科室三甲质量管理质控资料

1、创三甲科室质量与安全管理 质量管理科科室三甲质量管理质控资料第1页主要内容科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理教育培训质量与安全数据监控 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超出30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术科室三甲质量管理质控资料第2页科室三甲质量管理质控资料第3页质量管理体系建设要求科室三甲质量管理质控资料第4页医院质量管理体系科室三甲质量管理质控资料第5页项目一、科室质量与安全管理小组科室三甲质量管理质控资料第6页科室质量与安全管理小组相关条款 科室三甲质量管理质控资料第7页科室质量与安全管理小组主要职责第十五条二级以上医院各业务科室应

2、该成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要责任人担任。指定专员负责日常详细工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）落实执行医疗质量管理相关法律、法规、规章和本科室医疗质量管理制度；（二）开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量连续改进计划和详细落实办法；（四）定时对科室医疗质量进行分析和评定，对医疗质量微弱步骤提出整改办法并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训和宣传教育；（六）按照相关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。科室三甲质量管理质控资料第8页医院评审标准（）要求凡事科室三甲质量管理质控资料第9页科室质量管理文件科室质

3、量管理手册诊疗规范指南、教授共识医院管理文件10科室三甲质量管理质控资料第10页项目二：科室质量与安全管理教育培训科室三甲质量管理质控资料第11页科室教育培训对应评审条款 科室三甲质量管理质控资料第12页一、应准备资料：科室年度培训工作计划；培训统计: 培训时间、地点、主持人、主题、参加人员署名、主要内容）；培训课件；留存考试、考评资料与结果二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入职人员；科室三甲质量管理质控资料第13页三、主要培训内容：参加院级举行质量与安全教育培训，并主动开展科室质量与安全培训，有统计。开展医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范全员培训教育，全体员工熟悉

4、本部门、本岗位相关规章制度、岗位职责和履职要求。病历书写基本规范；院感、抗生素等管理培训；专业知识、专业指南培训；急诊抢救、三基三严相关法律法规培训；其它各职能部门要求参加和举行培训。科室三甲质量管理质控资料第14页项目三、质量与安全数据监控科室三甲质量管理质控资料第15页医疗质量管理与控制指标科室三甲质量管理质控资料第16页手术科室 质量与安全指标科室三甲质量管理质控资料第17页科室三甲质量管理质控资料第18页科室质量与安全指标主要包含病历质量平均住院日，住院超出30天管理诊疗与治疗质量指标患者安全类指标5、住院重点疾病、重点手术管理指标：6、单病种质量控制、 7、“临床路径”管理：9、合理

5、用药监测指标10、院感质量监测指标 8、手术质量与安全指标定时分析！科室三甲质量管理质控资料第19页质量与安全管理统计本主要内容：小组人员组成，工作职责；工作计划；每个月有专题研究活动统计；质量安全指标搜集与分析（图表），能够表达PDCA： 指标完成情况; 存在问题及原因分析; 整改办法及效果评价有图、有表、有真象科室三甲质量管理质控资料第20页科室三甲质量管理质控资料第21页项目四、运行病历质量管理科室三甲质量管理质控资料第22页评审条款42742有病历质量控制与评价组织。【】1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。2有病历质量监控评价

6、标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科定时对病历质量进行检验与评价，作为医师考评内容。4主管部门定时对病历质量进行督导检验，作为科室考评内容。5院科两级及时通报病历检验情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺点及时改进。【】符合“”，并1医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师。2医院最少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改方法，改进病历质量。【】符合“”，并院科两级落实整改方法，连续改进病历质量，年度住院病案总检验数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。科室三甲质量管理质控资料第23页运行病历质量管理一、应准备资料：1、季度病历质量分析（可统计于质量与安全管理统计

7、本中）；2、每个月科运行病历质控工作统计。时间患者姓名住院号得分扣分原因责任人质控员: 科运行病历质控工作统计科室三甲质量管理质控资料第24页运行病历质控相关要求：1、各科室应有病历质控员，定时对本科室住院病历质量实施适时监控与评价。2、运行病历抽查数量要求：科室病历质控员抽查本科室住院运行病历，病床数少于30科室，每个月抽查病历总数不得少于5-8份；病床数大于30科室，每个月抽查不少于10份，每个治疗小组本月病例总数不得少于10%。3、质控标准依据我院运行病历评价标准执行科室三甲质量管理质控资料第25页运行病历质控存在问题：科室质控流于形式入院统计、首次病程统计及日常病程统计未及时完成手术、

8、输血、危急值统计、病例讨论、特殊检验阳性结果及主要阴性结果、会诊意见、上级医师定时查房未及时统计或缺项；各级人员署名及知情同意不完整或不及时。科室三甲质量管理质控资料第26页运行病历质控存在问题：入院统计、首次病程统计及日常病程统计内容不规范。各种检验及用药是否合理。病案首页填写不正确、不完整。要求：每个月检验并统计每季度进行分析总结（能够将内容合并到质量与安全活动统计本），并将检验结果反馈于治疗小组。科室三甲质量管理质控资料第27页项目五、单病种与临床路径管理科室三甲质量管理质控资料第28页科室三甲质量管理质控资料第29页科室三甲质量管理质控资料第30页科室三甲质量管理质控资料第31页科室三

9、甲质量管理质控资料第32页科室三甲质量管理质控资料第33页临床路径管理一、临床路径质量管理相关要求：1、各实施临床路径临床科室，应成立临床路径实施小组与指定个案管理员。并推行对应职责，定时（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。2、新增表格（从1月1日开始执行）临床路径知情同意书，每个病人都要签署。临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表。卫生技术人员对实施“临床路径和单病种质控”评价表评价表由护士长负责发放与回收，每个季度汇总上交质量管理科。科室三甲质量管理质控资料第34页二、临床路径管理资料目录（临床科室）1、医院临床路径管理工作实施方案2、临床路径管理制度；3、科室病种文本路径；临床

10、路径管理汇编4、科室临床路径管理工作实施方案5、临床路径管理统计指标（每个月上报质管科）6、临床路径管理资料：登记本（患者姓名、住院号、日期、诊疗、是否变异）。临床路径实施小组会议与活动统计（含培训统计、每季度质量分析和改进办法）7、临床路径满意度调查表8、临床路径知情同意书（存病历）科室三甲质量管理质控资料第35页四、临床路径管理统计本主要内容包含：（一）临床路径实施小组人员组成，工作职责，有工作计划；（二）每季有专题研究活动统计；包含以下内容： 1. 此次检验内容及结果：优、缺点 2. 存在问题及分析原因 3. 下一步整改办法 4. 整改效果评价：上次检验（包含科内自查、职能部门督导）问题

11、整改情况。需要监控分析医疗质量与安全指标：平均住院日、治愈好转率、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症入组率50%，入组完成率70%医务人员和患者进行满意度；科室三甲质量管理质控资料第36页科室三甲质量管理质控资料第37页科室三甲质量管理质控资料第38页各实施单病种临床科室，应成立单病种管理小组和网络直报专员。并推行对应职责，定时（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。单病种质量控制科室三甲质量管理质控资料第39页单病种质量控制资料目录 1、单病种质量管理相关资料 (包含: 制度、方案、各种通知第一批、第二、第三批单病种通知、培训通知。2、本科室单病种目录、各病种质量控制指标。3、单

12、病种病例登记本（信息台帐）。4、单病种“医院自我评价简表”，每个月填写。5、单病种质量统计指标，每个月/每季度/年度填写。6、单病种质控小组活动统计本。7、单病种患者感受评价用表8、“卫生技术人员”对实施“单病种质控”评价表科室三甲质量管理质控资料第40页质量控制指标分析图 需改进项目：.原因分析：改进办法： .举例科室三甲质量管理质控资料第41页第一批单病种名称与科室我院单病种名称与科室科室三甲质量管理质控资料第42页第二批单病种名称与科室科室三甲质量管理质控资料第43页第三批单病种围手术期预防深静脉血栓栓塞脊柱融合术骨科髋、膝关节置换术骨科科室三甲质量管理质控资料第44页当前存在问题部分关

13、键指标未按要求完成网络上报不及时部分科室没有定时总结，逐步改进质量缺乏有效激励办法信息系统有待完善科室三甲质量管理质控资料第45页项目六、平均住院日和住院超出30天管理科室三甲质量管理质控资料第46页条款要求科室三甲质量管理质控资料第47页住院时间超出30天病人管理1、住院时间超出30天患者管理制度2、每例超出30天病人由主管医生填写住院时间超出30天患者信息上报表。 3、每例超出30天病人由主管医生填写住院时间超出30天患者记录表。4、每季度及年度对住院时间超出30天病人进行总结分析，一式两份，一份留存科室，一份上交质量管理科。科室三甲质量管理质控资料第48页科室三甲质量管理质控资料第49页

14、住院时间超出30天病人总结分析（季度及年度）1.科第一季度住院时间超出30天病人总结分析2.科第二季度.5. 科 年度住院时间超出30天病人总结分析季度总结分析内容：1.总结本季度“住院时间超出30天患者”概况。2.分析超长时间住院主要原因（有图表）3.每季度抽查住院超出30天病历，检验：作为主任大查房重点、病程统计格式和内容是否符合要求。4. 整改办法; 改进效果。科室三甲质量管理质控资料第50页平均住院日管理要求：各科室将平均住院日作为监控管理重点，将缩短平均住院日作为科室管理工作主要内容。定时对影响平均住院日主要原因进行分析，结果上报质量管理科。依据出院患者平均住院日质量控制管理实施方案

15、，逐步缩短本科室平均住院日。科室三甲质量管理质控资料第51页项目七、重点疾病与重点手术管理科室三甲质量管理质控资料第52页科室三甲质量管理质控资料第53页A、十八种住院重点疾病监测指标：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数、平均住院日与平均住院费用。等；每个月登记、统计每季度分析科室三甲质量管理质控资料第54页A、十八种重点疾病及ICD10 编码： 1急性心肌梗死 主要诊疗10：21-22 编码为急性心肌梗死非产妇出院患者，排除编码为心脏手术患者。 2充血性心力衰竭 第二诊疗10：50 编码为心源性心力衰竭非产妇出院患者，不包含非心源性心力衰竭和各种疾病终末情况，并除外心功效

16、级。15高血压病（成人） 主要诊疗10编码为10-15高血压病（成人）全部非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作患者及诊疗为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作患者。 科室三甲质量管理质控资料第55页十八种重点疾病及ICD10 编码3脑出血和脑梗死 主要诊疗10：60-63 编码为脑出血、脑梗死非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作患者。 4创伤性颅脑损伤 主要诊疗10：06 编码为创伤性颅脑损伤非产妇出院患者。 6累及身体多个部位损伤 主要诊疗编码为10：00-07累及身体多个部位损伤非产妇出院患者。科室三甲质量管理质控资料第56页十八种重点疾病及ICD10 编码：7细

17、菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊疗10: 100，110，12-18（不包含17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）非产妇出院患者。 8慢性阻塞性肺疾病 主要诊疗编码10: 44为慢性阻塞性肺疾病全部非产妇、非创伤出院患者。科室三甲质量管理质控资料第57页十八种重点疾病及ICD10 编码9糖尿病伴短期与长久并发症 （1）主要诊疗10: 10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。 （2）主要诊疗10: 10-14编码为糖尿病长久并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其它未特指并发症）全部非产妇/非新生儿出院患者。 （3）主要诊疗10: 10-14任何手术/操作9-3编码为下肢

18、截肢且任意诊疗编码为糖尿病非产妇出院患者。 （4）主要诊疗10: 10-14编码为未控制血糖糖尿病，无短期或长久合并症非产妇出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第58页十八种重点疾病及ICD10 编码10结节性甲状腺肿 主要诊疗10: 04编码为结节性甲状腺肿全部非产妇/非新生儿出院患者。 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊疗10: 350，351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿全部非产妇/非新生儿出院患者。科室三甲质量管理质控资料第59页十八种重点疾病及ICD10 编码：12前列腺增生 主要诊疗10: 40编码为前列腺增生全部非产妇/非新生儿出院患者。 13肾衰竭 主要诊疗10:

19、 17-19编码为肾衰竭全部非产妇/非新生儿出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第60页十八种重点疾病及ICD10 编码14败血症（成人） 主要诊疗10: 40-41编码为败血症（成人）全部非产妇/非新生儿出院患者。科室三甲质量管理质控资料第61页十八种重点疾病及ICD10 编码5消化道出血（无并发症） 主要诊疗10：25-28 伴有0-2，4-6 亚目编码，290，922 为消化道出血（无并发症）非产妇出院患者。 16急性胰腺炎 主要诊疗10: 85编码为急性胰腺炎全部非产妇/非新生儿出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第62页十八种重点疾病及ICD10 编码17恶性肿瘤术后化疗 主要诊疗1

20、0: 51101编码出院患者。 18恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊疗10: 51201、51103编码出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第63页B、住院重点手术监测指标：1、总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。2、手术后并发症例数。3、手术后感染例数每季度分析本科室手术质量与安全指标改变趋势，衡量本科室手术治疗能力与质量水平。科室三甲质量管理质控资料第64页十八类手术及-9-3编码1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术全部出院患者。 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，805

21、0、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术全部出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第65页十八类手术及-9-3编码4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊疗编码为所选择编码且手术/操作编码为4399出院患者。 13肺切除术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325出院患者。 6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第

22、66页十八类手术及-9-3编码3胰腺切除手术 手术/操作编码为-9-3：526或527出院患者。 5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊疗为腹腔镜胆囊切除术患者。 科室三甲质量管理质控资料第67页十八类手术及-9-3编码7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607出院患者。 8颅、脑手术 手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4颅、脑手术出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第68页十八类手术及-9-3编码9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术全部女性出院患

23、者。 10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产出院患者。 11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第69页十八类手术及-9-3编码12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854出院患者。 14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439出院患者。 15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486出院患者。 科室三甲质量管理质控资料第70页16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列腺

24、手术出院患者。 17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术出院患者。十八类手术及-9-3编码科室三甲质量管理质控资料第71页18恶性肿瘤手术 是指主要诊疗10 00-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。 181 甲状腺癌联合根治术 9-3: 062-065182 喉癌联合根治术 9-3: 304十八类手术及-9-3编码科室三甲质量管理质控资料第72页183 肺叶切除术 9-3: 324 002全肺切除术 9-3: 325 胸腔镜肺癌切除术184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 9-3: 425食管部分切除、食管胃弓下吻合术 9-3: 425十八类手术及-9-3编码科室三甲质量管理质控资料第73页185 胃远端切除术 9-3: