安泽县中医院十七项核心制度1

1、PAGE PAGE 54第一项 首诊负负责制度度一、医院院实行首首诊医师师负责制制，对患患者诊治治全面负负责，严严禁推诿诿，互相相扯皮，贻误病病情。二、首诊诊医师对对患者应应进行全全面检查查，及时时确诊，合理治治疗，并并按要求求书写门门(急)诊病历历，做到到不推不不拖。三、对疑疑难重症症应详细细检查，并及时时请上级级医师会会诊。遇遇有多处处复合性性创伤时时，应由由首诊医医师和有有关科室室共同给给予急救救处理。需住院院者应和和有关科科室、部部门联系系协商，尽快收收治。四、对科科室之间间“临界病病人”应由首首诊医师师负责诊诊治。五、对于于涉及两两科以上上疾病的的患者，应以影影响患者者生命安安全的主

2、主要疾病病为主，首诊医医师负责责护送患患者转科科。六、危重重患者首首诊医师师负责转转送急诊诊科进行行抢救，情况危危急者，首诊医医师负责责组织就就地抢救救。七、凡应应收治的的特殊抢抢救病人人，如收收人科室室确有困困难，首首诊医师师应报告告医务科科和总值值班，该该部门人人员有权权临时吩吩咐有关关科室先先行治疗疗，该科科不得拒拒绝。八、首诊诊医师有有事离岗岗时，应应将所负负责的患患者交予予其它医医师负责责。第二项 三级医医师查房房制度一、科主主任、主主任医师师、副主主任医师师或主治治医师查查房，应应有住院院医师、护士长长和有关关人员参参加。科科主任、主任医医师、副副主任医医师查房房每周112次，主治

3、医医师查房房每日一一次，查查房一般般在上午午进行。住院医医师对所所管病员员每日至至少查房房二次(上下午午各一次次)。二、对危危重病员员，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、科主任任、主任任医师、副主任任医师临临时检查查病员。三、查房房前医护护人员要要做好准准备工作作，如病病历、XX光片、各项有有关检查查报告及及所需要要的检查查器械等等，查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负责。经治的的住院医医师汇报报病情要要简明扼扼要，提提出需要要解决的的问题，主(副副)任医医师、主主治医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出肯肯定性指指示。

4、四、护士士长组织织护理每每周进行行一次护护理查房房，主要要检查护护理质量量，研究究解决疑疑难问题题，结合合实际教教学。五、查房房的内容容： 1、科科主任、主任医医师查房房，要解解决疑难难病例；审查对对新入院院，重危危病员诊诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作。 2、主主治医师师查房，要求对对所管病病人分组组进行系系统查房房。尤其其是对新新入院、危重、诊断未未明、治治疗效果果不好的的病员进进行重点点检查与与讨论；听取医医师和护护士的反反映；倾倾听病员员病情变变化并征征求对饮饮食、

5、生生活的意意见；检检查医嘱嘱执行治治疗效果果；决定定出、转转院问题题。 3、住住院医师师查房，要求重重点巡视视重危、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的病员，同时巡巡视一般般病员；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；检查查当天医医嘱执行行情况，给予必必要的临临时医嘱嘱并开写写次晨特特殊检查查的医嘱嘱，检查查病员饮饮食情况况，主动动征求病病员对医医疗、护护理、生生活等方方面的意意见。六、院长长及医务务科负责责人，应应有计划划有目的的地定期期参加各各科查房房。检查查了解对对病员治治疗情况况和各方方面存在在的问题题，及时时研究解解决。第三项 重症患患者管理理制度

6、为使重症症患者得得到有效效、安全全的救治治，提高高我院医医疗服务务水平，结合本本院实际际，根据据卫生部部颁发重症医医学科建建设管理理指南（试行），特特制定重重症患者者管理制制度。ICU收收治范围围1、急性性、可逆逆、危及及生命的的器官功功能不全全，经过过ICUU的严密密监护和和加强治治疗，短短期内可可能得到到康复的的患者。2、存在在各种高高危因素素，具有有潜在生生命危险险，经过过ICUU严密的的监护和和有效治治疗，可可能减少少死亡风风险的患患者。3、在慢慢性器官官功能不不全的基基础上，出现急急性加重重且危及及生命，经过IICU到到严密监监护和治治疗，可可能恢复复到原来来状态的的患者。4、具体体

7、的收治治标准详详见重重症医学学科患者者收治标标准。ICU不不适合收收治的病病人1、合并并急性传传染病或或有精神神异常的的病人；2、无急急性症状状的慢性性病病人人；3、外科科原发病病未处理理且对继继续治疗疗有不利利影响者者；4、疾病病终末期期治疗无无望或因因某种原原因放弃弃抢救者者；5、急性性传染病病；6、持续续性植物物状态。ICU具具体收治治标准一、心搏搏骤停心搏骤停停经抢救救心肺复复苏后恢恢复自主主心律，应收入入ICUU继续进进行监护护与治疗疗（要求求心率、律、血血压基本本稳定，适合搬搬运转移移。不包包括病程程晚期的的心脏停停博如肿肿瘤晚期期、疾病病终末期期的心脏脏停博者者）。二、休克克各类

8、休克克（低血血容量性性休克、心源性性休克、感染性性休克、过敏性性休克等等），经经积极液液体复苏苏及初步步病因治治疗后，生命体体征仍不不平稳。或伴下下列情况况者： 1、意意识障碍碍； 2、血血压依赖赖大剂量量血管活活性药物物维持； 3、少少尿6小小时以上上，无尿尿2小时时以上； 4、严严重的代代谢性酸酸中毒、电解质质紊乱。三、急性性呼吸功功能不全全 1、临临床有明明显呼吸吸困难或或紫绀的的急性发发作，危危及生命命，需要要呼吸机机治疗抢抢救； 2、血血气分析析有下列列任何一一项异常常且经内内科对症症处理后后无缓解解或加重重者，如伴伴有昏迷迷、休克克、心衰衰等：PaO22 8kPPa（660mmmH

9、g）；PaCOO2 6.66kPaa（500mmHHg）； 3、慢慢性呼吸吸功能不不全失代代偿，出出现严重重缺氧、肺性脑脑病，需需开放气气道和机机械通气气者。四、急性性心功能能不全具有以下下情况之之一者： 1、急急性左心心功能衰衰竭； 2、急急性肺水水肿； 3、心心源性休休克（泵泵衰竭）； 4、急急性心包包填塞（心脏压压塞）。五、急性性心肌梗梗死（包包括不稳稳定性心心绞痛）伴有心心衰、血血流动力力学不稳稳定、恶恶性心律律失常。六、严重重心律失失常临床上有有症状伴伴（或）有严重重血流动动力学改改变的快快速性心心律失常常或慢速速性心律律失常。对频发发室性或或房性早早搏是否否收入IICU，应请示示主

10、治医医师以上上医师决决定。七、急性性肾功能能不全有明确急急性肾功功能不全全之病因因，并有有下列临临床表现现者：1、244小时尿尿量4400毫毫升，每每小时尿尿量6.0mmmol/L及心心电图出出现T波波高尖等等高血钾钾表现；3、血肌肌酐、尿尿素氮急急剧增高高。4、考虑虑我院目目前不具具备血液液透析的的条件，上述病病人建议议转院治治疗。八、大出出血1、出血血性疾病病引起的的严重急急性出血血并发症症：如消消化道、呼吸道道、泌尿尿道、颅颅内出血血等；2、上消消化道出出血：突突发大量量呕血，或出现现低血压压（收缩缩压6.0mmmol/L，有心电电图变化化，如窦窦房或房房室阻滞滞，T波波高尖，QRSS波

11、增宽宽，室颤颤，心搏搏骤停； 2、低低钾血症症：血钾钾 1155mmmol/L，伴伴烦躁，谵妄或或昏迷； 4、低低钠血症症：血钠钠 1125mmmol/L，伴伴意识障障碍，如如淡漠、嗜睡，昏迷； 5、其其他：低低镁血症症、高镁血血症、低钙血血症、高钙血血症，均均系肝、肾、内内分泌、肿瘤、胰腺疾疾病等部部分征象象，出入入ICUU指证应应根据原原发病决决定。 （二）严严重酸碱碱失衡：双重性性或三重重性酸碱碱失衡同同时并存存，或需需用机械械通气者者。十四、急急性中毒毒（COO、药物物或其他他）出现下列列各系统统症状体体征之一一：1、神经经系统：昏迷、谵妄、惊厥、瘫痪；2、呼吸吸系统：急性呼呼吸衰竭竭

12、 如如：呼吸吸肌麻痹、窒窒息、急急性肺水水肿，需需用机械械通气者者；3、循环环系统：各种严严重心律律失常、心搏骤骤停、休克、心肌梗梗死；4、泌尿尿系统：急性肾肾功能衰衰竭、少尿甚甚至无尿尿；5、血液液系统：严重溶溶血性贫贫血、急性粒粒细胞缺缺乏、严重贫贫血、严严重出凝凝血功能能障碍。十五、各各种临床床危象状状态：高高血压危危象、甲甲状腺危危象、肾肾上腺危危象、糖糖尿病酮酮症酸中中毒、严严重高或或低血糖糖昏迷、垂体危危象、高高热危象象（恶性性高热）等。十六、中中枢及周周围神经经病至呼呼吸或循循环不稳稳定，需需要器官官功能支支持者。十七、各各种原因因引起的的多器官官功能不不全综合合征。十八、其其他

13、（一）电电击伤或或雷击伤伤具有下列列情况之之一者：1、电击击伤后出出现心跳跳、呼吸吸骤停，心肺复复苏成功功者；2、电击击伤后出出现严重重心律失失常；3、需在在ICUU内观察察防治各各种并发发症。（二）溺溺水1、凡出出现意识识障碍、心脏骤骤停、心心肺复苏苏成功者者；2、需开开放气道道机械通通气；3、循环环障碍、严重心心律失常常；4、因脑脑缺氧、脑水肿肿而出现现持续昏昏迷。（三）中中暑重度中暑暑伴意识识障碍、抽搐、休克、少尿、DICC和心衰衰任意一一者。十九、重重大突发发公共卫卫生事件件患者符符合入住住ICUU条件者者。重症医学学科患者者转入、转出管管理一、ICCU转入入程序：1、ICCU转入入的

14、患者者包括从从急诊收收入、其其它临床床专科转转入和手手术麻醉醉科转入入。2、除手手术后麻麻醉复苏苏的患者者外，急急诊和其其它临床床专科的患患者转入入（收入入）ICCU前，所在科科室经确确认符合合收治IICU标标准的，必须收收入ICCU。3、对于于不愿转转入ICCU的患患者，必必须有患患者本人人或受委委托人签签字。4、确定定转入（收入）ICUU救治的的患者，急诊患患者由急急诊科医医师向患患者或其其家属实实施入住住前告知知并开具具住院单单，临床床专科转转入ICCU的患患者须经经所在科科主任、护士长长会诊并并实施转转入前告告知后，方可转转入ICCU。5、患者者转送ICCU前，原就诊诊科室经经管医师师

15、必须确确认患者者的循环环相对稳稳定，并并有必要要的呼吸吸支持和和监护设设施。转送前前应先电电话通知知ICUU，做好好接收患患者的准准备。转转送途中中由原就就诊科室室医师或或（和）护士护护送。6、ICCU护士在接接到患者者转入的的通知后后，应在在ICUU入口缓缓冲区等等候，接收患患者后，应对患患者病情情进行快速速评估并并采取必必要的抢抢救和护护理措施施，然后后护送到到床位后后继续抢抢救。7、患者者转入后后，ICCU护士士要认真真做好与与相关科科室医护护人员的的交接工工作。8、院方方将不定定期对科科室进行行查房，检查，发现符符合入住住ICUU病房而而没有入入住ICCU的科科室，实实行科室室奖金下下

16、浮制度度，每发发现一例例，奖金金下浮110%。二、ICCU重症症病人的的管理：1、ICCU患者者的病历历书写按按医院“病历书书写管理理制度”执行。急诊入入住ICCU的患患者由会诊科科医师具具体负责责管理并并开具医医嘱、书书写病历历。急诊手手术后转转入ICCU 的的患者由由急诊手手术医师师负责开开具手术术前医嘱嘱、书写写入院录录和首次次病程录录，手术术后由手手术医师师按规定定时限书书写手术术记录、手术后后病程录录。手术术后488小时内内，由主主刀医师师和ICCU主任任共同对对患者进进行查房房、分析析病情、协商患患者的进进一步处处理，由由所在科科医师记记录，并并由相关关主刀医医师审核核签名。2、经

17、管管的专科科医师每每天到IICU查查房，与与ICUU主任共同同商讨处处理意见见，相互互配合，处理好好患者的的专科问问题。其他临床床专科转转入ICCU的患患者，按按医院有有关转科科管理制制度执行行。3、入住住ICUU的患者者需要会诊时，由管床床医生提提出并由由ICUU主任组组织完成成；涉及及多学科科的疑难难危重病病人需全全院讨论论时，需需报医务务科，由由医务科科组织。4、病情情通报通通常由所所在科医医师告知知病人家家属，手手术病人人由手术术医师告告知病人人家属。需专科科医师协协调时不不得让家家属去找找医师，由科室室协调，如有困困难，可可报请医医务科协协调。经经治专科科医师不不得以任任何理由由拒绝

18、去去ICUU处理病病情。5、患者者病情稳稳定后，应及时时转回原原科室治治疗。三、ICCU转出出标准：1、原发发病有效效控制；2、生命命体征平平稳：HHR1100次次/分，R220次/分，TT388，BP正常范范围；3、脱离离连续性性血液净净化、机机械通气气，血管管活性药药物停用448小时时以上；4、肺部部情况稳稳定，氧氧饱和度度在955%以上上；5、晚期期肿瘤或或无希望望治愈的的病人，经与家家属和专专科医生沟沟通确认认后，可可转入普普通病房房。四、ICCU转出出程序：1、患者者病情趋趋于稳定定、符合合转出条条件的患患者应及及时转出出ICUU，转到到相关专专科继续续治疗。2、转出出前需要要相关科

19、科室主任任与ICCU主任任会诊，并确定定转科时时间。3、患者者转出IICU前前，由转转往科室室的医师师向患者者及其家家属实施施转科前前告知。4、护士士须与相相关专科科护理部部门取得得联系，通知相相关科室室安排床床位，并并告知接接受患者者时特殊殊的注意意事项和和要求。5、ICCU必须须在接到到相关专专科通知知后方能能转送病病人，转转送时由由护士或或（和）医师护护送。6、病人人送达相相关科室室后，IICU医医护人员员要认真真做好相相关专科科人员的的交接工工作。五、病人人转科、出院操操作细则则：1、符合合转出IICU标标准的，应联系系好接收收科室，经所在在科主任任和ICCU主任任同意，方可转转出IC

20、CU；转转送病人人一般由由护士护护送，必必要时医医护人员员一起护护送。2、不符符合出院院条件但但家属坚坚决要求求出院，再三劝劝说无效效者，按按自动出出院处理理，医师师应在病病历中将将有关情情况详细细记录，由家属属签字。3、病人人转科、出院时时，由经经管床位位的经管管医师负负责做好好各项转转科或出出院记录录，并检检查一次次完整病病历，保保证病历历书写的的完整性性和病历历质量。床位医医师不在在时，当当日上班班的其他他医师负负责处理理。第四项 医院医医患沟通通制度为进一步步提高医医疗服务务质量，防范医医疗纠纷纷的发生生，确保保医疗安安全，化化解医患患矛盾，维护良良好的医医疗秩序序及广大大患者和和医护

21、人人员的切切身利益益，根据据中华华人民共共和国执执业医师师法及及中华华人民共共和国侵侵权责任任法，特制定定医患沟沟通制度度。一、指导导思想及及原则坚持以人人为本的的科学发发展观，从维护护广大人人民群众众的健康康权益出出发，牢牢固树立立“以病人人为中心心，以质质量为核核心”和“医患携携手，共共建和谐谐”的服务务理念，通过医医患间的的充分沟沟通，增增进患方方对医院院的信任任和对医医务人员员的理解解。与患者或或家属沟沟通时应应体现尊尊重对方方，耐心心倾听对对方的倾倾诉，同同情患者者的病情情，愿为为患者奉奉献爱心心的姿态态并本着着诚信的的原则，引导他他们正确确对待疾疾病，正正确理解解健康，主动配配合治

22、疗疗、护理理，有效效防范和和及时化化解医患患矛盾纠纠纷，建建立起互互相信任任、互相相尊重、互相理理解、互互相帮助助的和谐谐医患关关系。二、沟通通环节1、门诊诊沟通门诊导医医、挂号号、咨询询人员、医师要要强化沟沟通意识识，履行行告知义义务，要要充分了了解患者者的心理理状态，适应不不同年龄龄、不同同层次患患者的需需求，与与患者建建立一种种相互信信任的关关系。门诊医师师要严格格落实首首诊医师师负责制制，将初初步诊断断、拟行行诊疗措措施及其其必要性性和依从从性等情情况进行行告知，征求患患者意见见；急诊诊科对遇遇有意外外事故等等情况无无家属陪陪同的患患者，应应及早设设法通知知患者家家属，同同时报告告医务

23、部部。2、入院院沟通医疗小组组应在患患者入院院12小小时内进进行入院院宣教，告知患患方初步步诊断、可能的的病因或或诱因、诊疗原原则、进进一步检检查内容容、饮食食、休息息及注意意事项；重症急急诊入院院患者在在办理入入院手续续的同时时，应立立即展开开诊疗抢抢救，22小时内内完成医医患沟通通，及时时下达病病重、病病危通知知书。3、住院院期间沟沟通患者住院院期间，医务人人员要认认真履行行告知义义务，向向患方介介绍疾病病进展及及预后、拟行诊诊疗方案案、可替替代的诊诊疗方案案等需要要患方理理解和配配合的事事项。在在进行手手术、麻麻醉、输输血、特特殊检查查、特殊殊治疗以以及临床床试验、药品试试验、医医疗器械

24、械试验时时，应当当获得患患者或其其近亲属属书面知知情同意意；在患患者病情情变化时时、变更更诊疗方方案、高高值医用用耗材、贵重药药品使用用、发生生欠费、术前术术中改变变手术方方式以及及超医保保范围药药品、项项目使用用时，根根据患者者病情、患方文文化程度度及要求求的不同同，由不不同级别别的医护护人员采采取适当当方式随随时进行行沟通，保证诊诊疗工作作顺利进进行。4、出院院后沟通通患者出院院时，应应向患方方说明在在院诊疗疗情况、出院医医嘱及出出院后注注意事项项；各科科室可根根据实际际情况，由专门门人员对对已出院院的患者者采取电电话回访访、信件件回访、登门回回访的方方式进行行沟通，了解病病人出院院后的恢

25、恢复情况况，对病病危患者者出院后后用药、休息等等提供康康复指导导。各科科室一定定要高度度重视出出院后沟沟通工作作，力争争做到出出院回访访率70%。三、沟通通内容医务人员员在诊疗疗活动中中应当向向患者说说明病情情和医疗疗措施。需要实实施手术术、特殊殊检查、特殊治治疗的，医务人人员应当当及时向向患者说说明医疗疗风险、替代医医疗方案案等情况况，并取取得其书书面同意意；不宜宜向患者者说明的的，应当当向患者者的近亲亲属说明明，并取取得其书书面同意意。1、病情情及医疗疗措施（1）首首诊情况况；（22）初步步诊断及及鉴别诊诊断；（3）初初期预后后判断；（4）拟行诊诊疗方案案；（55）可替替代的治治疗方案案，

26、医疗疗小组应应向患者者或其近近亲属提提供2种种以上治治疗方案案，并充充分说明明其利弊弊以供选选择。 2、需要要签字的的特殊告告知手术的知知情同意意：手术术指证、手术适适应症与与禁忌症症、手术术风险及及麻醉风风险、手手术方式式及可能能的备用用方式、可能存存在的替替代治疗疗方案、手术流流程等，在患者者及其近近亲属完完全理解解后签署署手术同同意书；特殊检查查和治疗疗的知情情同意：包括含含有创操操作、医医疗费用用超过110000元、可可能对患患者身体体有严重重损害和和诊疗过过程中关关键性的的检查和和治疗等等；签署署知情同同意书应应确保患患者及其其家属理理解检查查和治疗疗的目的的、存在在的风险险及可能能

27、引起的的严重后后果、药药物不良良反应、医疗费费用情况况等，认认真听取取并解答答患者和和家属的的疑问与与意见，重点检检查及时时反馈，切实增增强患者者和家属属的依从从性。医疗风险险：病重重、病危危患者要要及时向向患者家家属下达达并签署署病重、病危告告知书，加强患患者及家家属对目目前医学学技术局局限性、风险性性的了解解，使患患者和家家属心中中有数，从而争争取他们们的理解解、支持持和配合合，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行。3、切实实提高患患者满意意度医护人员员应通过过正面交交流、发发放健康康教育材材料、组组织患者者及家属属观看录录像、听听取讲座座、座谈谈等多种种形式，主动向向患方提提供必要要的医疗

28、疗信息和和健康教教育知识识，如饮饮食和休休息的合合理安排排与调整整、精神神与情绪绪的调控控、医疗疗设备的的安全使使用、相相关疾病病的医疗疗进展与与医疗风风险、住住院期间间或院外外的康复复配合方方法等，提供必必要的医医学和心心理咨询询服务，解答患患者及家家属的疑疑问，引引导他们们正确认认识和对对待疾病病，树立立恢复健健康的信信心，主主动配合合医护人人员的治治疗护理理。通过过召开医医患座谈谈会等多多种形式式主动征征求患方方意见和和建议，及时改改进工作作，增加加患者满满意度。四、沟通通方式与与方法患者住院院期间，责任医医师和分分管护士士必须对对病人的的诊断、主要治治疗手段段、重要要检查目目的及结结果

29、、特特殊检查查和治疗疗的风险险、药物物不良反反应、手手术方式式、手术术并发症症及防范范措施、医疗费费用等情情况进行行经常性性的沟通通，并将将沟通情情况记载载在病程程记录、护理记记录上。要重点点做好以以下三种种形式的的沟通：1、床旁旁沟通首次沟通通是在责责任医师师接诊患患者查房房结束后后，及时时将病情情、初步步诊断、治疗方方案、进进一步诊诊查方案案等与患患者或家家属进行行沟通交交流，并并将沟通通情况记记录在首首次病程程记录上上。护士士在患者者入院后后，应向向患者介介绍医院院及科室室概况和和住院须须知，并并安慰患患者卧床床休息，并把沟沟通内容容记在护护理记录录上。早早交班时时将值班班中发现现的可能

30、能出现问问题的患患者和事事件作为为重要内内容进行行交班，使下一一班医护护人员做做到心中中有数、有的放放矢地做做好沟通通与交流流工作。2、分级级沟通要根据患患者病情情的轻重重、复杂杂程度以以及预后后的好差差，由不不同级别别的医护护人员沟沟通。同同时要根根据患者者或亲属属的文化化程度及及要求不不同，采采取不同同方式沟沟通。如如已经发发生医患患纠纷或或发生纠纠纷的苗苗头，要要重点沟沟通。如如责任医医师与患患者或家家属沟通通有困难难或有障障碍时，应另换换其他医医务人员员或上级级医师、科主任任与其进进行沟通通。对于普通通疾病患患者，应应由责任任医师在在查房时时，将患患者病情情、预后后、治疗疗方案等等详细

31、情情况，与与患者或或家属进进行沟通通；对于于疑难、危重患患者，由由患者所所在的医医疗小组组（主任任或副主主任医师师、主治治医师、住院医医师和责责任护士士）共同同与家属属进行正正式沟通通；对治治疗风险险较大、治疗效效果不佳佳及考虑虑预后不不良的患患者，应应由医疗疗组长提提出，科科主任主主持召开开全科会会诊，由由医疗组组长、科科主任共共同与患患者沟通通，并将将会诊意意见及下下一步治治疗方案案向患者者或家属属说明，征得患患者或家家属的同同意，在在沟通记记录中请请患者或或家属签签字确认认。在必必要时可可将患者者病情上上报医务务部，由由医务部部组织有有关人员员与患者者或家属属进行沟沟通和律律师见证证，签

32、定定医疗协协议书。3、集中中沟通对带有共共性的常常见病、多发病病、季节节性疾病病等，由由科主任任、护士士长、责责任医师师、护士士等共同同召集病病区患者者及家属属会议，集中进进行沟通通，介绍绍该病发发生、发发展、疗疗程、预预后、预预防及诊诊治过程程中可能能出现的的情况等等，回答答病人及及家属的的提问。每个病病房每月月至少组组织1次次集中沟沟通的会会议，并并记录在在科室会会议记录录本上。沟通地地点可设设在医生生办公室室或示教教室。4、出院院访视沟沟通对已出院院的患者者，医护护人员采采取电话话访视或或登门拜拜访的方方式进行行沟通，并在出出院患者者登记本本中做好好记录。了解病病人出院院后的恢恢复情况况

33、并对出出院后用用药及康康复计划划等进行行指导。五、评估估考核1、医患患沟通作作为病程程记录中中常规项项目，患患者满意意度纳入入医院医医疗质量量考核内内容，对对医患沟沟通效果果定期进进行评价价，患者者满意度度低于990%的的，科室室绩效奖奖金系数数下浮00.1分分。2、高度度重视患患者举报报和投诉诉，处理理率要达达到1000%，杜绝不不合理的的医患沟沟通形式式。因科科室未处处理而投投诉到医医务部的的，发现现一次科科室绩效效奖金系系数下浮浮0.005分。3、对因因沟通不不及时、制度落落实不到到位造成成严重后后果，医医院为此此承担损损失的，将依照照医疗疗安全管管理办法法落实实经济损损失，并并根据情情

34、节轻重重对责任任科室和和责任人人分别给给予警告告、通报报批评、记过等等严肃处处理。第五项 疑难危危重病例例讨论制制度一、临床床病例(临床病病理)讨讨论1、医院院应选择择适当的的在院、出院的的病例举举行定期期或不定定期的临临床病例例(临床床病理)讨论会会。凡死死亡的病病例必须须做病例例讨论。2、临床床病例(临床病病理)讨讨论会，可以一一科举行行，也可可以几个个科联合合举行。或与病病理科联联合举行行。3、每次次临床病病例(临临床病理理)讨论论会时，必须事事先做好好准备，负责主主治的科科室应将将有关材材料加以以整理，尽可能能作出书书面摘要要，事先先发给参参加讨论论人员，预作发发言准备备。4、开会会时

35、由主主治科的的主任或或主治医医师主持持，负责责介绍及及解答有有关病情情、诊断断、治疗疗等方面面的问题题并提出出分析意意见(病病历由住住院医师师报告)。会议议结束时时由主持持人作总总结。5、临床床病例(临床病病理)讲讲座会应应有记录录，可以以全部或或摘要归归入病历历内。二、出院院病例讨讨论1、各科科室定期期举行出出院病例例讨论会会，作为为出院病病历归档档的最后后审查(每月112次)。2、出院院病例讨讨论会可可按科举举行(由由主任主主持)或或分病室室(组)举行(由主治治医师主主持)，经管的的住院医医师和实实习医师师参加。3、出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病历依依次进行行审查。记录内内容有无

36、无错误或或遗漏；是否按按规律顺顺序排列列；确定出出院诊断断和治疗疗结果；是否存存在问题题，取得得那些经经验教训训。4、一般般死亡病病列可与与其他出出院病例例一同讨讨论，但但意外死死亡的病病例不论论有无医医疗事故故，均应应单独讨讨论。三、疑难难病例讨讨论会凡遇疑难难病例，由科主主任或主主治医师师主持，有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，认认真进行行讨论，尽早明明确诊断断，提出出治疗方方案。第六项 会诊制制度一、凡遇遇到疑难难病例，应及时时申请会会诊。二、科间间会诊由经治医医师提出出，上级级医师同同意，并并签字后后，填写写会诊单单。应邀邀医师在在两天内内完成，并写会会诊记录录。如需需专科会会诊的病

37、病人，可可到专科科检查，由提出出会诊科科室填写写会诊单单，被请请科室接接到会诊诊单后，应填写写会诊人人、时间间、并将将附联交交给申请请会诊科科室。三、急诊诊会诊被邀的人人员，必必须随请请随到。四、科内内会诊由经治医医师或主主治医师师提出，科主任任召集有有关医务务人员参参加。五、院内内会诊由科主任任提出经经医务处处同意，并确定定会诊时时间，通通知有关关人员参参加，一一律由申申请科主主任主持持，医务务科要有有人参加加。六、院外外会诊本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务处处同意，并与有有关单位位联系，确定会会诊时间间。应邀邀医院指指派科主主任或主主治医师师前往会会诊，会会诊

38、申请请科主任任主持必必要时携携带病历历，陪同同病员到到院外会会诊。也也可将病病历资料料、寄发发给有关关单位，进行书书面会诊诊。七、科内内、院内内、院外外集体会会诊经治医师师要详细细介绍病病史，做做好会诊诊前的准准备和会会诊记录录，会诊诊中，要要详细检检查，发发扬民主主，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。第七项 术前病病例讨论论制度对重大、疑难及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论，由科科主任或或主治医医师主持持，手术术医师、麻醉医医师、护护士长、护士及及有关人人员参加加。订出出手术方方案，术术后观察察事项、护理要要求等。讨论情情况记入入病历。一般手手术，也

39、也要进行行相应讨讨论。第八项 死亡病病例讨论论制度凡死亡病病例，一一般应在在死亡之之后的一一周内召召开，特特殊病例例应及时时讨论。尸检病病例，待待病理报报告后进进行，但但不迟于于二周。由科主主任主持持，医护护和有关关人员参参加，必必要时请请医务科科派人参参加，讨讨论情况况记人病病例。第九项 危重患患者抢救救工作制制度一、各科科抢救工工作应由由科主任任和护士士长负责责组织和和指挥，对重大大抢救需需根据病病情提出出抢救方方案，并并立即呈呈报院领领导，凡凡涉及法法律规定定，要报报告有关关部门。二、抢救救室专为为抢救病病员设置置，其他他情况一一般不得得占用。三、一切切抢救药药品、物物品、器器械、敷敷料

40、力求求齐全完完备，定定人保管管，定位位储存，不准任任意挪用用或外借借。四、药品品、器械械用后均均需及时时清理、消毒，消耗部部分应及及时补充充，放回回原处，以备再再用。五、每日日核对一一次物品品，班班班交接，做到帐帐物相符符。六、无菌菌物品须须注明消消毒日期期，超过过一周重重新灭菌菌。七、每周周须彻底底清扫、消毒一一次，室室内禁止止吸烟。八、抢救救时对抢抢救人员员要按岗岗定位，遵照各各种疾病病的抢救救程序进进行工作作。抢救救过程中中要严密密观察病病情，记记录要及及时详细细，用药药要准确确。九、对危危急病人人就地抢抢救，待待病情稳稳定后方方可移动动。十、严格格交接班班制度和和查对制制度，对对病情变

41、变化，抢抢救经过过及各种种用药等等要详细细交代，所有使使用后的的药品安安瓿，须须经二人人核对后后方可弃弃去，执执行口头头医嘱时时，应加加以复核核。十一、要要及时与与病人家家属及单单位联系系。十二、每每次抢救救病员完完毕后，要做现现场评论论和初步步总结。第十项 查对制制度一、临床床科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号(门门诊号)。2、执行行医嘱时时要进行行“三查七七对：摆药后后查。服服药、注注射处置置前查；服药、注射处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签

42、签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、用药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限剧药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝；给多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。5、输血血前，需需经两人人查对：查采血血日期、血液有有无凝血血块或溶溶血及瓶瓶有无裂裂痕。查输血血单位与与血瓶签签上供血血者姓名名、血型型、血瓶瓶号、血血质量是是否相符符及配血血交叉报报告有无无凝集。查病人人床号、姓名、住院号号及血型型。二、手术术室1、术前前准备及及接病人人时，应应查对病病人科别别、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称及及部位(左右）

43、。2、查手手术名称称及配血血报告、术前用用药、药药物过敏敏试验结结果等。3、查无无菌包的的灭菌指指示剂，以及手手术器械械是否齐齐全。4、凡做做体腔深深部组织织手术，要在缝缝合前核核对纱垫垫、纱布布、缝针针、器械械的数目目是否与与术前相相符。5、手术术取下的的标本，应由洗洗手护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检查查单送验验。三、药房房1、配方方时查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。2、发药药时，查查对药品品、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄、并并交代用用法及注

44、注意事项项。四、血库库1、血型型鉴定和和交叉配配备试验验，两人人工作时时要“双查双双检，一人工工作时要要重做一一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。五、检验验科1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名检检验目的的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后查对对目的、结果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。六、病理理科1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。

45、2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。七、放射射线科1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。八、针灸灸科及理理疗1、各种种治疗时时，耷对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3、高频频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异常。4、针刺刺治疗时时，检查查针的数数号和

46、质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。九、供应应室1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对品名、消毒日日期；查查数量、质量清清洁处理理情况。 十、功能能检查科科(特殊殊检查室室)有心电图、脑电图图、B超超、超声声心动、脑血流流图、肺肺血流图图、生理理仪、多多普勒彩彩超、颈颈颅脑血血流分析析仪一TTCD、心向量量等。1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时，查对科科别、病病房。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室的查查对制度度。第

47、十一项项 病历历书写基基本规范范一、基本本要求1、病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门(急)诊诊病历和和住院病病历。 2、病病历书写写是指医医务人员员通过问问诊、查查体、辅辅助检查查、诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗活动获获得有关关资料，并进行行归纳、分析、整理形形成医疗疗活动记记录的行行为。 3、病病历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整。 4、住住院病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水，门(急)诊诊病历和和需复写写的资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。 5、病病历书写写应当使使用中文文

48、和医学学术语。通用的的外文缩缩写和无无正式中中文译名名的症状状、体征征、疾病病名称等等可以使使用外文文。 6、病病历书写写应当文文字工整整，字迹迹清晰，表述准准确，语语句通顺顺，标点点正确。书写过过程中出出现错字字时，应应当用双双线划在在错字上上，不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。 7、病病历应当当按照规规定的内内容书写写，并由由相应医医务人员员签名。实习医医务人员员、试用用期医务务人员书书写的病病历，应应当经过过在本医医疗机构构合法执执业的医医务人员员审阅、修改并并签名。 进修医医务人员员应当由由接收进进修的医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况认定后后

49、书写病病历。 8、上上级医务务人员有有审查修修改下级级医务人人员书写写的病历历的责任任。修改改时，应应当注明明修改日日期，修修改人员员签名，并保持持原记录录清楚、可辨。 9、因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6个个小时内内据实补补记，并并加以注注明。 10、对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动(如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、实验验性临床床医疗等等)，应应当由患患者本人人签署同同意书。患者不不具备完完全民事事行为能能力时，应当由由其法定定代理人人签字；患者因因病无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没

50、有近亲亲属的，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，可由医医疗机构构负责人人或者被被授权的的负责人人签字。因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。二、门(急)诊诊病历书书写要求求及内容容 1、门门(急)诊病历历内容包包括门诊诊病历首首页(门门诊手册册封面)、病历历记录、化验单单(检验验报告)、医学学影像检检查资料料等。

51、 2、门门(急)诊病历历首页内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、出生生年月、民族、婚姻状状况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史等项目目。 门诊手手册封面面内容应应当包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、工工作单位位或住址址、药物物过敏史史等项目目。 3、门门(急)诊病历历记录分分为初诊诊病历记记录和复复诊病历历记录。初诊病病历记录录书写内内容应当当包括就就诊时间间、科别别、主诉诉、现病病史、既既往史，阳性体体征、必必要的阴阴性体征征和辅助助检查结结果，诊诊断及治治疗意见见和医师师签名等等。 复诊病病历记录录书写内内容应当当包括就就诊时间间、科别别、主诉诉、病史史、必要要的体格格检查和

52、和辅助检检查结果果、诊断断、治疗疗处理意意见和医医师签名名等。急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。 4、门门(急)诊病历历记录应应当由接接诊医师师在患者者就诊时时及时完完成。 5、抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。对收收入急诊诊观察室室的患者者，应当当书写留留观期间间的观察察记录。三、住院院病历书书写要求求及内容容 1、住住院病历历内容包包括住院院病案首首页、住住院志、体温单单、医嘱嘱单、化化验单(检验报报告)、医学影影像检查查资料、特殊检检查(治治疗)同同意书、手术同同意书、麻醉记记录单、手术及及手术护护理记录录单、病病理资料料、护理理记录、出院记记录(或或死亡记记录)

53、、病程记记录(含含抢救记记录)、疑难病病例讨论论记录、会诊意意见、上上级医师师查房记记录、死死亡病例例讨论记记录等。 2、住住院志是是指患者者入院后后，由经经治医师师通过问问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。住院院志的书书写形式式分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院死死亡记录录。 入院记记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患者入院院后244小时内内完成；24小小时内入入出院记记录应当当于患者者出院后后24小小时内完完成；224小时时内入院院死亡记记录应当当于患者者死亡后后24小小

54、时内完完成。 3、入入院记录录的要求求及内容容。 (1)患者一一般情况况内容包包括姓名名、性别别、年龄龄、民族族、婚姻姻状况、出生地地、职业业、入院院日期、记录日日期、病病史陈述述者。 (2)主诉是是指促使使患者就就诊的主主要症状状(或体体征)及及持续时时间。 (3)现病史史是指患患者本次次疾病的的发生、演变、诊疗等等方面的的详细情情况，应应当按时时间顺序序书写。内容包包括发病病情况、主要症症状特点点及其发发展变化化情况、伴随症症状、发发病后诊诊疗经过过及结果果、睡眠眠、饮食食等一般般情况的的变化，以及与与鉴别诊诊断有关关的阳性性或阴性性资料等等。 与本次次疾病虽虽无紧密密关系、但仍需需治疗其

55、其他疾病病情况，可在现现病史后后另起一一段予以以记录。 (4)既往史史是指患患者过去去的健康康和疾病病情况。内容包包括既往往一般健健康状况况、疾病病史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、药药物过敏敏史等。 (5)个人史史，婚育育史，女女性患者者的月经经史，家家族史。 (6)体格检检查应当当按照系系统循序序进行书书写。内内容包括括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情情况，皮皮肤、粘粘膜，全全身浅表表淋巴结结，头部部及其器器官，颈颈部、胸胸部(胸胸廓、肺肺部、心心脏、血血管)，腹部(肝、脾脾等)，直肠肛肛门，外外生殖器器，脊柱柱、四肢肢，神经经系统等等。 (7)专科情情况应当当根据

56、专专科需要要记录专专科特殊殊情况。 (8)辅助检检查指入入院前所所作的与与本次疾疾病相关关的主要要检查及及其结果果。应当当写明检检查日期期，如系系在其他他医疗机机构所作作检查，应当写写明该机机构名称称。 (9)初步诊诊断是指指经治医医师根据据患者入入院时情情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。 (100)书写写入院记记录的医医师签名名。 4、再再次或多多次人院院记录是是指患者者因同一一种疾病病再次或或多次住住入同一一医疗机机构时书书写的纪纪录。要要求其内内容基本本同入院院纪录，其特点点有：主主诉是纪纪录患者者本次入入院的主主要症状状(或体体征)及及持续

57、时时间；现现病史中中要求首首先对本本次住院院前历次次有关住住院诊疗疗经过小小结，然然后再书书写本次次入院的的现病史史。 5、患患者人院院不足224小时时出院的的，可以以书写224小时时内入出出院纪录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、职业业、入院院时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、出院情情况、出出院时间间、出院院医嘱、医师签签名等。 6、患患者入院院不足224小时时死亡的的，可以以书写224小时时内入院院死亡纪纪录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过(抢救经经过)、死亡原原因、死死亡诊断断

58、、医师师名等。 7、病病程记录录是指继继住院志志之后，对患者者病情和和诊疗过过程所进进行的连连续性记记录。内内容包括括患者的的病情变变化情况况、重要要的辅助助检查结结果及临临床意义义、上级级医师查查房意见见、会诊诊意见、医师分分析讨论论意见、所采取取的诊疗疗措施及及效果、医嘱更更改及理理由、向向患者及及其近亲亲属告知知的重要要事项等等。 8、病病程记录录的要求求及内容容： (1)首次病病程记录录是指患患者入院院后由经经治医师师或值班班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者人院88小时内内完成。首次病病程记录录的内容容包括病病例特点点、诊断断依据及及鉴别诊诊断、诊诊疗计划划等。 (2)

59、日常病病程记录录是指对对患者住住院期间间诊疗过过程的经经常性、连续性性记录。由医师师书写，也可以以由实习习医务人人员或试试用期医医务人员员书写。书写日日常病程程记录时时，首先先标明记记录日期期，另起起一行记记录具体体内容。对病危危患者应应当根据据病情变变化随时时书写病病程记录录，每天天至少11次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对病情情稳定的的患者，至少33天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录。 (3)上级医医师查房房记录是是指上级级医师查查房时对对患者病病情、诊诊断、鉴鉴别诊断断、当前前治

60、疗措措施疗效效的分析析及下一一步诊疗疗意见等等的记录录。主治医师师首次查查房记录录应当于于患者入入院488小时内内完成。内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、补充充的病史史和体征征、诊断断依据与与鉴别诊诊断的分分析及诊诊疗计划划等。主主治医师师日常查查房记录录间隔时时间视病病情和诊诊疗情况况确定，内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、对病病情的分分析和诊诊疗意见见等。科科主任或或具有副副主任医医师以上上专业技技术职务务任职资资格医师师查房的的记录，内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、对病病情的分分析和诊诊疗意见见等。 (4)疑难病病例讨论论记录是是指由科科主任或