复印病历资料申请表_第1页
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文档简介

复印病历资料申请表病人姓名：住院号：科别：诊断复印理由或有效证明申请人身份证号申请人与患者关系申请日期年月日复印资料：共项，页。□1、门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）□2、体温单□3、医嘱单□4、化验单（检验报告）：□5、医学影像检查资料□6、特殊检查（治疗）同意书□7、手术同意书□8、手术及麻醉记录单□9、病理报告□10、护理记录□11、出院记录其它：主管医师科主任签名审批人签名审批时间年月日时申请人核对后签名核对时间年月日时复印人签名复印时间年月日时

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