缺铁性贫血病历实用模板

1、适用标准文案姓名：性别：女年龄：39岁民族：汉族住址：婚姻：已婚出诞辰期：1956.07证件号码：*工作单位：暂无职业：务农详尽地点：*联系电话：-联系人：关系：自己住院日期：2017-03-07病历达成日期：2017-03-07病史申述者：患者自己靠谱程度：靠谱过敏史（）住院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无显然诱因出现头晕、乏力、食欲减退，认为劳苦所致，未惹起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来12我院检查发现RBC:3.9910/LHGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治住院。即往史：向来体质一般，否定“肝炎，结核”等传得病

2、史；否定“高血压、冠芥蒂、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于当地，无长久外处居住史，无不良喜好。月经史：初潮年纪：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。婚育史：适龄成婚，儿女身体健康，家庭友善。家族史：父亲母亲健在，否定有关家族遗传性疾病病史。出色文档适用标准文案体格检查T36.7P72次/分R20次/分BP110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情冷淡，面无人色，自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等

3、圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉及显然包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。

4、脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，浑身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无显然肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见显然异样。协助检查血惯例：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/LHGb:98g/LPLT：2.9*109/L；出色文档适用标准文案心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见显然异样；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血诊断依照：1.头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。2.血常规：RB

5、C:3.99*1012/LWBC:6.3*109/LHGb:98g/LPLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见显然异样；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊断计划1.完美各项有关检查；2.中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。医师：2017-03-0712:00初次病程记录患者，女，39岁。以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉住院。患者半年前无显然诱因出现头晕、乏力、食欲减退，认为劳苦所致，未惹起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。出色文档适用标准文案遂来院检查发现RBC:3.991012/LHGB:98g/

6、L,门诊以“缺铁性贫血”收治住院。查体：T36.7P72次/分R20次/分BP110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情冷淡，面无人色，自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩

7、诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉及显然包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血惯例：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/LHGb:98g/LPLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见显然异样；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依照：1.头晕、乏力、食欲减退，心慌、气

8、短3月2.血惯例：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/LHGb:98g/LPLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见显然异样；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊断计划1.完美各项有关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。医师：出色文档适用标准文案2017-03-0808：30今天查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T36.6P72次/分R20次/分BP110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情冷淡，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未涉及,神经反射正常，治疗按原方案

9、履行，待观。医师：2017-03-1008:30今天查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较住院前有所减少，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。T36.6P70次/分R19次/分BP110/60mmHg，表情冷淡，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未涉及,神经反射正常，治疗按原方案履行。医师：2017-03-128:30今天查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改良，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T36.6P72次/分R19次/分BP100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未涉及,神经反射正常。医嘱治疗按原方案履行。

10、医师:2017-03-158:00今天查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有显然好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及出色文档适用标准文案唇颜色好转。T36.6P72次/分R19次/分BP100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未涉及,神经反射正常，医嘱复查血惯例RBC:3.891012/LHGB:109g/L，余按原方案治疗。医师:2017-03-179:00今天查房，患者神态精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。心肺功能正常，患者要求出院，劝止无效，准其出院，见告出院注意事项。医师:出院记录姓名：住院日期：2017-03-7性别：女出院日期：2017-03-17年纪：39岁住院天数：10天住院状况：患者，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉住院。患者半年前无显然诱因出现头晕、乏力、食欲减退，认为劳苦所致，未惹起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气出色文档适用标准文案短等症状。协助检查：血惯例：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/LHGb:98g/LPLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见显然异样；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流