肺结核与尘肺鉴别诊断

1、 粟粒性肺结核、尘肺和粟粒性肺转移瘤 HRCT判别诊疗 褚志刚,余建群 ,袁红梅,原珍团,张优仪.粟粒性肺结核、尘肺和粟粒性肺转移瘤HRCT判别诊疗.华西医学,24(6). .8.22 第1页第2页摘要目标:探讨粟粒性肺结核、尘肺和粟粒性肺转移瘤HRCT表现及判别特征方法:回顾性分析经本院临床证实粟粒性肺结核38例,尘肺33例和粟粒性肺转移瘤41例常规CT及HRCT资料,观察结节大小、分布特点,统计分析三者差异。结果：大小分布均匀清楚磨玻璃粟粒性肺结核313634全肺野32内中外均匀29全小叶33尘肺9317中上肺野30内中30小叶中心分布28粟粒性转移瘤41621中下肺野27外带34小叶实质

2、36第3页检验方法:西门子SENSATION 4、16排CT机。均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋CT扫描。平扫扫描参数:电压120 kV 电流200 mA 螺距1. 5 cm 重建层厚10 mm。窗宽1800 HU,窗位- 400 HU观察肺部病变。HRCT扫描参数:电压140 kV 电流200 mA 层厚1. 5 mm 间隔3 mm 矩阵512 512,高分辨率重建算法。第4页观察内容:结节在肺野分布(上、中、下肺野;肺内、中、外带)。 按照第二、四肋骨前端下缘水平线为上、中、下野分界,每侧肺纵行等分为内、中、外三带。结节在肺小叶水平上分布,包含 小叶中心分布:结节位于小叶核邻近或包绕小叶核;

3、 小叶间隔分布:结节位于胸膜下和小叶间隔内; 小叶实质分布:结节位于小叶中心与小叶间隔之间; 全小叶分布:结节广泛分布于小叶各部位。肺部合并征象 毛玻璃征、肺气肿、增殖灶、钙化及空洞有没有等第5页统计学方法:将三种疾病HRCT表现数据输入SPSS10. 0统计软件包后,分别对各种HRCT表现进行统计分析,采取卡方检验,比较率差异。取值为0.05,P 0. 05为有统计学意义,计算出对于三者判别诊疗含有统计学意义HRCT表现。第6页结果： 粟粒性肺结核结节双肺分布及大小均匀,边界多清楚,全小叶分布为主;肺内多合并增殖灶、磨玻璃征(ground-glass opacity,GGO)和肺气肿征;尘肺

4、结节以中上肺野和内中带分布为主,大小多不均匀,边界清楚,以小叶中心分布为主,常合并间隔旁或瘢痕旁肺气肿及钙化灶,磨玻璃征少见。粟粒性肺转移瘤结节以中下肺野和中、外带分布为主,大小不等,边界多清楚,以小叶实质分布为主。第7页第8页讨论HRCT对肺部微细结构显示优势及肺小叶解剖:HRCT是在薄层扫描基础上进行骨窗算法重建图像,能够清楚显示肺部细微结构或微小病变。粟粒性肺结核、期尘肺和部分血行转移性肺肿瘤均可表现为肺部粟粒结节,三者常难以判别,但其治疗和预后均不一样,所以需要认真判定。而且这些结节主要分布于间质结构内,常规CT不能很好显示三者结节在肺小叶水平分布差异,而HRCT可全方面地显示三种疾病

5、结节分布特点,有利于影像诊疗及判别诊疗。第9页肺小叶由小叶间隔、小叶关键和小叶实质三个基本部分组成3 5,小叶间隔是小叶壁,主要由脏层胸膜向肺内延伸形成,厚度约0. 1 0. 15 mm,正常情况下CT上不常见到。小叶中心部分称为小叶关键,由供给肺小叶小动脉、细支气管以及它们周围结缔组织鞘组成。小叶实质即小叶间隔与关键间肺组织,由肺泡和毛细血管组成(图8)。第10页粟粒性肺结核病理基础及HRCT表现特征病理基础:粟粒性肺结核是结核患者肺内外结核灶或淋巴结干酪样坏死破入附近静脉,一次多量同时入血后经右心播散于双肺形成6。结核杆菌入肺后沉积于肺毛细血管或肺泡间质内,逐步形成肉芽肿,肉眼观呈直径约1

6、 3 mm黄白色结节7,在肺小叶水平结节主要分布于肺泡壁和小叶间隔内。结核杆菌同时还可引发肺血管和淋巴管通透性增加,造成肺泡炎。第11页HRCT表现特征:在HRCT图像上,粟粒性肺结核结节主要表现为全肺野均匀分布,大小一致,边缘清楚小结节,结节分布特征与此型结核病理特点不无关系。因为肉芽肿形成时间比较一致,所以形成了结核结节分布、大小均匀特征,在胸部X线片上有时仅表现为含糊、增多肺纹理,结节不能清楚显示。本组89. 4%病例肺内出现磨玻璃征也为本病另一影像特征。HRCT还能清楚地观察到结节沿支气管血管束分布,表现为支气管血管束增粗,呈串珠状,其与“树芽征”结节不一样,前者边界清楚分布均匀,而后

7、者边界不清呈斑片状分布。第12页尘肺病理基础及HRCT表现特征病理基础:尘肺大多是由长久吸入含二氧化硅粉尘所致,粉尘颗粒入肺至淋巴管内被巨噬细胞吞噬,因为二氧化硅毒性作用破坏巨噬细胞,释放出大量细胞破坏产物及矽尘,引发肺组织炎性反应及成纤维细胞增生和胶原沉积,造成肺纤维化,而释放出矽尘可再次被巨噬细胞吞噬,如此重复,形成巨噬细胞肉芽肿。矽肺结节早期为细胞性结节,随病程进展逐步形成纤维性结节,主要分布于支气管血管束周围、小叶间隔及胸膜下肺间质内。第13页HRCT表现特征: 期尘肺当中,期尘肺患者肺部结节与粟粒性肺结核及肺转移瘤结节表现相似。文献报道,期尘肺结节HRCT表现主要为直径2 5 mm小

8、结节,弥漫分布于全肺,以中上肺野和肺内中带背侧分布为主,尘肺结节分布特点与肺组织对粉尘颗粒清除能力和淋巴引流有关,上肺淋巴管因血流和灌注较少而清除动力小,粉尘轻易潴留,同时呼吸及胸壁运动对外侧胸壁淋巴管壁压力更大,外侧淋巴引流可清除更多粉尘,同时由于粉尘接触是一个长期过程,尘肺结节形成时间不同,大小多不均匀。在小叶水平上早期尘肺结节主要为小叶中心分布,随病变发展,结节可发生于小叶间隔、胸膜下和支气管血管束周围等间质内。尘肺患者磨玻璃征不常见,而肺部纤维条索、钙化灶常见,特别是肺门淋巴结蛋壳状钙化具有特征性。第14页粟粒性肺转移瘤病理基础及HRCT表现特征病理基础:肺含有丰富血管和淋巴管,肺部本

9、身或肺外肿瘤均常经血管或淋巴管转移至肺,以富血管肿瘤最多见。肿瘤细胞经肺动脉到小动脉和毛细血管,滞留于周围毛细血管和淋巴管内,形成肿瘤栓子,少许存活肿瘤细胞不停生长、增殖,最终形成肉眼可见肿瘤结节,而淋巴转移路径转移者,肿瘤细胞主要滞留于支气管血管周围、小叶中心间质、小叶间隔和肺胸膜下区生长。第15页HRCT表现特征:在HRCT图像上,经血液和淋巴道转移形成粟粒性肺转移瘤结节在分布和形态上含有一定特点:血行性转移粟粒结节以中、下肺及肺外带小叶实质内分布为主,结节大小多不均匀,这是因为肿瘤经血行转移常见,同时中下肺及肺中外带血流及毛细血管分布较多,肿瘤细胞滞留小叶实质终末血管生长机会也相对越多,

10、而且转移肿瘤生长速度不一,大小多不均匀。淋巴性转移者,主要表现小叶间隔和胸膜下间质增厚,多数呈结节状或边缘清楚多角形线影,粗细不一,而小叶关键内中轴间质增厚,表现为小叶中心“圆点”增粗。Stein等13提出当临床怀疑有肺淋巴道转移瘤,而胸部X线片和常规CT无异常时,应加做HRCT扫描,方便早期发觉无显著结节形成前肺间质改变。混合性粟粒性肺转移瘤者结节在肺实质及间质内呈随机分布,无显著特异性。第16页图1.急性粟粒性肺结核,螺旋CT轴位扫描显示双肺上中下肺野及内中外带结节大小、分布均匀,并伴有磨玻璃征图2.急性粟粒性肺结核,HRCT轴位扫描显示,结节分布均匀,结节呈全小叶分布图3.尘肺,螺旋CT

11、轴位扫描显示结节以双上中肺野、内中带分布为主,大小不均匀,并伴有纤维斑块及条索图4.尘肺,HRCT轴位CT扫描显示结节呈内中带分布为主,大小不均匀,结节呈小叶中心分布第17页图5.粟粒性肺转移瘤,螺旋CT轴位扫描显示结节以双肺中下野、中外带分布为主,大小不均匀图6.粟粒性肺转移瘤,HRCT轴位扫描显示,结节以小叶实质分布为主,大小不均匀,边界清楚图7.粟粒性肺转移瘤,HRCT轴位扫描显示结节以小叶实质分布为主,并伴有较多增厚小叶间隔第18页粟粒性肺结核结节全肺野和肺内中外带及全小叶均匀分布为主,大小多均匀,磨玻璃征常见;期尘肺结节中上肺野、内中带背侧及小叶中心分布为主，结节大小多不均匀，磨玻璃

12、征少见。粟粒性肺转移瘤结节,中下肺野和肺中外带及小叶实质分布为主,结节大小多不均匀,磨玻璃征较常见。第19页4参考文件 1 MULLER N L. Computed tomography in chronic interstitial lungdiseaseJ. Radiol Clin North Am,1991,29(5):1085-1093. 2马大庆.肺内多发小结节高分辨率CT判别诊疗 J.中华放射学杂志,35(9):647-650. 3 KAZEROONI E A. High-resolution CT of the lungs J. AJR,177:501-519. 4 WEBB W

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