10-06-12-肺栓塞诊断与治疗-从指南到实践-final-version

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗 从循证指南到临床实践翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2010年06月12日VTE已经成为严重危害生命健康的问题BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义VTE已经构成医生执业中的重大风险DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血

2、栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 从 DVT- PTE到 VTE, VTE观 约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong r

3、elationship between DVT & PTE从病理生理到临床全方位认识VTE观诊断与治疗的VTE观 DVT和PTE是同一疾病，诊断手段密切关联超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋CT肺动脉造影+CT静脉造影（CTPA+CTV）磁共振成像肺动脉造影+MR静脉造影（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）和下肢静脉造影DVT和PTE是同一疾病，治疗方法相似抗凝、溶栓、介入、手术有影响力的指南 2008年美国胸科医师学院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Che

4、st Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in pa

5、tients admitted to hospital J R Soc Med, June1,2010; 103(6): 210 - 212. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764 症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PTE 435,000 症状性DVT为684,000VTE流行病学欧洲资料VTE流行病学北美资料 美国VTE年总发生例数2000,000 症状性VTE每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE,

6、 n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性PE 101,032 (34%) 可疑PTE为 174,115 (59%)Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本 304,288 127,333,002香港 16,381 6,855,1

7、25Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利时 24,729 10,348,276 法国 144,396 60,424,213 德国 196,970 82,424,609 VTE其实如此多见 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous

8、thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTE其实如此多见协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查 9708年60家医院肺栓塞住院病死率9708年60家医院年肺栓塞住院病例数我国多家大型医院PTE的诊断病例关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40%488 例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202 例RICU和EICU住院患者的调查48小时内, DVT的发生率为11.90%7天内, DVT的发生率为27.02%：近端：3

9、9.29%；远端： 60.71%国人中特定病种DVT流行病学调查涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检查正常临床诊治VTE的困难之处诊断手段VTE危险因素的探寻确诊方法的限制治疗药物使用“出血”的顾虑溶栓指征的掌握临床诊治VTE的困难之处诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer 检测,BNP, TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA

10、寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）PTE临床表现分型关于VTE诊断的“灰区”何为VTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑

11、 - 缺乏确诊依据处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证急性VTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持 无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术VTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物VTE的抗凝治疗普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h肝素的监测指标APTT有

12、效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反应出血，HITVTE的抗凝治疗低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUEnoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次

13、/日VTE的抗凝治疗华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依INR调节 肝素/低分子肝素重叠至少4-5d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证及并发症依照基因型决定华法令的应用VTE的长期抗凝治疗根据危险因素暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少3个月（1A）无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（1A）在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（1C）无明确危险因素的VTE表现的患者如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）V

14、TE的长期抗凝治疗特殊临床情况复发性VTE患者，推荐长期抗凝治疗（1A）合并恶性肿瘤的VTE患者 先给予36月LMWH治疗（1A） 续以VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（1A）偶然发现的无症状VTE和症状性VTE患者一样的初始和长期抗凝治疗方案新型抗凝药物的优点应用方便（比如口服制剂）不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好开发与研究Fondaparinux、 Rivaroxiban Dabigatran、 Idraparinu, Edoxanban新型抗凝药物VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌

15、注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率 VTE的溶栓治疗溶栓治疗的具体实施确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能 确诊方法 PA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象 至少具有一项阳性结果指南中推荐的溶栓治疗对所有PE患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估大

16、部分患者，不推荐溶栓治疗主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；CT提示：右室扩大（右室直径左室直径的90%）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513Giannitsis E, Circulation 2005; 112:15201521cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305Becattini C, Circulation 2007

17、; 116:427433危险分层影响预后次大面积PTE溶栓与抗凝研究有必要进行随机对照研究次大面积PTE溶栓？抗凝？无定论指南中：无溶栓禁忌则可考虑溶栓治疗目前已成为研究的热点国内多中心研究：我们的工作国外多中心研究：PEITHO研究研究结论将对于指导临床实践有重要影响9项随机对照研究尿激酶：2 h or 12 h UPET phase 2 result. JAMA 1974; 229:16061613Goldhaber SZ. JACC 1992; 20:2430 Meyer G. JACC 1992; 19:239245链激酶：2 h, 12 h or 24 h UPET phase 2

18、result.JAMA 1974; 229:16061613Meneveau N. JACC 1998; 31:10571063Meneveau N. Eur Heart J 1997; 18:11411148rt-PA：15 min or 2 h.Goldhaber SZ, Chest 1994; 106:718724Goldhaber SZ, Lancet 1988; 2:293298Sors H. Chest 1994; 106:712717溶栓治疗不同溶栓方案比较rt-PA vs UK不同溶栓药物间，疗效和安全性无显著差异Rt-PA方案血栓溶解更为迅速UK或SK2-h 溶栓方案较12h

19、或24h方案，血栓溶解更为迅速2-h 溶栓方案较12h或24h方案，出血发生率更低rt-PArt-PA50mg/15min与100mg/2h方案比较，结论尚不明确不同溶栓方案的比较指南中推荐的溶栓治疗方案ESC指南推荐链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2hSafety BleedingEfficacyTreatment“The best interest of the patient is the only interest to

20、 be considered” Dr. William J. Mayo影响治疗策略的选择的因素指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg /2 h低剂量rt-PA (50mg)能否取得同样疗效？降低出血并发症?基于临床，提出50mg溶栓方案假说关于溶栓剂量争议问题进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小 明确50mg溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)CHEST re

21、viewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。”“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性,并会就此改变临床治 疗实践。”该研究对于

22、肺栓塞治疗具有重要的实际意义2010,137:254-262据国际肺栓塞统计估算：中国年发病数 310万年节约费用逾 4亿 元 310万4.5% 1/2 6352元年减少出血逾 1万 例 310万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2010;90(2):103-106)50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益卫生经济学效益评价健康报：经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正 我国临床研究证实rt-PA溶栓剂量减半疗效不变风险更小 关于尿激酶溶栓治疗方案美国已较少应用ESC推荐UK300万IU静点2h未找到循证医学证据国内研究1997-1999年多

23、中心临床研究结果UK2万IU/kg静点2h溶栓有效率87%溶栓研究：尿激酶2h溶栓方案与12h同效但方便Respiratory Research 2009, 10:128手术和介入治疗肺动脉血栓切除术适应证及标准。手术死亡率高介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例CTEPH与肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术Team Work危险分层分析（评估危险因素）预防手段选择（针对发病机制）预防决策评

24、价（平衡获益/风险）疗效评价标准（安全性和临床终点） VTE的预防策略Highest RiskMedium-High RiskLow-Medium Riskstasishypercoaguabilityintimal damagebed rest, travel, surgery,low cardiac outputsurgery, pregnancyATIII, activated Protein C, Protein S, antiphospholipid syndrometrauma,surgery,prior DVTVTE危险因素评价VTE预防手段预防策略的实施是降低VTE发病率的关键

25、一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林机械预防加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）一般建议机械性预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重外科普通外科神经外科妇产科泌尿外科血管外科创伤腹腔镜骨科急性内科住院患者充血性心力衰竭严重呼吸系统疾病严重神经性疾病或炎症性肠病肿瘤ICU长途旅行者来源于循证医学研究的结论 关于VTE预防分级预防措施低危患者内科：无活动障碍, 住院时间短外科：手术时间 10 天

26、 (2-4 周) 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 国人VTE流行病学及分子流行病学研究国人肺栓塞临床特点并完善诊断指标体系治疗学研究：抗凝与溶栓临床研究溶栓研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案具有重要的实际意义和显著的社会与经济效益VTE发病的分子机制与干预研究十年磨一剑VTE领域发展迅速技术推广制订了我国VTE的临床技术规范与标准编写专著，着力构建我国VTE学术体系将肺栓塞首次以专章写入国家规划教材现实意义推进我国对VTE的规范化诊疗我国VTE的诊治与研究水平显著提高提高我国在国际肺血管病学界的地位十年磨一剑VTE领域发生了质的飞跃流行病学研究以注册登记研究为

27、基础，获得国人相关的流行病学资料新型药物与治疗方案相关的研究危险分层与中危人群的治疗策略溶栓与抗凝治疗的长期预后与随访新型抗凝药物的远期疗效及安全性的真实评价。临床与基础紧密结合的转化医学研究从影像学、功能学、基础医学等方面进行综合研究全面认识VTE发病机制以及发生发展变化等前景与展望机遇与挑战介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科血栓栓塞性疾病“漫山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科 VTE构建医院内多学科VTE防治体系9、静夜四无邻，荒居旧业贫。2022/9/102

28、022/9/10Saturday, September 10, 202210、雨中黄叶树，灯下白头人。2022/9/102022/9/102022/9/109/10/2022 2:57:44 AM11、以我独沈久，愧君相见频。2022/9/102022/9/102022/9/10Sep-2210-Sep-2212、故人江海别，几度隔山川。2022/9/102022/9/102022/9/10Saturday, September 10, 202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。2022/9/102022/9/102022/9/102022/9/109/10/202214、他乡生白发，旧国见青山。

29、10 九月 20222022/9/102022/9/102022/9/1015、比不了得就不比，得不到的就不要。九月 222022/9/102022/9/102022/9/109/10/202216、行动出成果，工作出财富。2022/9/102022/9/1010 September 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。2022/9/102022/9/102022/9/102022/9/109、没有失败，只有暂时停止成功！。2022/9/102022/9/10Saturday, September 10, 202210、很多事情努力了未必有结果，但是

30、不努力却什么改变也没有。2022/9/102022/9/102022/9/109/10/2022 2:57:44 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。2022/9/102022/9/102022/9/10Sep-2210-Sep-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。2022/9/102022/9/102022/9/10Saturday, September 10, 202213、不知香积寺，数里入云峰。2022/9/102022/9/102022/9/102022/9/109/10/202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。10 九月

31、 20222022/9/102022/9/102022/9/1015、楚塞三湘接，荆门九派通。九月 222022/9/102022/9/102022/9/109/10/202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022/9/102022/9/1010 September 202217、空山新雨后，天气晚来秋。2022/9/102022/9/102022/9/102022/9/109、杨柳散和风，青山澹吾虑。2022/9/102022/9/10Saturday, September 10, 202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2022/9/102022/9/102022/9/109/10/202