镇静镇痛专业知识

1、ICU镇静镇痛解读临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄处理()Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD)第1页镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者治疗含有主要地位 国外调查表明，离开ICU患者中，约有50对其在ICU经历保有痛苦记忆，70以上患者在ICU期间存在着焦虑与躁动环境因素自身严重疾病

2、的影响对未来命运的忧虑概述第2页概述ICU重症患者处于强烈应激环境之中，其常见原因包含： 本身严重疾病影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛 环境原因：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼叫声等），睡眠剥夺，邻床患者抢救或逝世等 隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床 对未来命运忧虑：对疾病预后担心，死亡恐惧，对家人思念与担心等第3页 焦虑、烦躁后果 应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗不配合增加患者自残发生率 意外拔管概述第4页 镇静与镇痛治疗是特指应用药品伎俩以消除病人痛苦，减轻病人焦虑和激惹

3、，催眠并诱导遗忘治疗 镇痛与镇静治疗并不等同，镇痛治疗是基础，镇静必须是在充分镇痛基础之上帮助病人克服焦虑，增加睡眠和以往深入治疗，同时还能够降低或消除患者对于在ICU治疗期间痛苦记忆，降低甚至消除谵妄发生，以降低患者因耗氧量增加而造成器官代谢负担增加 有研究显示，以镇痛为基础镇静治疗与传统意义镇静治疗相比较，前者显著降低28d住院费用概述第5页 ICU镇痛镇静治疗最关键问题是制订个体化镇痛、镇静计划，经过实时监测镇痛镇静深度，调整药品用量，维持患者处于适度镇痛、镇静状态概述第6页 研究表明，不适当镇痛镇静治疗在临床上非经常见 首先，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理应激反应，造成耗氧增

4、加，应激性溃疡，高凝状态等，对ICU患者恢复极为不利Payen研究表明，机械通气患者伴随机械通气时间延长，疼痛评分逐步增高，表明患者对于疼痛不良感受越来越强烈 Robbinson研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间关系，研究纳入了术后发生谵妄、无谵妄各43例，无谵妄组镇痛有效性48.21%，谵妄组仅为26.14%。镇痛不足可造成谵妄发生率增加 一样，对我国部分三级甲等教学医院调查发觉，近37.4%ICU重症患者未给予任何镇静治疗，而接收镇静治疗仅仅占不到15%镇静镇痛不足第7页 不论在休息抑或接收常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU成年患者通常都经历疼痛(B)心脏外科患者中疼痛非常普遍

5、，且极少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)操作相关疼痛也很普遍(B)镇静镇痛不足临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄处理()第8页 Jecson所做一项meta分析表明，过分镇静发生率从2.8%-44%。 Payen研究表明，法国44个中心参加随机、对照、双盲试验中显示，41%-57%患者发生过分镇静造成严重清醒延迟。 研究表明，过分镇静会造成患者机械通气时间延长、VAP发生率上升、深静脉血栓形成、住院花费及病死率增加 Bray研究了18例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合症”（PRIS）概念，指长久大剂量应用丙泊酚引发以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大

6、i并最终造成死亡综合症。镇静过分第9页程序化镇痛镇静 程序化镇痛镇静（Procedural Sedation and Analgesia，PSA）是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并依据镇痛、镇静深度评分调整药品剂量系统镇静，是当前临床上掌握镇痛、镇静不足与过分平衡理想个体化策略，是ICU镇痛、镇静患者安全性主要确保第10页程序化镇痛镇静 PSA并未得到有效、彻底地落实，在欧美发达国家小区和教学医院，ICU开展PSA治疗百分比仅为20%-40%。有调查发觉，在中国31家三级甲等教学医院ICU，该百分比更低（14.7%），而且有37.4%患者未给予任何镇痛、镇静治疗，远远低于认同其主要70

7、.0%百分比。这种认知多，而实践少现实状况显示了实施上存在着很多障碍 既往研究报道了镇痛、镇静药品选择，镇痛、镇静评定监测及并发症观察关键点等，对于怎样在护理实践中安全有效地落实PSA鲜于报道第11页ICU程序化镇痛镇静方案构建建立镇静镇痛管理小组,明确责任与分工制订程式化的镇静镇痛管理方案评价与反馈第12页一、建立镇静镇痛管理小组 明确责任与分工 成立了ICU镇静镇痛管理小组 科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案制订与全局把控。护士长任副组长，主要负责教育培训和详细操作流程制订，ICU专科护士任质控组长，详细督促方案落实。小组组员包含全体医生和护士。第13页二、制订程式化镇静镇痛

8、管理方案 镇静镇痛小组以会议讨论方式，依据相关文件和指南，结合科室实际情况，共同制订了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标依据3“C”标准制订，包含患者平静(calm)，舒适（comfortable）及合作（collaborative）。安静Calm舒适Comfortable合作collaborative第14页选择科学的评估工具人员培训、教育与考核制定程序化镇痛镇静操作流程落实镇静镇痛健康教育阶段总结与改进二、制订程式化镇静镇痛管理方案第15页1.选择科学评定工具 镇静评定选取RASS镇静评分 镇痛采取重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool

9、,CPOT)第16页对于全部成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)对于不能自行描述疼痛但运动功效正常且行为能够观察内科ICU、术后或创伤成年ICU患者（不包含颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛最为准确、可靠行为量表。在其它ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外其它语言，效度尚需证实(B)。镇痛第17页CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )包含面部表情

10、肢体运动 肌肉担心度 机械通气耐受性 (插管患者)或者脱机患者语言发生情况.每一项都分为0-2级.指标描述分值（08）面部表情无显著面部肌肉担心放松、自然0皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩担心1以上全部面部动作加上眼睑紧闭痛苦2肢体运动无运动（并不意味着没有疼痛）无运动0迟缓、慎重移动，触碰痛处，经过运动寻求关注防护1拔管、试图坐起，挥臂，不听指令，反馈，试图爬起坐立不安2肢体担心度(上肢被动屈曲和伸展)被动运动无抵抗放松0被动运动有抵抗担心、僵直1被动运动强烈抵抗，无法完成非常担心、僵直2插管患者依从性通气正常，无报警可耐受操作0报警自发终止咳嗽但可耐受1异步：通气中止，频繁报警抗拒、

11、摆脱2或拔管患者发声情况交谈正常、语气正常或不出声发声正常或不发声0叹息、呻吟叹息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2 CPOT疼痛评定表第18页镇静镇静目标明确为轻度镇静，而之前指南仅提出需要依据患者情况设定镇静目标 对于成年ICU患者维持轻度镇静能够改进临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药品剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。第19页Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedatio

12、n Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评定成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠工具(B)既往指南推荐使用全部经过验证镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS躁动与镇静第20页+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASS镇静躁动评定

13、表第21页躁动与镇静对于接收机械通气成年ICU患者，提议使用非苯二氮卓类(镇静药品（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药品（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改进临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静提议使用异丙酚不论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药品，转而推荐异丙酚或右美托咪啶第22页指南推荐处理策略对于接收机械通气成年ICU患者，推荐常规采取每日中止镇静或维持轻度镇静目标(+1B)对于接收机械通气成年ICU患者，提议镇静治疗前优先进行镇痛(

14、+2B)每日中止镇静与维持轻度镇静目标二者能够相互替换，即如维持轻度镇静则无需每日中止镇静第23页推荐采取各种方法促进成年ICU患者睡眠，包含优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和降低夜间刺激以保护患者睡眠周期(+1C)。对于接收机械通气成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠作用，所以不做任何推荐(0, No Evidence)。推荐采取多学科ICU团体策略，包含针对医务人员教育，预先制订和（或）计算机化治疗方案和医嘱表，以及ICU质量查对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU实施(+1B)。指南推荐处理策略第24页分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静

15、药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应重视镇静治疗基础治疗，即改进患者诊治环境，降低无须要不良刺激基础治疗:患者体位、姿势改变各种导合理安置（预防牵拉所致不适和疼痛等）降低患者视觉刺激（控制灯光强度）和噪音降低干扰（尽可能有计划实施采血、体检等）建立靠近正常睡眠周期 对清醒患者，采取灵活管固定和家眷探视制度 指南推荐处理策略第25页对躁动不安病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 预防坠床,防私自拔出各种管道和自伤给药方式：以连续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快到达镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改进病人睡眠间断静脉注射普通用于负

16、荷剂量给予，以及短时间镇静且无需频繁用药病人指南推荐处理策略第26页2.人员培训、教育与考评 对全部医护人员进行相关培训，明确ICU镇静镇痛目标。对RASS评分和CPOT工具评定方法、注意事项进行培训。镇静镇痛药品知识以及给药方法、不良反应观察等进行培训 培训完后进行预试验，床旁护士首先单独对RASS评分和CPOT评分进行评价，采取评定者间信度。信度不佳，深入培训与再教育，并进行考评第27页第28页 有疼痛原因包含：术后、机械通气、癌痛患者等 昏迷病人不评定 无疼痛患者只进行镇静计划，无镇痛计划 CPOT评分要求：RASS评分为0分 每日唤醒观察关键点：每10分钟评价RASS，观察患者神志、瞳孔、肢体活动度、循环情况（心率、血压），安全护理（预防跌倒坠床）、各种管路护理第29页4.落实镇静镇痛健康教育 研究表