妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（不规范药物流产后子宫破裂伴小肠内瘘病例分析）

1、 妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日不规范药物流产后子宫破裂伴小肠内瘘病例分析目前药物流产在终止早孕方面得到广泛的应用，最常用的药物流产药物为米非司酮联合米索前列醇，临床上药物流产并不是绝对的，也存在一定的失败率和不全流产率。药物流产的成功与患者的妊娠时间和用药剂量、时机有关，妊娠时间越短，用药剂量个体化，流产成功率越高。近年在临床上药物流产辅以清宫术可以明显降低药物流产的并发症，相对较安全。病例资料患者女，25岁，因发现盆腔肿物1d，于2019年1月29日收入吉林大学第二医院肝胆胰外科。患者自述于半年前孕20周

2、左右，自行服用药物流产（具体药物、剂量不清），自取胎体断裂（胎儿头部未从阴道娩出），自2018年8月15日后出现间断性发热，体温最高达38.5，不伴寒战，同时出现外阴少量流脓，下肢浮肿，咳嗽，无痰，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染。2019年1月28日于我院门诊行全腹CT平扫示：子宫及邻近腹腔改变，请结合临床病史，腹盆腔淋巴结增大，考虑为炎性病变所致，脂肪肝，肝左叶多发钙化灶，胆囊结石，盆腔积液，现患者一般状态尚可，睡眠尚可，饮食欠佳，营养状态欠佳，身形消瘦，近期体质量减轻约5kg。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认家族遗传病史，否认肝炎、结核病史。专科检查：腹部平坦，未见肠胃蠕动波，未

3、见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，无压痛反跳痛，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，无血管杂音，肝肋下未触及，墨菲征（Murphy征）阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及，脾区无叩痛。肺部X线：两肺未见活动性病变。胸部CT：两肺纹理增多，心包积液。肝胆胰脾肾输尿管膀胱彩超：脂肪肝，胆囊多发息肉样改变可能性大。妇科超声见：子宫前位，6.6cm5.8cm4.3cm，宫腔线清，内膜0.5cm，宫壁回声欠均，宫底部见3.4cm3.2cm不均质稍强反射区，界限欠清，内无血流，盆腔内紧贴宫底部见7.6cm5.6cm不均质稍强回声，形态不规则，界限不清，双卵巢未显示，彩超未见异

4、常血流信号。术前请妇产科医生会诊回报：详阅病史，患者G1P0，停经半年，外阴发育差，阴道有脓性分泌物，结合病史及查体和检查情况，异物导致子宫破裂诊断明确，建议积极抗感染和手术治疗，请相关科室会诊。术前实验室检查结果如下，血常规：白细胞总数4.6109/L，中性粒细胞百分比0.871，淋巴细胞百分比0.106，红细胞计数3.231012/L，血红蛋白103g/L。肿瘤标志物：铁蛋白（Fer）447ng/mL，肿瘤相关抗原CA50为28.97U/mL，2-微球蛋白3.34g/mL，余化验结果未见明显异常。术前准备无禁忌后，患者于2019年2月1日于我院全麻下行剖腹探查术，术中探查见：盆腔可见子宫与

5、小肠、大网膜粘连，分离后可见子宫底与小肠紧密粘连，无法分离，小肠粘连处形成直径约6.0cm的内瘘，其内可见残余头骨，子宫腔内和子宫肌壁可见残余骨组织，阑尾增粗，术中诊断为：小肠内异物、子宫内异物、子宫小肠内瘘、小肠内瘘，阑尾炎，术中请妇科教授台上会诊，与患者家属沟通征得同意后遂行：小肠部分切除术+肠吻合术+肠粘连松解术+阑尾切除术+子宫异物清除术+子宫修补术，将切除后的异物与肠管、大网膜、阑尾送常规病理。术后给予抗感染、输血输液等对症支持治疗。术后病理回报：（腹腔及盆腔异物）送检组织内见有板层骨，骨组织内见大量中性粒细胞浸润，局灶纤维组织增生，其内见有大量急、慢性炎细胞浸润，见有多核巨细胞，血

6、管增生，并见急性炎性渗出，请结合临床分析，（大网膜）内见较多急、慢性炎细胞浸润，见有多核巨细胞，局灶纤维组织增生，（阑尾）急性蜂窝织炎性阑尾炎及阑尾周围炎，（小肠）黏膜层及浆膜面见有较多急、慢性炎细胞浸润，局灶黏膜上皮缺失，见有肉芽组织形成，表面见有炎性渗出，肠壁血管扩张、充血，局灶见有多核巨细胞，请结合临床分析。患者术后第10天出院，切口愈合良好，一般状态尚可，复查血常规：白细胞总数5.9109/L，中性粒细胞百分比0.637，血hCG为0.61mIU/mL。讨论子宫破裂多发生于瘢痕子宫分娩时，药物流产后自发性子宫破裂临床上极为罕见，国内外文献鲜有报道。子宫破裂的原因有：瘢痕子宫，如剖宫产手

7、术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后；梗阻性难产；子宫收缩药物使用不当；产科手术损伤；子宫发育异常或多次宫腔操作1。该患者非瘢痕子宫，妊娠周数较大，自行服用药物流产后，经阴道分娩时自取胎体断裂，胎儿头部遗留宫腔内，考虑患者人为造成的梗阻性难产，子宫强烈收缩导致破裂，遗留的胎儿头部由于强直性子宫收缩从子宫的破裂口穿出进入腹腔，导致盆腹腔的感染，长期的慢性感染导致肠坏死形成小肠内瘘。妊娠中晚期非瘢痕性子宫破裂的诊断比较困难2，临床表现为少量阴道出血、腹痛、恶心呕吐等3，临床上多数患者出血量不多，由于妊娠导致血容量增多，生命体征相对稳定，仔细询问病史，患者自述分娩时出现腹痛，分析为宫缩导致，但疼痛可以忍受，这就使患者就医意向不够强烈，患者当时未出现阴道大量出血，考虑宫缩过强破裂口暂时愈合所致，从而导致患者延迟入院就诊。通过本例吸取的教训有：建议相关部门应依法开展医疗规范服务4，药物流产终止妊娠必须在国家审批的医疗机构内实施，否则会