心脏病人非心脏手术麻醉处理课件

1、心脏病人非心脏手术的麻醉处理心脏病人非心脏手术的麻醉处理一、病情估计1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。2. 心脏方面危险因素的确定。(1)危险性(2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺血史的健康病人。(3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危险因素。(4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险程度。 一、病情估计1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。3. 心脏功能和麻醉与手术危险性的估计4. 非心脏方面危险因素(1)急诊手术，心脏情况未深到处理。(2)存在水、电解质紊乱。(3)酸硷平衡失调。(4)肾功能不全、尿素氮、肌酐过高。(5)年龄65岁。 3. 心脏功能和麻醉与

2、手术危险性的估计二、麻醉前准备与用药1. 改善心血管功能用药：洋地黄类药；钙通道阻滞药；-受体阻滞药；抗高血压药。2. 麻醉前用药：原则；使用药物。二、麻醉前准备与用药三、麻醉原则和选择1. 麻醉原则2. 麻醉选择(1)局部部位阻滞(2)椎管内麻醉(3)全身麻醉三、麻醉原则和选择1. 麻醉原则四、几种心脏疾病麻醉处理要点(一)冠心病1. 病理生理：冠心病病人需要心肌供氧和需氧平衡。(1)供氧：决定心肌供氧的因素有冠状动脉血流，动脉血氧含量，心肌氧的摄取量，其中以冠脉血流量最为重要。当增加的冠脉血流不能满足心肌需要时，即发生心肌缺血，冠心病人当血管腔重度狭窄时(50%75%)，其对心肌供血显著减

3、少，心肌发生缺血，冠脉血流除自身调节后，另外还受冠脉灌注压的影响，主要受主动脉舒张压的影响(CPP=DE-LVEDP)，四、几种心脏疾病麻醉处理要点 因此，凡主动脉舒张压下降或左室舒张末压升高，冠脉血流均随之减少，贫血，低氧血症，心动过速、低血压，高碳酸血症等均对心肌氧供产生负影响。(2)耗氧：心肌耗氧量随心脏做功大小而增减，心室壁张力、心率、心肌收缩力是心肌氧消耗主要决定因素，当任一增高时均使心肌耗氧增高。 因此，凡主动脉舒张压下降或左室舒张末压升高，冠脉血流2. 麻醉前准备工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年龄、男性、家族史、吸烟史、高血压、高胆固醇血症和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素

4、，也与较少活动和肥胖有关。 2. 麻醉前准备工作(2)哪些因素增加非心脏手术病人围术期心肌梗死的危险？缺血性心肌病(心肌梗死、心绞痛)和充血性心衰是围术期发生心肌梗死的主要危险因素。另外瓣膜病(特别是主动脉瓣狭窄)、潜在心脏病引起的心律失常，高龄、高危手术及一般状态极差的病人。高血压本身不增加一般病人围术期发生心肌梗死的危险，但对于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血压使其危险性大大增加。(2)哪些因素增加非心脏手术病人围术期心肌梗死的危险？(3)哪些外科手术具有较高的围术期心肌梗死危险？一般来说，腹部、胸部和急诊手术有较高的围术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高是主动脉瘤，病人极

5、容易发生缺血性心肌病，术中动脉的阻断和术后并发症使心脏处于危险状态。 (3)哪些外科手术具有较高的围术期心肌梗死危险？(4)对于疑有心肌缺血的病人应做的检查：当病人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能不需进一步检查，对于那些原因不明或病史不可靠的运动耐量下降病人，可做同位素扫描等检查，对于有明确心肌缺血的病人，如果运动耐力较好，可进行低危险手术，如果进行高危手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有一定帮助，最好做冠脉造影。 (4)对于疑有心肌缺血的病人应做的检查：当病人怀疑有缺血性心(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行非心脏手术。心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危险决定可心肌梗死与

6、手术的间隔时间，03个月是再次心梗的高危时期，36个为低危险期，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平(大多研究为5%)。(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行非心脏手术。3. 术前用药病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类药的单独或联合应用 3. 术前用药4. 麻醉处理要点冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。麻醉前纠正贫血，术中防止贫血发生；麻醉诱导时避免低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉镜及气管插管的刺激，可额外应用阿

7、片类药物，-受体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。维持药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时，以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松药选择对心功能影响小的药物；防止心动过速，这是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深麻醉或受体阻滞药治疗。维持正常通气，防止缺氧和二氢化碳蓄积。4. 麻醉处理要点(二)心瓣膜病1. 病理生理(1)动脉瓣狭窄：主要病理改变为左室射血受阻，增加左室压力负荷，引起左室肥厚；心肌收缩力和顺应性降低；心肌肥厚引起心肌氧耗增加；冠脉血流减少。(2)主动脉关闭不全：慢性主动脉瓣关闭不全引起左室容量超负荷致心肌

8、纤维长度和左室容量增加；疾病早期即代偿期，病人活动后仍能维持较高的射血分数，故一般非心脏手术的危险性较小；随着时间的推移，左室壁张力增加，心排量减少，左室容量和压力增加引起肺静脉高压的症状和体征。 (二)心瓣膜病(3)二尖瓣狭窄：左房排血受阻，引起左室充盈减少，血压偏低；左房压升高可间接影响肺循环，从而导致肺高压和右心衰竭；过度扩张的左房易发生房颤，导致左房收缩功能丧失，左室充盈程度和心输出量降低。(4)二尖瓣关闭不全：左室左房容量超负荷；左室、左房扩张而不是肥厚；左房压肺动脉压和肺毛细血管楔压增高；心排血量降低射血分数下 (3)二尖瓣狭窄：左房排血受阻，引起左室充盈减少，血压偏低2. 麻醉处

9、理要点(1)主动脉瓣狭窄：因左室应激性下降，应给予足够的容量以使其得到有较充盈；因主动脉瓣口狭窄，心输出量降低，故应维持有效的后负荷以维持血压和冠脉流量；心率最好维持在7080次/分，因心动过缓使心输出量下降，而心动过速可因射血时间过短，而导致心肌缺血；避免低血压；避免任何原因引起的外周血管扩张或外周血管阻力下降，不应选用腰麻，高位硬膜外麻，不适用血管扩张药或具有显著扩张外周血管的麻醉药。 2. 麻醉处理要点(2)主动脉瓣关闭不全：对这些病人应遵从“快速(心率)，足够(容量)，正向血流”的原则。防止心动过缓，适度提高心率(8090次/分)，可降低心室容积，可缩短返流时间；降低后负荷(防止高血压)使正向血流增加，可选择低位硬膜外。补充容量以维持足够的前负荷，(3)二尖瓣狭窄：维持足够血容量，使更多血液流过狭窄口；减慢心率(6080次/分)使更多血流有时间通过狭窄瓣口；肺血管阻力增加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用药应注意