病历书写简缩讲座

1、病历书写简缩讲座第1页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五主 诉主要症状(体征) + 时间 (注意:胸痛已3个月和胸痛3个月的慨念不同) 主要症状是指: 第一诊断的疾病或所在的 系统的症状(体征)。第2页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五是“主要”症状+时间，不用“伴”随 症状。 例如: “反复 胸痛已3个月，伴心悸、气促3天”，这个心悸、气促其实也就是主要症状，而不是“伴”随症状，所以无需用“伴”字。 如果“伴”随的其他系统的症状越多，例如:“伴头晕、腹泻.” ，那幺现病史就要写出可能存在的神经或消化系统的疾病。 第3页，共47页，2022年，5月20日

2、，8点33分，星期五现病史要求 现病史内容与主诉 密切符合。 现病史内容包括: (1)发病诱因、 (2)疾病发生和症状特点 (3)疾病发展和演变过程、 (4)原先诊疗经过、 (5)与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料。第4页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 现病史书写要求: 应按时间顺序书写，重点突出、 层次分明、概念明确、运用术语准确。第5页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五发病诱因应详细描述。 不要写 “缘于.月日 , 无明显诱因. 上楼时心悸气促.”, 其实上楼就是诱因。 例如: 卒中、晕厥或胸痛等发病当时的情景、病人所处的环境、正在做什么事, 精

3、神和身体处于什么状态 .等等，对诊断都是很重要的，而不是照抄电脑模版中的“无明显诱因”。第6页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五疾病的发生: 急性病甚至可以写出时间 几点几分发病。发病应写2种时间 ，例如: “于入院前2个月 (年月时). ”。第7页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 应全面描述:症状特点疾病发展和演变过程原先诊疗经过第8页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五演变过程要按时间顺序描写, 要求概念明确, 重点突出, 层次分明。要有与 主要 疾病有鉴别诊断意义的 阴性症状体征， 不要把无关的阴性症状 都抄上去 。第9页，共4

4、7页，2022年，5月20日，8点33分，星期五准确运用术语,不随意简化 例如: “二便如常”“纳差” . 把 “患者在急症室继续观察.”简化为 “急症继观”。第10页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 三史: 既往史,个人史(婚育史 ,月经史),家族史等 三史,应齐全 、不混淆 。三史内容，要与主要诊断相关 ， 例如:主要诊断是高血压病,家族史中应提到 直系亲属有无高血压，几岁开始发病。第11页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五不要把化验和辅助检查结果详细抄在现病史中 ,因为病史陈述人是患者或家属,他们不懂医学怎会说出“WBC.N%.L%或TCTG.”

5、来呢? 所以化验内容应写到后面“辅助检查”的项目中。不应全部以化验和辅助检查结果来代替现病史。入院时如果无辅助检查资料,就写“无”,不要写“暂缺”,“暂”到何时补这个“缺”? 病人都出院了还暂缺吗? 第12页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五既往史,个人史,月经史,婚育史和家族史内容都要齐全,尤其和诊断有关的重要内容应描述详细 。 关于“否认”(deny)二字的应用 : 如果没有这种疾病就可以写“无”, 有的就写“有”, 病人不清楚可写“不详。有隐私不便讲的,患者即使“有”也常“否认”,例如“否认冶游史”是可以理解的。 只要病史陈述(可靠)，病史采集和体检合作， 不应处处都

6、用“否认” 二字，把责任推给病人。 第13页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五体 检不可缺项,;尤其是与诊断有关的系统，不应缺这一系统或 缺与鉴别诊断相关的系统和项目 ;记录要完善,顺序不宜颠倒; 不要把症状写在体检的体征中。第14页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五专科检查要完整全面,要描述异常组织器官的 部位、性质、大小、程度等;常见漏项有:浅表淋巴结具体部位、乳突、副鼻窦、腮腺、牙齿、齿龈、颅神经、肾区和脊柱,消化道疾病或肿瘤的肛诊, 缺 病理反射巴氏征等 ;没有做肛诊却抄袭模版中有关肛诊的详细内容，等于造假 。第15页，共47页，2022年，5月

7、20日，8点33分，星期五其他常见的问题,例如:神志清楚写为“神清”, 浅表淋巴结未指出什么部位未触及, 咽充血写为“咽红”,唇无紫绀写成“唇红”, “无明显肿大”,“无明显异常”,“无明显压痛”, “稍大”,“稍差”,“尚可”, “无病理性杂音”, 把“正常”写成“如常”.等等。不要用模棱 两可的词句 。第16页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五诊 断全面、合理、规范、确切: 一般以教科书上的诊断名词为准,或以病案归档用的 ICD-10 国际疾病编码的诊断名词为准。前后诊断名称要一致, 要标准、确切 。主要诊断不可错误，次要诊断 也不可缺少。诊断应规范、完整, 必要时应写

8、明 临床分型、病理、功能改变、病理生理。 例如:高血压病，左室肥厚，心功不全II级、 心房颤动第17页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 诊断依据应充分、合理: 例如: 以ECG非特异性ST-T改变，就下 “冠心病”的诊断，显然依据不足。又如，诊断“高血压病3级极高危”，这是不合理的，根本就没这种病名称。 “3级”是指入院时的血压还是出院时血压?难道出院后永远都是“3级”?这显血对病人是有威胁的! “极高危”是医生对病情作“危险分层”，仅供诊断处理时参考，作为诊断写出来会引起病人误解。第18页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五诊断主次排列有序,尤其要注意

9、排在第一位的主要诊断是什么,有无充分根据 。主诉、现病史和第一诊断要相符合,不符合者视为第一诊断错误 。(-5)24 hr 内要完成入院记录,(检查运行病历时可发现)。(-5) 无执照行医 (包括书写各项医疗文件)， 一票否决。 (在检查运行病历时，常发现无执照医生写的病历并签名，前面没有及时请有执照医师审签)。第19页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五治 疗实施什么治疗方案的依据要充分 (包括手术方法及术式是否妥当,和抗菌素的合理应用)。主要疾病要有合理的、正确的治疗方案,并及时予以实施。第20页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五次要疾病也要有必要的治

10、疗, 治疗依据应充足。手术采用方法及术式应妥善。治疗及时、合理、正确,才能避免造成不良后果。第21页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五首次病程记录 包括4项: (1)病例特点;(2)诊断依据; (3)鉴别诊断;(4)诊疗计划。缺一 (-3/项)每项3分,总共12分,只要缺了首程记录,即使甲级病历,也只能评为乙级病历,可见其重要性。以上4项应完整、全面、正确。首程记录应在入院 8小时内完成。 第22页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 (1)病例特点: 一般采取抄一遍病史和体检,然后分段加上1,2,3.序号,分一分点,就变成“病例特点”，这是错误的。 应该

11、通过分柝综合,总结出几条 简短的、该病人特有的、对诊断有意义的要点。第23页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五(2)诊断依据: 先提出主要的诊断和次要诊断; 然后用简要的几条依据来说明为什么要提出这些诊断。 依据要充分,尤其是第一诊断的依据, 初步诊断的依据不足时可先写“待查”，但出院诊断就不能用“待查”了。 “诊断依据”不是再抄一遍病史和体检及辅助检查。第24页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五(3)鉴别诊断: 根据主诉中的主要症状(体征), 提出也具这种症伏的各种疾病,按照是否相像的顺序(一般从较相像到不大相像，或相反的顺序)。 第25页，共47页，

12、2022年，5月20日，8点33分，星期五(4)诊疗计划:诊断部分:把需要做的重要辅助检查和检验,具体列出，并详细提出规格和要求。治疗部分:列出具体的治疗方案,手术名称和术式,药物的名称、剂量、用法和疗程等,务必具体切实可行。避免只提出原则，诸如“完善各项相关检查”, “抗凝” “活血” “抗菌” “营养心肌”.。用空洞笼统的几句来代替诊疗计划 。第26页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五首程中的其他部分:应写出哪位上级医师(主治医师以上)看过, (1)对病情和诊疗做分析讨论 和完整的、全面的指导。 (2)并对病情评估(即风险评估或作出危险分层和预后判断)。 (3)上级医师

13、指导的诊疗方案是否已执行。 只写“主任医师指导以上诊疗”是不够的。以上病情应对患者及家属沟通,是否取得理解,病家有何要求和意见。上级医师在首程末了签名。第27页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五日常病程记录(一)规定时间:病危患者:每天至少记录一次,甚至多次;对重病患者至少2天次;对病情稳定患者至少3天记录一次;慢性病患者至少5天记录一次。 第28页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五(二)日常病程记录内容: (1) 及时反映病情变化、分析判断，并作什么相应的处理 ; (2)分柝相应的处理措施的理由，并对效果的观察; (3) 对诊断作更正或补充; (4)记

14、录更改重要医嘱的原因 (包括更改重要用药, 或重要检查和治疗的原因和理由) 。 第29页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五(5) 对辅助检查异常结果进行分析,和相应处理措施的意见。(6)如有特殊检查或特殊治疗的情况应详细记录。(7) 在诊治过程中需向患者及近亲交代病情及诊治情况,及他们的意愿的记录 。第30页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五(8) 其他:病程记录应与护理记录要一致;前后的病程记录及相关的记录(如报告单)应相符。第31页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五(三)要有出院前一天的病程记录,内容包括:患者病情,缺出院前一天记

15、录(-1) ,和上级医师对患者是否出院的意见(-2)。“自动出院”需附有患者或其委托人提出书面申请,无患者(近亲)意见和签名(-1); 经上级医师同意方可办理(-2)。 第32页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五上级医师查房(一)上级医首次查房记录: 上级医师(主治医师以上)应在病人 入院48hr内完成首次查房。 (1) 上级医师对新发现病史和体检补充; (2)对诊断依据不足或不充份进行分析纠正，必要时作鉴别诊断分析; (3)对不合理的诊疗计划提出修正和补充。 以上应全面准确地记录在病程中。 1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。第33页，共47页

16、，2022年，5月20日，8点33分，星期五(二)上级医师日常查房记录: (1)应按规定时间查房: 病危每天查,重病患者至少3天内、 病情稳定患者5内应有上级医师查房记录。 住院一周内缺科主任或副主任医师以上查房记录(-5). 1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。第34页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 危重患者在住院期间,缺科主任或副主任医师从上人员查房记录,即使是甲级病历,也只能评为乙级病历。 疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上查房(-2). 有上级医师查房但无病情分析和诊疗意见的记录 (-3/项) 1. 要及时反映病情变化、分析判断、相

17、应的处理措施和效果的观察。第35页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 (2)上级医师日常查房内容: 病情分析和诊疗意见;上级对应修改的 病历进行修改; 关于重大手术或诊疗措施,应由科主任或副主任医师以上确定; 下级医师应执行上级医师指导的医嘱。 1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。第36页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五 上级医师不按规定时间查房; 对上级医师的病情分析和诊疗意见 没有记录到病程中,常以三言两语带过去。1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。第37页，共47页，2022年，5月20日，

18、8点33分，星期五 常遇到的问题:有抢救医嘱无抢救记录。抢救记录未在6小时内补记。抢救记录内容不完整，不是记录患者病情变化，逐步采取相应措施，而是笼统地写出一系列抢救药物和措施。第38页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五要求书写文字要工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、无错别字、无自造字、无自造字或自造简语,不得有任何涂改。用电脑的单位切忌不顾病情,按照电脑中己存的病历内容,进行复印。第39页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五特殊检查(治疗)、手术同意书和麻醉输血同意书内容不齐全、不正确。 无患者或近亲意见和签名。自动出院或放弃抢救(治疗)无患者或近亲意见和签名。第40页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五字迹潦草难认或有三处以上错别字 。涂改不符合规定,明显出格跨栏,无或错用标点符号,自造简字。第41页，共47页，2022年，5月20日，8点33分，星期五语句不通顺,表述不准确,多处修改