分解，易发生压疮。各 期 压 疮 治 疗期压疮局部充分减压；使用气垫床或水胶

11、体敷料覆盖与压疮好发部位增强抗压能力；期压疮局部充分减压；小水泡（0.5ml）可直接覆盖水胶体敷料；大水泡（0.5ml）可用无菌空针将渗液抽吸或覆盖水胶体敷料。、期压疮局部充分减压；尽可能在短时间内闭合伤口，完成上皮化生，有腐肉、坏死组织的伤口，充分清创。根据伤口渗液多少选择不同类型的敷料覆盖。（如：藻酸盐敷料，银离子敷料、碘敷料、泡沫敷料等）可疑深部组织压疮局部充分减压；酌情选用水胶体敷料覆盖创面，待伤口自然发展到可哟分辨正常组织及腐肉后在制定相应的治疗措施。无法分期在痂壳上使用无菌刀划痕，打出小格子后，使用水胶体敷料涂膜于创面上，外层覆盖薄膜敷料。待痂壳溶解到一定程度时，配合机械性清创逐步

12、清除坏死组织。预 防预防重于治疗控制压疮的关键在于预防，预防的关键是预测，对压疮的因素作定性及定量的综合分析。常用的压疮危险评估工具包括Braden压疮危险预测表，Norton压疮危险评估表，Waterlow压疮危险评估表。从8个项目评估：皮肤情况、活动情况、排泄情况、精神情况、营养、药物、循环、肢体活动。评估 压疮预测的目的 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力 护理不当能发生压疮， 但不能把所有压疮都归咎与护理不当。Thank You !内源性因素Your TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Te

13、xtYour Text200220032004预 防 压 力 误 区 ConceptConceptconceptConceptDiagramTitleAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextDiagram2003.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2000200120022003Company History2001.10 Add Your Text2001.10 Add Your Text2001.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text3-D Pie ChartText1Text2Text3Text4Text5Block DiagramAdd Your TextAdd Your TextconceptConcep