室速的诊断与鉴别诊断

1、室速的诊断与鉴别诊断郑州大学第一附属医院 黄振文第一页，共四十页。一. 室速诊断要点心电图基本特征 连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间0.12s)频率150200次/min, 心室律可略不齐突然发作、突然中止第二页，共四十页。节律(R-R间期) 室速R-R略不齐, 但相差常40ms而室上速R-R绝对规整,相差30ms), V6呈qR或QR: 室速 aVR出现起始R波: 室速第五页，共四十页。QRS波宽度 呈RBBB型者QRS波140ms, 呈LBBB型者QRS波160ms, 高度提示室速。 起源点接近室间隔可低于上述标准第六页，共四十页。心电轴 电轴90180(“无人区”)

2、: 室速RBBB型时电轴在 9060， LBBB型时电轴在+120180: 室速电轴正常, 室上速可能性大第七页，共四十页。房室分离 房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见第八页，共四十页。胸前导联QRS波同向性 Vl V6 QRS均负向: 室速 均正向: 不排除室上速伴旁路前传 应结合平时ECG判断第九页，共四十页。VT ?-Vl V6的QRS主波均为负向，提示室速第十页，共四十页。室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激第十一页，共四十页。Brugada四步诊断法 所有胸导均无RS波形: 室速；否则胸导RS型, RS100ms, 确诊VT,

3、否则有房室分离: 室速；否则Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传第十二页，共四十页。任意一胸导联R波起始到S波最低点100ms，提示室速；第十三页，共四十页。Andras四步诊断法 有房室分离: 室速；否则，aVR有初始R波: 室速；否则QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则同一双向或多向QRS波起始40ms电 压/终末40ms电压1: 室速；否则 室上速。第十四页，共四十页。第十五页，共四十页。二. 室速的鉴别诊断 束支传导阻滞室 室内差异传导 室上 预激旁道前传 速 高血钾 速 药物影响第十六页，共四十页。QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/mi

4、n预激旁道前传第十七页，共四十页。预激综合征合并房颤室颤房颤经旁路前传转为心室扑动-颤动QRS宽窄不等,R-R绝对不齐,频率210/min转为心室扑动-颤动第十八页，共四十页。预激(A型)合并房颤第十九页，共四十页。三. 特殊类型室速特发性室速尖端扭转型室速Brugada综合征双向性室速第二十页，共四十页。 特发性室速第二十一页，共四十页。特发性室速诊断是基础理解更重要起源于右室流出道的特发性室速(1)特发性室速第二十二页，共四十页。心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速(2)第二十三页，共四十页。心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂起源于左室流出道的特发性室速(3)第二十四

5、页，共四十页。维拉帕米 心律平起源于左室间隔面的特发性室速(4)第二十五页，共四十页。 尖端扭转型室速第二十六页，共四十页。尖端扭转型室速(Torsade de Points)获得性QT间期延长: 继发低血钾第二十七页，共四十页。尖端扭转型室速(Torsade de Points)先天性: 特发性长QT综合征第二十八页，共四十页。根据QT间期鉴别:形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期 延长的VT, 归类于PMVT基础心律有QT或QTu间期延长或 LQTS者，则为TdpTdp是一种特殊的PMVT多形性室速(PMVT)/扭转型室速?第二十九页，共四十页。病例1 男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗,

6、 CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90- 100次/分, BP 100/60mmHg。血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮 无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。第三十页，共四十页。病例1发作前后没有QT延长没有短长短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断: 多形性室速第三十一页，共四十页。病例1处理:增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d静脉加口服受体阻滞剂补钾补

7、镁, 保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制第三十二页，共四十页。病例2女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:第三十三页，共四十页。心源性 心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症, 低镁血症, 低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病药源性 心脏用药：奎尼丁 普鲁卡因

8、胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多 菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏用药： 红霉素 克林霉素 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌 啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多 拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美 索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒 马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂 粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等 获得性长QT综合征第三十四页，共四十页。病例2本例患者符合Tdp特点考虑获得性LQT停用引起QT延长药物克林霉素经过补钾补镁, 静滴异丙肾缓解第三十五页，共四十页。 Brugada综合征第三十六页，共四十页。 Brugada 综合征埋藏式自动复律除颤器(IC